Разрывы матки. Этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика. Классификация разрыв матки


Разрыв матки. Этиология, классификация, клиника, лечение.

Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

  1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).
  2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).
  3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).

Классификация по Персианинову.

  1. По этиологии:

а) типичные (соответствуют механической теории)

б) атипичные (соответствуют гистопатической теории)

в) комбинированные

  1. По патогенезу:

а) самопроизвольные

б) насильственные

 

  1. По клиническому течению:

а) риск разрыва

б) угрожающий разрыв

в) начавшийся разрыв

г) совершившийся разрыв

  1. – полный

— неполный (целая висцеральная брюшина)

— разрыв по рубцу

— зияние рубца

  1. По локализации:

а) в теле

б) в дне

в) в нижнем сегменте

  1. По времени возникновения в беременности:

а) в родах

б) после родов

Клиника разрыва матки.

1 степень – группа риска.

2 степень – угрожающий разрыв матки.

  1. Схватки частые, болезненные, но не судороги.
  2. Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок
  3. Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке
  4. Задержка мочеиспускания
  5. Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы.

 

3 степень – начавшийся разрыв.

  1. Судорожные схватки, болезненные
  2. При пальпации резкая болезненность живота
  3. Кровянистые выделения
  4. В моче – кровь
  5. Над лоном может появиться выпячивание
  6. Симптомы страдания плода
  7. Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока.

 

4 степень – совершившийся разрыв матки.

  1. Резкая слабость, проливной пот
  2. Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки
  3. Прекращение родовой деятельности
  4. Падение АД, пульс сначала компенсаторно увеличивается, может быть тошнота, рвота, одышка, симптомы раздражения брюшины, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее.

Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота. Сейчас этого почти не встречается за счет применения спазмолитиков, анальгетиков (нет четкой картины – нет болезненности круглых связок, нет контракционного кольца). Можно пропустить.

Диагностика разрыва матки .

  1. Анамнез:

а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.

б) акушерский – сколько родов

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО

  1. Течение настоящей беременности – боли внизу живота, кровянистые выделения, травма живота, гипотония, снижение работоспособности
  2. Течение родов: упорная родовая деятельность, не своевременное излитие вод + инфекция
  3. Дополнительные методы:
  • УЗИ – несостоятельность рубца
  • Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ)
  • Вне беременности можно использовать: рентгеногистероскопия, цервикогистеросальпингография (ниша (- ткань), дефект наполнения (+ ткань)).

Лечение разрыва матки .

Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): »неотложные состояния в акушерстве»:

  1. Объем помощи беременным зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия), т. о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции.
  2. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки).
  3. Инфузионно-трансфизионная терапия.
  4. Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика разрыва матки.

В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ)  — госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

 

alexmed.info

Угрожающий разрыв матки, причины, клиника, диагностика, акушерская тактика

Разрыв матки.

Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

  1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).
  2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).
  3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).

Классификация по Персианинову.

  1. По этиологии:

а) типичные (соответствуют механической теории)

б) атипичные (соответствуют гистопатической теории)

в) комбинированные

  1. По патогенезу:

а) самопроизвольные

б) насильственные

  1. По клиническому течению:

а) риск разрыва

б) угрожающий разрыв

в) начавшийся разрыв

г) совершившийся разрыв

  1. – полный

— неполный (целая висцеральная брюшина)

— разрыв по рубцу

— зияние рубца

  1. По локализации:

а) в теле

б) в дне

в) в нижнем сегменте

  1. По времени возникновения в беременности:

а) в родах

б) после родов

Клиника.

1 степень – группа риска.

2 степень – угрожающий разрыв матки.

  1. Схватки частые, болезненные, но не судороги.
  2. Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок
  3. Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке
  4. Задержка мочеиспускания
  5. Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы.

3 степень – начавшийся разрыв.

  1. Судорожные схватки, болезненные
  2. При пальпации резкая болезненность живота
  3. Кровянистые выделения
  4. В моче – кровь
  5. Над лоном может появиться выпячивание
  6. Симптомы страдания плода
  7. Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока.

4 степень – совершившийся разрыв матки.

  1. Резкая слабость, проливной пот
  2. Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки
  3. Прекращение родовой деятельности
  4. Падение АД, пульс сначала компенсаторно увеличивается, может быть тошнота, рвота, одышка, симптомы раздражения брюшины, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее.

Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота. Сейчас этого почти не встречается за счет применения спазмолитиков, анальгетиков (нет четкой картины – нет болезненности круглых связок, нет контракционного кольца). Можно пропустить.

Диагностика.

  1. Анамнез:

а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.

б) акушерский – сколько родов

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО

  1. Течение настоящей беременности – боли внизу живота, кровянистые выделения, травма живота, гипотония, снижение работоспособности
  2. Течение родов: упорная родовая деятельность, не своевременное излитие вод + инфекция
  3. Дополнительные методы:
  • УЗИ – несостоятельность рубца
  • Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ)
  • Вне беременности можно использовать: рентгеногистероскопия, цервикогистеросальпингография (ниша (- ткань), дефект наполнения (+ ткань)).

Лечение.

Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): »неотложные состояния в акушерстве»:

  1. Объем помощи беременным зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия), т. о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции.
  2. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки).
  3. Инфузионно-трансфизионная терапия.
  4. Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика.

В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ)  — госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

alexmed.info

Разрывы матки. Этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика

Разрыв матки.

Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

4. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).

5. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).

6. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).

Классификация по Персианинову.

7. По этиологии: а) типичные (соответствуют механической теории)

б) атипичные (соответствуют гистопатической теории)

в) комбинированные

8. По патогенезу: а) самопроизвольные

б) насильственные

9. По клиническому течению: а) риск разрыва

б) угрожающий разрыв

в) начавшийся разрыв

г) совершившийся разрыв

10. – полный

- неполный (целая висцеральная брюшина)

- разрыв по рубцу

- зияние рубца

11. По локализации: а) в теле

б) в дне

в) в нижнем сегменте

12. По времени возникновения в беременности: а) в родах

б) после родов

Клиника.

1 степень – группа риска.

2 степень – угрожающий разрыв матки.

7. Схватки частые, болезненные, но не судороги.

8. Контракционное кольцо на уровне пупка, косо

9. Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок

10. Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке

11. Задержка мочеиспускания

12. Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы.

3 степень – начавшийся разрыв.

8. Судорожные схватки, болезненные

9. При пальпации резкая болезненность живота

10. Кровянистые выделения

11. В моче – кровь

12. Над лоном может появиться выпячивание

13. Симптомы страдания плода

14. Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока.

4 степень – совершившийся разрыв матки.

5. Резкая слабость, проливной пот

6. Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки

7. Прекращение родовой деятельности

8. Падение АД, пульс сначала компенсаторно увеличивается, может быть тошнота, рвота, одышка, симптомы раздражения брюшины, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее.

Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота. Сейчас этого почти не встречается за счет применения спазмолитиков, анальгетиков (нет четкой картины – нет болезненности круглых связок, нет контракционного кольца). Можно пропустить.

Диагностика.

5. Анамнез: а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.

б) акушерский – сколько родов

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО

6. Течение настоящей беременности – боли внизу живота, кровянистые выделения, травма живота, гипотония, снижение работоспособности

7. Течение родов: упорная родовая деятельность, не своевременное излитие вод + инфекция

8. Дополнительные методы:

· УЗИ – несостоятельность рубца

· Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ)

· Вне беременности можно использовать: рентгеногистероскопия, цервикогистеросальпингография (ниша (- ткань), дефект наполнения (+ ткань)).

Лечение.

Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): ''неотложные состояния в акушерстве'':

5. Объем помощи беременным зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия), т. о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции.

6. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки).

7. Инфузионно-трансфизионная терапия.

8. Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика.

В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) - госпитализация в любом сроке и до родов.

Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

План ведения родов при пороках сердца.

Говоря о тактике ведения беременности, родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо сказать, что вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать не только до наступления беременности, но и лучше перед замужеством больной. Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной.

Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.

Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.

Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Не редко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

До настоящего времени, многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца. Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

недостаточность кровообращения II-Б - III стадии;

ревмокардит II и III степени активности;

резко выраженный митральный стеноз;

септический эндокардит;

коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;

тяжелая стойкая мерцательная аритмия;

обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;

сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности (следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток).

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде.

 

 

Билет 34

megaobuchalka.ru

Разрывы промежности, влагалища и шейки матки. Этиология, классификация, диагностика, методика ушивания

Разрыв промежности.

В среднем 10 – 12 %.

Способствуют:

1. Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения.

2. Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах.

3. Оперативные родоразрешения

4. Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика.

