Купить онлайн. Кавитационное орошение матки


Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией

Изобретение относится к медицинской технике. Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией включает два узла: операционный гистероскоп и узел генерации кавитированных жидких лекарственных сред. При этом гистероскоп включает в себя оптический тубус с фиксированной к нему камерой и инструментальный канал длиной 136 мм. Узел генерации кавитационных жидких лекарственных сред состоит из ультразвукового (УЗ) генератора, акустического узла с присоединенным к нему УЗ волноводом и системы подачи лекарственного раствора. Внутренний ирригационный канал в акустическом узле и волноводе посредством стального проводника длиной 140 мм, внутренним диаметром 1 мм соединяется с инструментальным каналом гистероскопа. Применение данного изобретения позволит проводить прицельное воздействие кавитированных сред на патологический очаг в эндометрии под визуальным контролем патологических процессов эндометрия. 4 ил., 2 пр.

 

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и касается устройств, предназначенных для лечения воспалительных заболеваний матки, а именно хронического эндометрита, и реабилитации эндометрия после прерывания регрессирующей беременности.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Аналоги

1. Известно применение ультразвуковой санации влагалища и вульвы озвученным физиологическим раствором при лечении хронического сальпингита (Зуев В.М., Педдер В.В., Полякова О.Б.) [1, 2].

2. Лечение послеродовых ран промежности у родильниц с использованием аппарата низкочастотного ультразвукового орошения «Гинетон-ММ», описано Летучих А.А. [4].

Аппарат «Гинетон» применялся также для профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения путем «озвучивания» тканей передней брюшной стенки 1% раствором диоксидина в течение 2 минут [5, 6].

Прототипом изобретения является «Устройство для местного лечения воспалительных заболеваний полости матки», патент RU 125853 U1 МПК А61 №7/00 (2006.01). Данное устройство содержит ультразвуковой генератор, акустический узел, волновод-инструмент с внутренним ирригационным каналом и защитным чехлом, инфузионную систему. Инфузионный канал для подачи лекарственного раствора находится внутри акустического узла, диаметр канала волновода-инструмента составляет 2 мм, рабочее окончание волновода представлено в виде короткого цилиндра с защитным кожухом из тонкостенной металлической трубки с завальцованным дистальным концом.

Недостатком данной модели является абсолютное отсутствие визуализации патологического очага в эндометрии, на который направлено ультразвуковое кавитационное воздействие во время проведения процедуры. В связи с этим процедура проводится вслепую, что не дает возможности контролировать направление и интенсивность воздействия озвученных сред на патологический очаг в эндометрии.

РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией отличается тем, что включает в себя два узла:

1) модифицированный операционный гистероскоп;

2) прибор для ультразвуковой санации полостей тела, имеющий внутренний ирригационный канал в акустическом узле и волноводе, заканчивающийся стальным проводником-наконечником.

Посредством стального проводника, который является дистальным наконечником прибора для ультразвуковой санации полостей тела, осуществляется соединение прибора для ультразвуковой санации полостей тела с модифицированным операционным гистероскопом следующим образом: стальной проводник-наконечник прибора для ультразвуковой санации полостей тела вводится в инструментальный канал операционного гистероскопа. Это позволяет проводить ультразвуковое кавитационное орошение полости матки под визуальным гистероскопическим контролем патологических процессов эндометрия.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Целью изобретения явилось создание аппарата для низкочастотного ультразвукового кавитационного орошения полости матки на основе операционного гистероскопа, который сочетает возможность терапевтического воздействия на эндометрий кавитированных низкочастотным ультразвуком жидких лекарственных сред с прямой визуализацией патологического процесса в эндометрии.

Рабочая схема оборудования представлена на рисунках 1, 2, 3, 4.

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки состоит из двух узлов. Основной узел представлен гистероскопом, модифицированным на основе операционного артроскопа (рисунок 1). Во внешний тубус гистероскопа (1) диаметром 7,5 мм вводится внутренний оптический тубус гистероскопа (3) диаметром 4,5 мм, после чего замок фиксации внешнего тубуса гистероскопа (5) закрывается поворотом узла на 45°. К замку (7) оптической трубки фиксируется камера гистероскопа. К крану (2) для подачи жидкости присоединяется гистеропомпа с физиологическим раствором в качестве визуализационной среды для проведения гистероскопии. Кран (4) для оттока жидкости держится в закрытом положении. В инструментальный канал (6) гистероскопа, который жестко фиксирован на внешнем тубусе дополнительным портом с краном (8) для обеспечения входа в инструментальный канал (6), вводится стальной проводник для подачи кавитированных жидких сред (15). Расстояние от дистального конца порта (8) до дистального конца гистероскопа составляет 60 мм. Длина стального проводника для подачи кавитированных сред (15) составляет 140 мм, внутренний диаметр 1 мм. Длина инструментального канала модифицированного гистероскопа составляет 136 мм, таким образом, проводник может выходить за пределы гистероскопа на расстояние до 4 мм. Это позволяет осуществлять прицельное воздействие кавитированных сред на патологический очаг в эндометрии под непосредственным контролем зрения: оптический угол составляет 30°.

Проводник (15) является частью второго узла аппарата - узла генерации кавитированных жидких лекарственных сред (рисунок 2). С помощью резьбового соединения (16) стальной проводник жестко фиксируется к тубусу волновода-инструмента (14), рисунок 3. Резьбовое соединение исключает возможность протечки квитированной жидкой среды на границе соединения, которая обладает свойствами сверхтекучести. Максимальная точка интенсивности кавитации находится на границе волновода-инструмента и проводника. В связи с этим нами были рассчитаны минимальные длина и диаметр проводника для подачи кавитированных сред. Это определило длину инструментального канала и операционного тубуса модифицированного гистероскопа. Она составила 155 мм.

Узел генерации кавитированных жидких лекарственных сред состоит из УЗ генератора (12), акустического узла (13) с присоединенным к нему УЗ волноводом-инструментом (14) и системы для подачи лекарственного раствора (10) (Рисунок 2). Система подачи лекарственного раствора (10) содержит емкость для лекарственного раствора, инфузионную систему с роликовым регулятором расхода жидкости (11), которая через силиконовый элемент соединяется со штуцером (19) акустического узла.

Узел акустический (13) имеет внутренний ирригационный канал (17), предназначенный для доставки жидкости к дистальному концу УЗ волновода-инструмента (14), также имеющему канал для ирригации (17) (Рисунок 4). Наличие ирригационного канала (17), проходящего через нагруженные участки акустического узла (13), позволяет обеспечивать эффективное отведение выделяемого при работе тепла, а следовательно, и длительную работу акустического узла без перегрева на больших мощностях. Узел акустический выполнен герметичным, что позволяет производить его стерилизацию широко распространенным методом автоклавирования.