Классификация:

1. По причине: самопроизвольный

искусственный

 

2. По степени тяжести:

1 степень – разрыв кожи, ПЖК промежности + слизистой влагалища

2 степень – разрыв мышц тазового дна (m. levator ani – основное повреждение)

3 степень – разрыв сфинктера ануса

4 степень – разрыв стенки кишки.

Клиника.

Угрожающий разрыв промежности – цианоз, отек, выбухание, бледность, блеск кожи, мелкие трещины эпизиотомия. Если разрыв – боль, кровотечение (особенно сильное в области клитора, мочеиспускательного канала) зашиваем, не дожидаясь рождения последа.

Диагностика.Осмотр визуальный + см на зеркалах.

Лечение.

Если не зашить: гнойно-септические осложнения (ГСО), опущение и выпадение внутренних половых органов оперативное лечение. Методика ушивания будет зависеть от степени.

1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные.

2 степень: в/в наркоз (калипсол),ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы (погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность.

3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы (но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени. Но при 3, 4 степени заживает плохо.

Ведение послеродового периодазависит от степени.

1 степень: нельзя сидеть, некалообразующая диета, на 3 сутки – слабительные, обрабатывают КМпО4 2 – 3 раза. После каждого посещения туалета – подмывание слабо разведенным раствором КМпО4. Для профилактики нагноения – кварцевание швов.

2 степень: обработка швов во влагалище через мягкий катетер шприцем фурациллином (хлоргексидином, диоксидином). Швы внимают при 1, 2 степени на 5 – 6 сутки (только с кожи).

Разрывы 3, 4 степени: строгий постельный режим 9 – 10 дней, некалообразующая пища (первые 5 дней кефир, затем 1 стол). На 7 сутки – слабительные. Промывание антисептиком влагалищ утром и вечером (акушерка), днем – врач, обработка кожи промежности. Швы в прямой кишке не обрабатываются. Кварцевание швов, на промежность УВЧ. На коже швы снимают на 5 – 6 сутки.

Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция).

Профилактика.

· Начинают в ЖК – во время занятий (психопрофилактическая подготовка)

· Бережное акушерское пособие (при прорезывании головки, рождении плечиков)

· У первородящих и повторнородящих по показаниям – эпизиотомия

· Пудендальная анестезия (по показаниям для расслабления мышц тазового дна)

 

Разрыв ШМ

У первородящих 22 – 28 %, у повторнородящих 6 – 12 %.

Во время беременности – размягчение ШМ, в 1 периоде родов – раскрытие, чему способствует гормон релаксин, кроме того, он способствует размягчению и раздвижению суставов.

Классификация:

1. односторонние

двухсторонние (чаще на 3 и 9 часов, чем на 6 и 12)

множественные

2. По форме: линейный

размозженный

некроз части ШМ

отрыв ШМ от сводов или от матки (одно и то же)

при дистоции ШМ

Клиника.

Болей не бывает, кровотечение в конце 1 периода, во 2, 3 и 4 периодах родов. Может и не быть (клинику можно просмотреть).

Нужен осмотр на зеркалах (всех женщин), с помощью мягких зажимов тщательно осмотреть всю шейку. Зашивать если нет: послеродовая язва . параметрит, деформация ШМ, эрозированный

эктропион (выворот ШМ) далее либо ампутация ШМ или диатермокоагуляция, из ШМ вырезают конус.

Лечение.

Техника: кетгутовые швы, отдельные, расстояние между швами не белее 1 см. 1 шов – выше угла раны (т. к. в углу раны могут быть кровоточащие сосуды→ нитка может опуститься (если на угол раны – кровотечение). Слизистая цервикального канала не прошивается.

По степени тяжести:

1. до 2 см

2. более 2 см не доходя до свода

3. доходит до свода и переходит на него, на влагалище. Эту степень тяжести нужно дифференцировать с разрывом матки (пальцевое исследование разрыва: на свод или влагалище или вверх на нижний сегмент, тогда – лапаротомия).

Ведение послеродового периода:режим – без ограничений, нет ограничений и в диете. Обработать антисептиком через мягкий катетер (при 2 и 3 степени). Осмотр на зеркалах.

Профилактика.

Отвечает врач. Психопрофилактика, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, обоснованное родоусиление на фоне спазмолитиков).

 

Разрыв матки.

Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %.

Теории возникновения.

1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ).

2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.).

3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция).

megaobuchalka.ru

Классификация разрывов матки (Персианинов Л.С.)