УЗ волновод-инструмент (14) с внутренним ирригационным каналом (17) малого диаметра (2 мм) позволяет при умеренных объемных расходах (100-150 мл/мин) получать повышенную (в сравнении с инструментами с отверстиями больших диаметров) скорость истечения кавитационной струи, что обеспечивает более глубокое воздействие на патологический очаг. Кроме того, при указанном диаметре ирригационного канала удается сохранить малым и наружный диаметр УЗ инструмента. Это дает возможность не только увеличить амплитуду колебаний дистального конца УЗ волновода-инструмента (мощность кавитационной струи, интенсивность барботирования), но и сохранить высокую интенсивность ультразвуковых колебаний на выходе из проводника в жидкой среде полости матки при проведении гистероскопии. Отверстия во внешнем корпусе ирригационного канала (18) позволяют поддерживать стабильное внутриматочное давление за счет оттока по ним отработанной жидкости. Это профилактирует маточный рефлюкс при проведении процедуры внутриматочных кавитационных орошений.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Заявляемое устройство работает следующим образом. Перед проведением процедуры кавитационного орошения полости матки производят обработку шейки матки раствором антисептика, например 0,05% водным раствором хлоргексидина либо 1% раствором йодопирона. Затем производят процедуру ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией.

Для этого собирают операционный гистероскоп, как описано выше. В инструментальный канал модифицированного гистероскопа (6) вводится проводник для подачи кавитированных жидких сред (15), предварительно присоединенный к волноводу-инструменту (14) с помощью резьбового соединения (16). К ультразвуковому генератору (12) подключают акустический узел (13), к штуцеру (19) акустического узла подсоединяют систему для подачи лекарственного раствора (10). Затем включают гидропомпу операционного гистероскопа и через цервикальный канал в полость матки вводят тубус операционного гистероскопа. Производят визуализацию полости матки, определение патологических процессов в эндометрии и эндоцервиксе. Далее с помощью регулятора инфузионной системы (11) устанавливают струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента (17). После этого осуществляют запуск ультразвуковых колебаний и производят обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором в течение 3-5 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости инфузии лекарственного раствора около 100-150 мл/мин. Особое внимание уделяют обработке выявленных патологических очагов в эндометрии, их орошение производят на расстоянии около 2-3 мм под визуальным контролем.

После окончания процедуры выключают генератор ультразвуковых колебаний, прекращают подачу лекарственного раствора из инфузионной системы, отключают гистеропомпу и модифицированный гистероскоп удаляют из полости матки.

Кратность процедур составляет 1 раз в день. Длительность курса лечения зависит от степени тяжести заболевания и в среднем составляет от 3 до 7 процедур. Продолжительность каждой процедуры равна 3-5 минутам.

Пример 1

Пациентка П. 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 3 дней.

Соматически страдает хр. холециститом, вне обострения.

Менструальная функция. Менархе с 13 лет, цикл через 28 дней по 3 дня умеренные по характеру, безболезненные.

В анамнезе у пациентки данная беременность - четвертая. Предыдущие три беременности заканчивались регрессами в ранние сроки до 12 недель.

Обследована на предгравидарном этапе. Выявлены маркеры генетических тромбофилий в системе факторов свертывания и фибринолиза. На предгравидарном этапе получала гепариноиды. В посеве из цервикального канала роста микрофлоры не выявлено.

По данным УЗИ определяется регрессирующая беременность 7-8 недель.

После дообследования пациентке выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Интраоперационно введен амоксиклав 1,2 г.

Соскоб исследован гистологически, проведено цитогенетическое исследование материала. По данным гистологии определяется децидуальная ткань в состоянии дистрофии, с отеком и очаговым коагуляционным некрозом, по всей децидуальной ткани выраженная лимфоидная инфильтрация.

По данным цитогенетического исследования, кариотип 46 ху.

На третьи сутки начат курс кавитационного ультразвукового орошения полости матки с использованием разработанного аппарата с гистероскопической ассистенцией. В качестве жидкостной среды в работе использовался физиологический раствор. Параметры процедуры: частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 200-250 мл/мин, экспозиция 5 минут.

В полости матки выявлены очаги выраженного расширения сосудистого рисунка в проекции трубных углов матки и по передней стенке матки ближе к дну матки, фибриновые налеты в области перешейка. С помощью визуализации удалось дополнительно воздействовать на пораженные участки слизистой, увеличив экспозицию орошения. Процедура прошла без осложнений.

Проведен курс из 5 процедур. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

В контрольных посевах из цервикального канала через 1 месяц после операции - Lactobacillus 106 КОЕ/мл.

Выполнена контрольная pipelle биопсия эндометрия на 8 день следующего менструального цикла.

Гистологически картина эндометрия соответствует ранней фазе пролиферации с единичными очагами лимфоидной инфильтрации в строме. Таким образом, признаков эндометрита не выявлено.

В настоящее время пациентка беременна, срок гестации 30-31 неделя, удалось преодолеть индивидуальные критические сроки, беременность протекает удовлетворительно, плод соответствует сроку гестации.

Пример 2

Пациентка К., 34 года обратилась в связи с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 1,5 лет, скудные менструации в течение последних 4 лет.

В анамнезе у пациентки срочные роды, три мед. аборта и три регрессирующих беременности.

Пациентка госпитализирована.

Выполнено У3-исследование. На 7 день цикла толщина М-эхо всего 4 мм.

В посеве из цервикального канала выявлен St. agalacticae в титре 105 КОЕ/мл. Проведена его санация курсовыми дозами антибактериальной терапии по чувствительности (амоксиклав 2000 мг/сутки №7)

На 7-9 день цикла выполнена pipelle биопсия эндометрия. Гистологически картина соответствует гипертрофическому эндометриту.

Проведен курс из 5 процедур кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией с использованием разработанного аппарата.

Параметры процедуры: частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 250 мл/мин, экспозиция 5 минут.

Во время проведения процедуры в полости матки найдено:

Слизистая яркая, истончена, выраженный сосудистый рисунок по всей поверхности слизистой эндометрия, единичные полиповидные утолщения слизистой в области трубных углов с обеих сторон. Выполнена прицельная обработка патологических очагов. Процедура проведена без осложнений.

После лечения пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии без жалоб.

Контрольная pipelle биопсия эндометрия проводилась на 7 день следующего менструального цикла. Картина эндометрия соответствовала ранней стадии фазы пролиферации с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы.

Признаков гипертрофического эндометрита не выявлено. В контрольных посевах из цервикального канала выделены Lactobacillus 103 КОЕ/мл.

Через 4 месяца у пациентки наступила спонтанная беременность, которая завершилась срочными родами. Родилась девочка 3400 г / 50 см в удовлетворительном состоянии.

Источники информации, принятые во внимание при экспертизе

1. Зуев В.М., Педдер В.В., Полякова О.Б. Неинвазивные технологии лимфогенной терапии сальпингоофорита с применением озоно-ультразвукового метода. Вопр гинекол., акуш. и перинатол., 2004; 3: 2: 68-75.

2. Полянская И.Б. Комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения генитального кандидоза: автореф. канд. мед. наук: Омск, 2009.

3. Милованов А.П. Влияние местной обработки полости матки специальным раствором с помощью аппарата "ФОТЕК АК100" у женщин с гистологически подтвержденным эндометритом. Отчет НИИ Морфологии человека РАМН. М: 2010.

4. Летучих А.А. Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии. Омск, 1996.

5. Назарова С.В., Нестерова А.А., Захарова Л.В. Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2002; 1: 1: 27-34.

6. Самойлова И.А., Садыков Б.Г., Фаткулин И.Ф., Габидуллина Р.И. Применение низкочастотного ультразвука для профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения. Казанск. мед. Журнал, 1997; 6: 15-17.

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией, отличающийся тем, что включает в себя два узла: операционный гистероскоп и узел генерации кавитированных жидких лекарственных сред, при этом гистероскоп включает в себя оптический тубус с фиксированной к нему камерой и инструментальный канал длиной 136 мм, а узел генерации кавитационных жидких лекарственных сред состоит из ультразвукового (УЗ) генератора, акустического узла с присоединенным к нему УЗ волноводом и системы подачи лекарственного раствора, причем внутренний ирригационный канал в акустическом узле и волноводе посредством стального проводника длиной 140 мм, внутренним диаметром 1 мм соединяется с инструментальным каналом гистероскопа.

www.findpatent.ru

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией

Изобретение относится к медицинской технике. Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией включает два узла: операционный гистероскоп и узел генерации кавитированных жидких лекарственных сред. При этом гистероскоп включает в себя оптический тубус с фиксированной к нему камерой и инструментальный канал длиной 136 мм. Узел генерации кавитационных жидких лекарственных сред состоит из ультразвукового (УЗ) генератора, акустического узла с присоединенным к нему УЗ волноводом и системы подачи лекарственного раствора. Внутренний ирригационный канал в акустическом узле и волноводе посредством стального проводника длиной 140 мм, внутренним диаметром 1 мм соединяется с инструментальным каналом гистероскопа. Применение данного изобретения позволит проводить прицельное воздействие кавитированных сред на патологический очаг в эндометрии под визуальным контролем патологических процессов эндометрия. 4 ил., 2 пр.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и касается устройств, предназначенных для лечения воспалительных заболеваний матки, а именно хронического эндометрита, и реабилитации эндометрия после прерывания регрессирующей беременности.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Аналоги

1. Известно применение ультразвуковой санации влагалища и вульвы озвученным физиологическим раствором при лечении хронического сальпингита (Зуев В.М., Педдер В.В., Полякова О.Б.) [1, 2].

2. Лечение послеродовых ран промежности у родильниц с использованием аппарата низкочастотного ультразвукового орошения «Гинетон-ММ», описано Летучих А.А. [4].

Аппарат «Гинетон» применялся также для профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения путем «озвучивания» тканей передней брюшной стенки 1% раствором диоксидина в течение 2 минут [5, 6].

Прототипом изобретения является «Устройство для местного лечения воспалительных заболеваний полости матки», патент RU 125853 U1 МПК А61 №7/00 (2006.01). Данное устройство содержит ультразвуковой генератор, акустический узел, волновод-инструмент с внутренним ирригационным каналом и защитным чехлом, инфузионную систему. Инфузионный канал для подачи лекарственного раствора находится внутри акустического узла, диаметр канала волновода-инструмента составляет 2 мм, рабочее окончание волновода представлено в виде короткого цилиндра с защитным кожухом из тонкостенной металлической трубки с завальцованным дистальным концом.

Недостатком данной модели является абсолютное отсутствие визуализации патологического очага в эндометрии, на который направлено ультразвуковое кавитационное воздействие во время проведения процедуры. В связи с этим процедура проводится вслепую, что не дает возможности контролировать направление и интенсивность воздействия озвученных сред на патологический очаг в эндометрии.

РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией отличается тем, что включает в себя два узла:

1) модифицированный операционный гистероскоп;

2) прибор для ультразвуковой санации полостей тела, имеющий внутренний ирригационный канал в акустическом узле и волноводе, заканчивающийся стальным проводником-наконечником.

Посредством стального проводника, который является дистальным наконечником прибора для ультразвуковой санации полостей тела, осуществляется соединение прибора для ультразвуковой санации полостей тела с модифицированным операционным гистероскопом следующим образом: стальной проводник-наконечник прибора для ультразвуковой санации полостей тела вводится в инструментальный канал операционного гистероскопа. Это позволяет проводить ультразвуковое кавитационное орошение полости матки под визуальным гистероскопическим контролем патологических процессов эндометрия.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Целью изобретения явилось создание аппарата для низкочастотного ультразвукового кавитационного орошения полости матки на основе операционного гистероскопа, который сочетает возможность терапевтического воздействия на эндометрий кавитированных низкочастотным ультразвуком жидких лекарственных сред с прямой визуализацией патологического процесса в эндометрии.

Рабочая схема оборудования представлена на рисунках 1, 2, 3, 4.

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки состоит из двух узлов. Основной узел представлен гистероскопом, модифицированным на основе операционного артроскопа (рисунок 1). Во внешний тубус гистероскопа (1) диаметром 7,5 мм вводится внутренний оптический тубус гистероскопа (3) диаметром 4,5 мм, после чего замок фиксации внешнего тубуса гистероскопа (5) закрывается поворотом узла на 45°. К замку (7) оптической трубки фиксируется камера гистероскопа. К крану (2) для подачи жидкости присоединяется гистеропомпа с физиологическим раствором в качестве визуализационной среды для проведения гистероскопии. Кран (4) для оттока жидкости держится в закрытом положении. В инструментальный канал (6) гистероскопа, который жестко фиксирован на внешнем тубусе дополнительным портом с краном (8) для обеспечения входа в инструментальный канал (6), вводится стальной проводник для подачи кавитированных жидких сред (15). Расстояние от дистального конца порта (8) до дистального конца гистероскопа составляет 60 мм. Длина стального проводника для подачи кавитированных сред (15) составляет 140 мм, внутренний диаметр 1 мм. Длина инструментального канала модифицированного гистероскопа составляет 136 мм, таким образом, проводник может выходить за пределы гистероскопа на расстояние до 4 мм. Это позволяет осуществлять прицельное воздействие кавитированных сред на патологический очаг в эндометрии под непосредственным контролем зрения: оптический угол составляет 30°.

Проводник (15) является частью второго узла аппарата - узла генерации кавитированных жидких лекарственных сред (рисунок 2). С помощью резьбового соединения (16) стальной проводник жестко фиксируется к тубусу волновода-инструмента (14), рисунок 3. Резьбовое соединение исключает возможность протечки квитированной жидкой среды на границе соединения, которая обладает свойствами сверхтекучести. Максимальная точка интенсивности кавитации находится на границе волновода-инструмента и проводника. В связи с этим нами были рассчитаны минимальные длина и диаметр проводника для подачи кавитированных сред. Это определило длину инструментального канала и операционного тубуса модифицированного гистероскопа. Она составила 155 мм.