Поиск Лекций

I. По времени происхождения:

- во время беременности;

- в родах (в I и II периодах родов)

II. По патогенетическому признаку:

1. самопроизвольные;

- при наличии механического препятствия (типичные)

- при гистопатических изменениях (атипичные)

- механо-гистопатические (смешанные)

2. Насильственные:

А. травматические:

- в результате родоразрешающих операций без перерастяжения

нижнего сегмента

- в результате внешней травмы без перерастяжения нижнего сег-

мента

Б. Смешанные – в результате даже незначительного внешнего воз-

действия при перерастяжении нижнего сегмента.

III.По клиническому течению:

- угрожающий;

- начавшийся;

- свершившийся.

IV.По характеру повреждения:

- полный;

- неполный

Полный разрыв матки,характеризуется следующими клиническими признаками:

1. Сильная режущая боль в животе, резкое ухудшение общего состояния, беспокойное поведение, затем угнетенное состояния, бледность кожных покровов, жажда, холодный пот, тошнота, рвота и икота.

2. Изменение формы живота. При выходе плода в брюшнуюполость живот приобретает неправильную бугристую форму, через брюшные покровы легко прощупываются мелкие части плода. При неполном еговыходе в брюшную полость можно обнаружить как бы двурогость матки, возникающую в результате смещения всторону матки и крупной части плода, выступающей из разрыва. При пальпации определяется резкая болезненность в нижних отделах живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, особенно на стороне разрыва матки. Контракционное кольцо исчезает. Нередко наблюдается быстрое появление и нарастание метеоризма.

3. Разрыв матки, независимо от величины повреждения, сопровождается как правило кровотечением, хотя величина кровопотери не всегда пропорциональна величине разрыва матки. Если вместе с мышцей матки разрываются артериальные и венозные сосуды большого диаметра, кровотечение может быть значительным, даже смертельным. Если же разрываются сосуды миометрия большого диаметра, они могут быть сдавлены сократившейся маткой и кровотечение оказывается небольшим. При полном разрыве матки имеет место кровотечение из влагалища, усилившееся при отодвигании предлежащей части. Последнее не рекомендуется делать ввиду опасности увеличения разрыва. Иногда наружное кровотечение отсутствует, но вместе с тем быстро прогрессируют явления внутреннего кровотечения: усиливается бледность кожных покровов, учащается пульс до 110-120 уд/мин, резко падает А/Д. При перкуссии живота в брюшной полости нередко определяется свободная жидкость(кровь).

4. С наступлением разрыва матки плод быстро погибает. Предлежащая часть, которая была прижата ко входу в м/таз, становится подвижной и находится высоко.

5. В моче часто определяется примесь крови вследствие венозногополнокровия слизистой мочевого пузыря или в результате повреждений его стенки.

Неполный разрыв маткиклинически проявляется следующими признаками:

1. Родовая деятельность может не прекращаться, а иногда имеютместо самопроизвольные роды. В подобных случаях у части больныхкак субъективные, так и объективные показатели после разрывамогут определенное время оставаться относительно удовлетворительными.

2.Кровотечение при неполных разрывах матки происходит не в брюшную полость, а наружу, в межсвязочное и забрюшинное пространства. Внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделения последа при хорошо сократившейся матке, является предостережением для врача о возможности ее разрыва. Нередко излившаяся кровь раздвигает листки маточной связки и отслаивает брюшину вплоть до почек. При этом образуется прогрессивно увеличивающаяся гематома, которая легко пальпируется через переднюю брюшную стенку. Соответственно величине кровопотери прогрессивно нарастают признаки нарушения гемодинамики.

3.Болевой синдром нарастает параллельно увеличению гематомы. Боль локализуется на стороне повреждения матки, а также иррадиирует в ногу, соответствующую местоположению подбрюшинной гематомы. Признаки раздражения брюшины (икота, тошнота,рвота, метеоризм, положительный симптом Щеткина-Блюмберга)менее выражены, чем при полных разрывах, однако со временем они нарастают из-за развивающегося перитонита.

4. Иногда после неполного разрыва матки наблюдается развитие подкожной эмфиземы, которую легко определить по характерному «хрусту снега».

5. Подозрение на разрыв может вызывать задержка последа.

6.Во всех сомнительных случаях с подозрением на разрыв маткинеобходимо произвести осторожное и тщательное исследование ееполости. Это вмешательство показано также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, у женщин с наличием рубца на матке любой этиологии, после наложения акушерских щипцов.