Узел генерации кавитированных жидких лекарственных сред состоит из УЗ генератора (12), акустического узла (13) с присоединенным к нему УЗ волноводом-инструментом (14) и системы для подачи лекарственного раствора (10) (Рисунок 2). Система подачи лекарственного раствора (10) содержит емкость для лекарственного раствора, инфузионную систему с роликовым регулятором расхода жидкости (11), которая через силиконовый элемент соединяется со штуцером (19) акустического узла.

Узел акустический (13) имеет внутренний ирригационный канал (17), предназначенный для доставки жидкости к дистальному концу УЗ волновода-инструмента (14), также имеющему канал для ирригации (17) (Рисунок 4). Наличие ирригационного канала (17), проходящего через нагруженные участки акустического узла (13), позволяет обеспечивать эффективное отведение выделяемого при работе тепла, а следовательно, и длительную работу акустического узла без перегрева на больших мощностях. Узел акустический выполнен герметичным, что позволяет производить его стерилизацию широко распространенным методом автоклавирования.

УЗ волновод-инструмент (14) с внутренним ирригационным каналом (17) малого диаметра (2 мм) позволяет при умеренных объемных расходах (100-150 мл/мин) получать повышенную (в сравнении с инструментами с отверстиями больших диаметров) скорость истечения кавитационной струи, что обеспечивает более глубокое воздействие на патологический очаг. Кроме того, при указанном диаметре ирригационного канала удается сохранить малым и наружный диаметр УЗ инструмента. Это дает возможность не только увеличить амплитуду колебаний дистального конца УЗ волновода-инструмента (мощность кавитационной струи, интенсивность барботирования), но и сохранить высокую интенсивность ультразвуковых колебаний на выходе из проводника в жидкой среде полости матки при проведении гистероскопии. Отверстия во внешнем корпусе ирригационного канала (18) позволяют поддерживать стабильное внутриматочное давление за счет оттока по ним отработанной жидкости. Это профилактирует маточный рефлюкс при проведении процедуры внутриматочных кавитационных орошений.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Заявляемое устройство работает следующим образом. Перед проведением процедуры кавитационного орошения полости матки производят обработку шейки матки раствором антисептика, например 0,05% водным раствором хлоргексидина либо 1% раствором йодопирона. Затем производят процедуру ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией.

Для этого собирают операционный гистероскоп, как описано выше. В инструментальный канал модифицированного гистероскопа (6) вводится проводник для подачи кавитированных жидких сред (15), предварительно присоединенный к волноводу-инструменту (14) с помощью резьбового соединения (16). К ультразвуковому генератору (12) подключают акустический узел (13), к штуцеру (19) акустического узла подсоединяют систему для подачи лекарственного раствора (10). Затем включают гидропомпу операционного гистероскопа и через цервикальный канал в полость матки вводят тубус операционного гистероскопа. Производят визуализацию полости матки, определение патологических процессов в эндометрии и эндоцервиксе. Далее с помощью регулятора инфузионной системы (11) устанавливают струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента (17). После этого осуществляют запуск ультразвуковых колебаний и производят обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором в течение 3-5 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости инфузии лекарственного раствора около 100-150 мл/мин. Особое внимание уделяют обработке выявленных патологических очагов в эндометрии, их орошение производят на расстоянии около 2-3 мм под визуальным контролем.

После окончания процедуры выключают генератор ультразвуковых колебаний, прекращают подачу лекарственного раствора из инфузионной системы, отключают гистеропомпу и модифицированный гистероскоп удаляют из полости матки.

Кратность процедур составляет 1 раз в день. Длительность курса лечения зависит от степени тяжести заболевания и в среднем составляет от 3 до 7 процедур. Продолжительность каждой процедуры равна 3-5 минутам.

Пример 1

Пациентка П. 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 3 дней.

Соматически страдает хр. холециститом, вне обострения.

Менструальная функция. Менархе с 13 лет, цикл через 28 дней по 3 дня умеренные по характеру, безболезненные.

В анамнезе у пациентки данная беременность - четвертая. Предыдущие три беременности заканчивались регрессами в ранние сроки до 12 недель.

Обследована на предгравидарном этапе. Выявлены маркеры генетических тромбофилий в системе факторов свертывания и фибринолиза. На предгравидарном этапе получала гепариноиды. В посеве из цервикального канала роста микрофлоры не выявлено.

По данным УЗИ определяется регрессирующая беременность 7-8 недель.

После дообследования пациентке выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Интраоперационно введен амоксиклав 1,2 г.

Соскоб исследован гистологически, проведено цитогенетическое исследование материала. По данным гистологии определяется децидуальная ткань в состоянии дистрофии, с отеком и очаговым коагуляционным некрозом, по всей децидуальной ткани выраженная лимфоидная инфильтрация.

По данным цитогенетического исследования, кариотип 46 ху.

На третьи сутки начат курс кавитационного ультразвукового орошения полости матки с использованием разработанного аппарата с гистероскопической ассистенцией. В качестве жидкостной среды в работе использовался физиологический раствор. Параметры процедуры: частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 200-250 мл/мин, экспозиция 5 минут.

В полости матки выявлены очаги выраженного расширения сосудистого рисунка в проекции трубных углов матки и по передней стенке матки ближе к дну матки, фибриновые налеты в области перешейка. С помощью визуализации удалось дополнительно воздействовать на пораженные участки слизистой, увеличив экспозицию орошения. Процедура прошла без осложнений.

Проведен курс из 5 процедур. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

В контрольных посевах из цервикального канала через 1 месяц после операции - Lactobacillus 106 КОЕ/мл.

Выполнена контрольная pipelle биопсия эндометрия на 8 день следующего менструального цикла.

Гистологически картина эндометрия соответствует ранней фазе пролиферации с единичными очагами лимфоидной инфильтрации в строме. Таким образом, признаков эндометрита не выявлено.

В настоящее время пациентка беременна, срок гестации 30-31 неделя, удалось преодолеть индивидуальные критические сроки, беременность протекает удовлетворительно, плод соответствует сроку гестации.

Пример 2

Пациентка К., 34 года обратилась в связи с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 1,5 лет, скудные менструации в течение последних 4 лет.

В анамнезе у пациентки срочные роды, три мед. аборта и три регрессирующих беременности.

Пациентка госпитализирована.

Выполнено У3-исследование. На 7 день цикла толщина М-эхо всего 4 мм.

В посеве из цервикального канала выявлен St. agalacticae в титре 105 КОЕ/мл. Проведена его санация курсовыми дозами антибактериальной терапии по чувствительности (амоксиклав 2000 мг/сутки №7)

На 7-9 день цикла выполнена pipelle биопсия эндометрия. Гистологически картина соответствует гипертрофическому эндометриту.

Проведен курс из 5 процедур кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией с использованием разработанного аппарата.

Параметры процедуры: частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 250 мл/мин, экспозиция 5 минут.

Во время проведения процедуры в полости матки найдено:

Слизистая яркая, истончена, выраженный сосудистый рисунок по всей поверхности слизистой эндометрия, единичные полиповидные утолщения слизистой в области трубных углов с обеих сторон. Выполнена прицельная обработка патологических очагов. Процедура проведена без осложнений.

После лечения пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии без жалоб.

Контрольная pipelle биопсия эндометрия проводилась на 7 день следующего менструального цикла. Картина эндометрия соответствовала ранней стадии фазы пролиферации с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы.

Признаков гипертрофического эндометрита не выявлено. В контрольных посевах из цервикального канала выделены Lactobacillus 103 КОЕ/мл.

Через 4 месяца у пациентки наступила спонтанная беременность, которая завершилась срочными родами. Родилась девочка 3400 г / 50 см в удовлетворительном состоянии.

Источники информации, принятые во внимание при экспертизе

1. Зуев В.М., Педдер В.В., Полякова О.Б. Неинвазивные технологии лимфогенной терапии сальпингоофорита с применением озоно-ультразвукового метода. Вопр гинекол., акуш. и перинатол., 2004; 3: 2: 68-75.

2. Полянская И.Б. Комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения генитального кандидоза: автореф. канд. мед. наук: Омск, 2009.

3. Милованов А.П. Влияние местной обработки полости матки специальным раствором с помощью аппарата "ФОТЕК АК100" у женщин с гистологически подтвержденным эндометритом. Отчет НИИ Морфологии человека РАМН. М: 2010.

4. Летучих А.А. Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии. Омск, 1996.

5. Назарова С.В., Нестерова А.А., Захарова Л.В. Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2002; 1: 1: 27-34.

6. Самойлова И.А., Садыков Б.Г., Фаткулин И.Ф., Габидуллина Р.И. Применение низкочастотного ультразвука для профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения. Казанск. мед. Журнал, 1997; 6: 15-17.

Формула изобретения

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией, отличающийся тем, что включает в себя два узла: операционный гистероскоп и узел генерации кавитированных жидких лекарственных сред, при этом гистероскоп включает в себя оптический тубус с фиксированной к нему камерой и инструментальный канал длиной 136 мм, а узел генерации кавитационных жидких лекарственных сред состоит из ультразвукового (УЗ) генератора, акустического узла с присоединенным к нему УЗ волноводом и системы подачи лекарственного раствора, причем внутренний ирригационный канал в акустическом узле и волноводе посредством стального проводника длиной 140 мм, внутренним диаметром 1 мм соединяется с инструментальным каналом гистероскопа.

bankpatentov.ru

Воздействие низкочастотного ультразвука на рецепторное поле эндометрия: возможности реабилитации после регрессирующей беременности - Проблемы репродукции - 2014-03

В последние годы в фокусе научного интереса находятся молекулярные исследования, посвященные изучению состояния эндометрия при патологии имплантации и неразвивающейся беременности. Слизистая оболочка матки - уникальная биологическая система, которая имеет сложное строение, тонкую хронологизацию и постоянно меняющуюся функциональную активность. Эти биологические часы точно синхронизированы с созреванием яйцеклетки, развитием зиготы и процессом имплантации. Любые отклонения способны повлечь за собой репродуктивные потери. Неразвивающаяся беременность в ранние сроки занимает ведущее место в структуре причин невынашивания и составляет, по данным разных авторов [1, 2], от 45 до 80% случаев.

Мировым сообществом акушеров-гинекологов принята научная концепция, согласно которой каждый случай неразвивающейся беременности принято ассоциировать с хроническим эндометритом как причины, так и неизбежного следствия [3].

Поражение эндометрия при хроническом эндометрите сопровождается развитием рецепторной недостаточности [4, 5]. Снижается чувствительность слизистой оболочки матки к стероидам, поэтому даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона отмечается неполноценность циклических превращений эндометрия [6-8]. Вследствие нарушения деградации эстрогенов и активации локальных факторов роста (эпидермальный фактор роста - EGF, трансформирующий фактор роста α, β - TGFα, β, сосудисто-эндотелиальный фактор роста - VEGF) при длительном воспалении возникает локальная гиперэстрогения и избыточная пролиферация эндометрия, который не подвергается адекватной секреторной трансформации вследствие снижения числа рецепторов к прогестерону во всех заинтересованных отделах - в клетках эндометриальных желез, строме, а также на регуляторных Th-лимфоцитах [8-10]. Это может привести к нарушению процессов имплантации.

Трудности медикаментозного лечения больных с хроническим эндометритом обусловили поиск новых технологий лечения данного заболевания. В этой связи наше внимание привлекла возможность использования в терапии хронического эндометрита орошения полости матки физиологическим раствором, кавитированным ультразвуком низкой частоты. Метод основан на значительной биологической потенции ультразвуковых колебаний. Бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняют кавитационным воздействием микрополостей обработанной среды на стенку бактерий, что приводит к ее тепловому и механическому повреждению. Противовоспалительный эффект связан с сокращением в 2-3 раза фазы гидратации раневого процесса, снижения микробной контаминации и улучшения микроциркуляции [11, 12].

Цель исследования - оценить эффективность применения ультразвукового кавитационного орошения полости матки для восстановления эндометрия у женщин после прерывания регрессирующей беременности.

Объектом исследования явились 100 женщин репродуктивного возраста с неразвивающейся беременностью. Из них 1-ю группу составили 70 пациенток с регрессирующей беременностью в I триместре. Группа была разделена на две подгруппы:

IА - 38 женщин после аспирации плодного яйца по поводу регрессирующей беременности, в комплексной терапии которых использовалось ультразвуковое кавитационное орошение полости матки.

IБ - 32 женщины после аспирации плодного яйца по поводу неразвивающейся беременности, в лечении которых не использовалось внутриматочное орошение.

На 7-10-й день следующего менструального цикла всем пациенткам 1-й группы была выполнена pipelle-биопсия эндометрия с гистологическим и иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием.

Во 2-ю группу вошли 22 женщины с неразвивающейся беременностью в анамнезе, страдающих хроническим эндометритом, подтвержденным гистологически. В раннюю фазу пролиферации этим пациенткам проведен курс ультразвукового орошения полости матки. На 7-10-й день последующего цикла была выполнена контрольная pipelle-биопсия эндометрия с гистологическим и ИГХ-исследованием. Контрольную группу составили 8 условно здоровых женщин. Пациенткам было проведено общеклиническое обследование, гистологическое и ИГХ-исследование эндометрия.

Материалы биоптатов для гистологического исследования фиксировали в 10% нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином.

Для ИГХ-реакций парафиновые срезы обрабатывали по стандартной методике с использованием мышиных моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам-α - ER-α (клон 1D5 «DAKO») и прогестероновым рецепторам - PR (клон 636 «DAKO»). При ИГХ-исследовании рецепторов эстрогенов и прогестерона отдельно анализировались клетки стромы (отростчатые фибробласты) и эпителия желез. Определялось общее количество окрашенных клеток стромы и эпителиоцитов. При оценке результатов ИГХ-окрашивания в отношении стероидных рецепторов в расчетах учитывалось только ядерное окрашивание.