При разрыве матки во время беременности наиболее постоянным и характерным признаком в подобных является внутреннее кровотечение, возникшее во время беременности (чаще во 2-й ее половине) при наличии морфологической неполноценности матки (рубец после кесарева сечения, а также других операций на матке - консервативная миомэктомия, ушивание перфорационного отверстия в результате мед. аборта, внематочная беремен-ность с иссечением интерстициальной части маточной трубы и др.). Часто наблюдаются явления, раздражения брюшины, сопровождающиеся напряжением передней брюшной стенки, рвотой и вынужденным положением на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Некоторое диагностическое значение имеет френикус-симптом, хотя этот признак не является характерным и встречается при других заболе-ваниях брюшной полости. Быстро наступает гибель плода. Однако в неко-торых случаях, когда плод не выталкивается из полости матки, он остается живым.

В каждом случае клиническая картина определяется преобладанием одного или двух компонентов: болевого фактора или кровопотери. Так, при разрывах матки по ребру с повреждением крупных сосудов наблюдаются острые массивные кровопотери, быстро приводящие к терминальному состо-янию. У больных с выраженным болевым синдромом при разрывах матки в нижнем сегменте и при отрыве ее от сводов влагалища кровопотеря бывает несколько меньшей и нарастает она более медленно, чем при разрывах по ребру. Однако, несмотря на это, у них также быстро возникают тер-минальные состояния. В тех случаях, когда болевой и анемический факторы менее выражены (при разрывах матки по старому рубцу), чаще наблюдается шок более легкой степени.

Разрыв матки следует дифференцировать с ПОНРП, перфорацией ки­шечника и желудка, разрывом селезенки, аппендицитом, перекрутом ножки кисты. Прогноз этого осложнения определяется в основном тяжестью шока, своевременностью диагностики и избранной тактики.

poisk-ru.ru

Классификация разрывов матки (Л.С. Персианинов, 1964)

I. По времени происхождения.

1.Разрывы во время беременности (9%).

2.Разрывы во время родов (91%).

II. По патогенетическому признаку.

1. Самопроизвольные:

• механические;

• гистопатические;

• механогистопатические.

2. Насильственные:

• травматические;

• смешанные.

III. По клиническому течению.

1.Угрожающий разрыв.

2.Начавшийся разрыв.

3.Свершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

1.Трещина (надрыв).

2.Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3.Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1.Разрыв в дне матки.

2.Разрыв в теле матки.

3.Разрыв в нижнем сегменте.

4.Отрыв матки от сводов влагалища.

Полные разрывы матки наблюдаются в девять раз чаще, чем неполные, и происходят в местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки - при этом состоянии имеется перерастяжение нижнего сегмента матки или его дегенеративные изменения. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода, и меньше - при патологических изменениях стенки матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов.

• Бурная родовая деятельность, схватки сильные, резко болезненные.

• Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны.

• Контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов.

• Нижний сегмент матки перерастянут и истончен, при пальпации резко болезненный, не удается определить предлежащую часть.

• Выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки.

• Признак Вастена положительный.

• Затруднение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза.

• Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке.

• Беспокойное поведение роженицы.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начавшийся разрыв.

Для начавшегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов вызванных разрывом кровеносных сосудов и образованием гематом миометрии.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови (за счет перерастяжения мочевого пузыря и разрывов слизистой). Ухудшается состояние плода (острая гипоксия, учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Свершившийся разрыв матки

По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после родоразрешающих операций необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.

Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть оперативными и строго последовательными.

I этап. Необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, введение роженицы в состояние глубокого наркоза. Оптимальным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов. Наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в/в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала. Применение наркотических анальгетиков малоэффективно, они не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину.

Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабельна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки.

II этап.Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте.

Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно контрольное ручное обследование стенок полости матки. Переутомление мышцы матки при таких родах всегда приводит к развитию гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1-2 часов следует в/в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап/мин.

М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки « приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при ПОНРП – 13 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов.

Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв. После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. При нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки. Если края разрыва размозженные, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей, в этих случаях проводятся гистерэктомии (экстирпация матки без придатков).

Летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее.

Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму. В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода.

Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения. При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п/о рубца на матке. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных.

Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении, правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении. Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки. Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки.

Читайте также:

lektsia.info