Для анализа результатов ИГХ-реакций использовали метод гистологического счета H-score по формуле: HS =1a+2b+3c, где а - % слабоокрашенных клеток, b - % умеренно окрашенных клеток, с - % сильно окрашенных клеток; 1, 2, 3 - интенсивность окрашивания, в баллах.

Кавитационное орошение полости матки осуществлялось физиологическим раствором с помощью ультразвукового аппарата АК-100 фирмы «Фотек» с использованием усовершенствованного маточного наконечника. Орошение проводилось на 3-й день после прерывания регрессирующей беременности. У пациенток с хроническим эндометритом орошение полости матки проводилось на 7-9-й день менструального цикла. Курс кавитационного орошения полости матки составлял 5 процедур, длительностью 3-5 мин.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. BIOSTAT и программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики и представлены в виде M±m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t-критерия (критерия Стьюдента). За уровень значимости в исследовании принято p<0,05.

Все пациентки в группах наблюдения были сопоставимы по возрасту. Средний возраст больных в подгруппе 1А составил 30,21±3,14 года, в подгруппе 1Б - 31,69±3,68 года, во 2-й группе - 29,36±4,58 года, в контрольной группе - 33,5±3,3 года (p>0,05).

В группе женщин с регрессирующей беременностью около &frac13; (32,6%) пациенток были первобеременными, в то время как в группе женщин с хроническим эндометритом большинство женщин (98,4%) - повторнобеременные. Более того, все эти пациентки страдают привычным невынашиванием беременности, имеют от 2 до 5 неразвивающихся беременностей в анамнезе и соответствующее количество внутриматочных вмешательств. Средняя частота привычного невынашивания беременности в 1-й группе составила 37,1%.

В работе были проанализированы результаты гистологического исследования соскобов эндометрия в динамике лечения в группах наблюдения (рис. 1).Рисунок 1. Результаты гистологического исследования эндометрия в динамике терапии.

Гистологическая картина соскоба из полости матки у женщин 1-й группы демонстрировала признаки регрессирующей беременности с различной степенью выраженности отека и некроза стромы ворсин хориона, признаками серозного (24,5%) или гнойного (13,2%) воспаления децидуальной ткани, вплоть до дистрофии и некроза децидуальных клеток в 14,7% случаев наблюдения. После терапии по проводу регрессирующей беременности в группах наблюдения проводилось контрольное гистологическое исследование биоптата эндометрия в раннюю фазу пролиферации.

Среди женщин 1А подгруппы, которым проведено в комплексе терапии ультразвуковое кавитационное орошение полости матки, наблюдались наилучшие результаты лечения.

Гистологическая картина, соответствующая ранней стадии фазы пролиферации без признаков воспалительной реакции стромы, отмечалась в 66,7% случаев. У 16,6% женщин данной подгруппы эпителий желез эндометрия соответствовал фазе пролиферации, однако наблюдалась стромальная лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности, у 16,7% сохранялась децидуализация стромы, гистологическая картина не соответствовала фазе менструального цикла.

В сравнении с этими данными в подгруппе 1Б пациенток с регрессирующей беременностью, которым проводилась терапия без кавитационного орошения полости матки, гистологическая картина ранней стадии фазы пролиферации без признаков стромальной лимфоидной инфильтрации отмечалась в 25,0% случаев, картина эпителия желез эндометрия в фазе пролиферации со стромальной лимфоидной реакцией - в 12,5% случаев, децидуализация стромы эндометрия - в 6,25%. Гистологическая картина атрофического эндометрита выявлена у 2 (6,25%) пациенток, кистозного эндометрита - у 4 (12,5%), гипертрофического эндометрита - у 37,5%.

В группе женщин с хроническим эндометритом после ультразвукового орошения полости матки частота восстановления гистологической картины до полного соответствия фазе менструального цикла без признаков воспалительной реакции стромы составила 34,1%, в 20,7% случаев отмечались лимфоидная инфильтрация стромы, картина атрофического эндометрита выявлена в 16,7% наблюдений, картина кистозного эндометрита - в 7,14%, гипертрофический эндометрит сохранялся у 21,4% женщин.

В контрольной группе большинство женщин демонстрировали гистологическую картину эпителия желез в фазе ранней пролиферации (87,5%), у остальных пациенток на фоне соответствия развития желез эндометрия фазе менструального цикла отмечалась единичная лимфоидная инфильтрация стромы.

Для оценки механизмов реализации лечебного воздействия ультразвукового кавитационного орошения полости матки на эндометрий определялась экспрессия ER-α и PR, маркера пролиферации - Кi-67 в динамике терапии (рис. 2).Рисунок 2. Уровень экспрессии ER-α, PR и Ki-67 в стромальных клетках и эпителии желез эндометрия в группах наблюдения.

В группе пациенток, которым проводилось кавитационное орошение полости матки (1А подгруппа), в железах эндометрия определялась достоверно более высокая экспрессия ER-α 188,54±1,97 балла, в группе пациенток, которым данная процедура не проводилась (1Б подгруппа) - 177,01±5,29 балла (p<0,05). Уровень экспрессии ER-α в строме эндометрия достоверно не различался в группах наблюдения, но был значимо ниже контрольных значений - в 1А погруппе 135,9±9,94 балла, в 1Б погруппе 147,02±7,14 балла, в контроле - 176,8±6,12 балла (p<0,05).

Отмечался достоверно более высокий уровень экспрессии PR в строме и в железах эндометрия женщин, получавших кавитационное орошение полости матки после прерывания регрессирующей беременности. Экспрессия PR в строме составила в 1А подгруппе 159,09±4,82 балла, в 1Б подгруппе - 143,01±8,19 балла (p<0,05). Экспрессия PR в железах эндометрия составила 196,18±1,94 балла в 1А подгруппе и 181,66±3,18 балла в 1Б подгруппе (p<0,01). Следует отметить, что значения экспрессии PR в строме и в железах в 1А подгруппе достоверно не отличались от контрольных значений.

Уровень экспрессии Ki-67 в строме и железах был достоверно выше у женщин, не получавших кавитационного орошения полости матки. Экспрессия Ki-67 в строме составила в 1А подгруппе 107,45±2,93 балла, в 1Б подгруппе - 115,66±3,86 балла (p<0,05), экспрессия Ki-67 в железах - соответственно 145,63±5,43 и 168,33±14,59 балла, что значительно выше контрольных показателей (132,51±4,25 балла; p<0,01). Следует отметить, что во всех группах наблюдения в фазу пролиферации уровень экспрессии Ki-67 в железах эндометрия выше, чем в строме.

Неразвивающаяся беременность - патология, при которой смерть эмбриона/плода предшествует экспульсии плодного яйца. Прекращение эмбриоплацентарного кровотока при длительном функционировании маточно-плацентарной циркуляции, продолжающаяся продукция плацентой иммуносупрессивных агентов препятствуют наступлению выкидыша и таким образом способствуют формированию воспалительного ответа в эндометрии [13, 14]. Доказано, что в основе неразвивающейся беременности лежит хронический аутоиммунный эндометрит (FIGO, 2006) [3].

Лечение хронического эндометрита - непростая задача. Антибактериальная терапия хронического эндометрита наиболее полно была изучена в исследовании PEACH [15], которое показало, что в хронической стадии эндометрита антибактериальные средства малоэффективны. Наше внимание привлекла возможность использования в терапии хронического эндометрита низкочастотного ультразвука.

Приоритет использования низкочастотного ультразвука средней интенсивности в лечении воспалительных процессов принадлежит отечественным исследователям [16, 17]. Сущность метода заключается в воздействии на пораженные ткани жидкими средами, предварительно обработанными энергией низкочастотного ультразвука. При прохождении ультразвука через жидкостную среду в ней возникает ряд физических (кавитация, барботирование, тепловой и фонофоретический эффекты и др.) и биологических эффектов (бактерицидный, противовоспалительный, улучшение микроциркуляции, регенерации тканей, микромассаж) [18-20]. Бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняют кавитационным воздействием микрополостей озвученной среды на стенку бактерий, что приводит к ее тепловому и механическому повреждению [20, 21]. Противовоспалительный эффект кавитированных растворов объясняется снижением микробной контаминации, активацией макрофагальной реакции, усилением пролиферативной и синтетической активности фибробластов [11, 22]. В многочисленных экспериментах [23] показано, что низкочастотный ультразвук обладает потенциально важным эффектом воздействия на функциональную активность эпителиальных клеток, который может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации в естественных условиях. Низкочастотный ультразвук вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2-3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатерального кровотока [24].

Вышеизложенные эффекты низкочастотного ультразвука, а также внушительный опыт использования данного метода в хирургии, травматологии, ортопедии, стоматологии для лечения раневой инфекции и хронических воспалительных процессов определили наш научный интерес к изучению возможностей применения энергии ультразвуковых колебаний для восстановления морфологической структуры и функциональной активности эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности.

Изучение морфологической картины эндометрия после прерывания регрессирующей беременности и в фазу пролиферации следующего менструального цикла в динамике терапии демонстрирует значение кавитационного орошения полости матки в профилактике и терапии хронического эндометрита. Наилучших результатов восстановления морфологической структуры эндометрия удалось добиться при использовании метода орошения в первом же цикле после аспирации регрессирующей беременности. Около 70% пациенток демонстрировали картину ранней фазы пролиферации без лимфоидной инфильтрации стромы. Это значительно превышает соответствующие результаты в группе сравнения, где орошение не применялось. В этой группе только 25% образцов эндометрия соответствовали фазе пролиферации без стромальной лимфоидной реакции, а гистологическая картина эндометрита в следующем цикле после аспирации плодного яйца верифицирована в 56% случаев. Это соответствует данным В.М. Сидельниковой [24] о высокой частоте распространения хронического эндометрита в популяции небеременных женщин с невынашиванием беременности.

Для оценки значения фактора времени начала терапии выделена группа небеременных пациенток, уже страдающих хроническим эндометритом на фоне привычного невынашивания беременности, терапия кавитационным орошением которым проводилась, таким образом, отсроченно. В этой группе удалось добиться восстановления морфологической структуры эндометрия с хронологическим соответствием его фазе пролиферации без воспалительной реакции стромы у &frac13; пациенток. Это достоверно выше, чем в группе пациенток, которым орошение полости матки не проводилось. Положительная динамика, заключающаяся в исчезновении перигландулярных и периваскулярных лимфогистиоцитарных воспалительных инфильтратов с сохранением незначительной лимфоидной инфильтрации стромы, отмечена еще у 21% женщин. Таким образом, эффективность метода в группе пациенток с хроническим эндометритом составила 54,5%, что значительно ниже, чем в группе женщин, где лечение начато сразу после вакуум-аспирации плодного яйца, - 66,7%. Таким образом, раннее начало ультразвуковой кавитационной терапии увеличивает возможности репарации эндометрия после прерывания регрессирующей беременности.

Хронический воспалительный процесс в железистых и стромальных клетках функционального слоя эндометрия способствует снижению уровня экспрессии рецепторов прогестерона и в меньшей степени - рецепторов эстрогенов [25, 26].

Многочисленные исследования [27, 28], посвященные изучению потенциальных маркеров восприимчивости эндометрия при наступлении беременности, определили клеточные и молекулярные механизмы имплантации (аппозиция, адгезия, инвазия). Тем не менее использование даже наиболее изученных в настоящее время биомаркеров имплантации в клинической практике крайне ограничено. Большинство идентифицированных маркеров имплантации - пиноподии, интегрин αvβ3, лейкемияингибирующий фактор (LIF), Е-катгерины, HOX-гены и др.- регулируются путем прямого или опосредованного влияния эстрадиола и прогестерона. Однако важен не столько уровень половых стероидов в организме, сколько сохранение всех путей реализации гормонального эффекта, в чем решающую роль играет количество функционально полноценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам.

В проведенном исследовании изучались молекулярные эффекты энергии низкочастотного ультразвука в отношении восстановления рецепторного поля эндометрия. Выявлена потенция кавитированых жидких сред в восстановлении уровня экспрессии ER? преимущественно в железах эндометрия до уровня, сопоставимого с контрольными значениями. Стромальный пул ER? на фоне орошения достоверно не изменялся. Это может объясняться более поверхностным воздействием на ткани ультразвуковых волн, однако здесь требуются дальнейшие исследования.

Уровень экспрессии маркера пролиферации Ki-67 в строме и железах эндометрия был достоверно выше в группе пациенток, не получавших кавитационного ультразвукового орошения полости матки. Это пациентки, страдающие хроническим эндометритом. Роль хронического воспаления в генезе повышения пролиферативной активности желез и стромы эндометрия подчеркивалась многими исследователями [2, 6, 15]. Хронический воспалительный процесс на уровне паракринной регуляции приводит к повышению синтеза факторов роста (трансформирующий фактор роста (TGF-β), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF),VEGF и др.), усиливает межклеточные и стромально-паренхиматозные нарушения, активирует процессы неоангиогенеза, что стимулирует пролиферацию клеток и может способствовать развитию опухолевого процесса. Преимущественно автономный путь регуляции пролиферации при хроническом воспалении подтверждается более низкой экспрессией эстрогеновых рецепторов во 2-й группе наблюдения.

Наиболее оптимистичным представляется эффект ультразвуковой кавитации в отношении экспрессии PR. В проведенном исследовании показана достоверно более высокая экспрессия PR в железах эндометрия и в строме у женщин после кавитационного орошения полости матки в сравнении с пациентками, не получавшими данной процедуры. Следует отметить, что в целом рецепторный фенотип женщин после проведенной реабилитации был достоверно неотличим от контроля. PR - фактор, широко изучающийся в контексте рецептивности эндометрия [30]. В нормальном цикле эндометрий максимально экспрессирует PR во время пролиферативной фазы, а затем наблюдается снижение экспрессии PR в середине лютеиновой фазы. Это плато экспрессии эпителиальных PR позволяет переключить регуляцию имплантации с системной на более тонкую паракринную [25, 26]. Низкая экспрессия PR в пролиферативную фазу и отсутствие плато PR в лютеиновую фазу сочетается в дальнейшем с потерей других маркеров рецептивности. Наиболее неблагоприятным вариантом для наступления беременности является отсутствие снижения экспрессии ER-α в фазу секреции [30]. Нарушение паттерна экспрессии рецепторных белков может служить причиной неполноценной имплантации.

Ультразвуковое кавитационное орошение полости матки является эффективной технологией реабилитации рецепторного поля эндометрия после прерывания регрессирующей беременности.

Наилучших результатов в плане восстановления морфофункциональной структуры эндометрия удалось добиться, используя метод в первом цикле после прерывания неразвивающейся беременности.

Работа выполнена в ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России в рамках выполнения федерального государственного задания по научно-исследовательской работе.

www.mediasphera.ru

АППАРАТ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КАВИТАЦИОННОГО ОРОШЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ С ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и касается устройств, предназначенных для лечения воспалительных заболеваний матки, а именно хронического эндометрита, и реабилитации эндометрия после прерывания регрессирующей беременности.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Аналоги

1. Известно применение ультразвуковой санации влагалища и вульвы озвученным физиологическим раствором при лечении хронического сальпингита (Зуев В.М., Педдер В.В., Полякова О.Б.) [1, 2].

2. Лечение послеродовых ран промежности у родильниц с использованием аппарата низкочастотного ультразвукового орошения «Гинетон-ММ», описано Летучих А.А. [4].

Аппарат «Гинетон» применялся также для профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения путем «озвучивания» тканей передней брюшной стенки 1% раствором диоксидина в течение 2 минут [5, 6].

Прототипом изобретения является «Устройство для местного лечения воспалительных заболеваний полости матки», патент RU 125853 U1 МПК А61 №7/00 (2006.01). Данное устройство содержит ультразвуковой генератор, акустический узел, волновод-инструмент с внутренним ирригационным каналом и защитным чехлом, инфузионную систему. Инфузионный канал для подачи лекарственного раствора находится внутри акустического узла, диаметр канала волновода-инструмента составляет 2 мм, рабочее окончание волновода представлено в виде короткого цилиндра с защитным кожухом из тонкостенной металлической трубки с завальцованным дистальным концом.

Недостатком данной модели является абсолютное отсутствие визуализации патологического очага в эндометрии, на который направлено ультразвуковое кавитационное воздействие во время проведения процедуры. В связи с этим процедура проводится вслепую, что не дает возможности контролировать направление и интенсивность воздействия озвученных сред на патологический очаг в эндометрии.

РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией отличается тем, что включает в себя два узла:

1) модифицированный операционный гистероскоп;

2) прибор для ультразвуковой санации полостей тела, имеющий внутренний ирригационный канал в акустическом узле и волноводе, заканчивающийся стальным проводником-наконечником.

Посредством стального проводника, который является дистальным наконечником прибора для ультразвуковой санации полостей тела, осуществляется соединение прибора для ультразвуковой санации полостей тела с модифицированным операционным гистероскопом следующим образом: стальной проводник-наконечник прибора для ультразвуковой санации полостей тела вводится в инструментальный канал операционного гистероскопа. Это позволяет проводить ультразвуковое кавитационное орошение полости матки под визуальным гистероскопическим контролем патологических процессов эндометрия.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Целью изобретения явилось создание аппарата для низкочастотного ультразвукового кавитационного орошения полости матки на основе операционного гистероскопа, который сочетает возможность терапевтического воздействия на эндометрий кавитированных низкочастотным ультразвуком жидких лекарственных сред с прямой визуализацией патологического процесса в эндометрии.

Рабочая схема оборудования представлена на рисунках 1, 2, 3, 4.

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки состоит из двух узлов. Основной узел представлен гистероскопом, модифицированным на основе операционного артроскопа (рисунок 1). Во внешний тубус гистероскопа (1) диаметром 7,5 мм вводится внутренний оптический тубус гистероскопа (3) диаметром 4,5 мм, после чего замок фиксации внешнего тубуса гистероскопа (5) закрывается поворотом узла на 45°. К замку (7) оптической трубки фиксируется камера гистероскопа. К крану (2) для подачи жидкости присоединяется гистеропомпа с физиологическим раствором в качестве визуализационной среды для проведения гистероскопии. Кран (4) для оттока жидкости держится в закрытом положении. В инструментальный канал (6) гистероскопа, который жестко фиксирован на внешнем тубусе дополнительным портом с краном (8) для обеспечения входа в инструментальный канал (6), вводится стальной проводник для подачи кавитированных жидких сред (15). Расстояние от дистального конца порта (8) до дистального конца гистероскопа составляет 60 мм. Длина стального проводника для подачи кавитированных сред (15) составляет 140 мм, внутренний диаметр 1 мм. Длина инструментального канала модифицированного гистероскопа составляет 136 мм, таким образом, проводник может выходить за пределы гистероскопа на расстояние до 4 мм. Это позволяет осуществлять прицельное воздействие кавитированных сред на патологический очаг в эндометрии под непосредственным контролем зрения: оптический угол составляет 30°.

Проводник (15) является частью второго узла аппарата - узла генерации кавитированных жидких лекарственных сред (рисунок 2). С помощью резьбового соединения (16) стальной проводник жестко фиксируется к тубусу волновода-инструмента (14), рисунок 3. Резьбовое соединение исключает возможность протечки квитированной жидкой среды на границе соединения, которая обладает свойствами сверхтекучести. Максимальная точка интенсивности кавитации находится на границе волновода-инструмента и проводника. В связи с этим нами были рассчитаны минимальные длина и диаметр проводника для подачи кавитированных сред. Это определило длину инструментального канала и операционного тубуса модифицированного гистероскопа. Она составила 155 мм.

Узел генерации кавитированных жидких лекарственных сред состоит из УЗ генератора (12), акустического узла (13) с присоединенным к нему УЗ волноводом-инструментом (14) и системы для подачи лекарственного раствора (10) (Рисунок 2). Система подачи лекарственного раствора (10) содержит емкость для лекарственного раствора, инфузионную систему с роликовым регулятором расхода жидкости (11), которая через силиконовый элемент соединяется со штуцером (19) акустического узла.

Узел акустический (13) имеет внутренний ирригационный канал (17), предназначенный для доставки жидкости к дистальному концу УЗ волновода-инструмента (14), также имеющему канал для ирригации (17) (Рисунок 4). Наличие ирригационного канала (17), проходящего через нагруженные участки акустического узла (13), позволяет обеспечивать эффективное отведение выделяемого при работе тепла, а следовательно, и длительную работу акустического узла без перегрева на больших мощностях. Узел акустический выполнен герметичным, что позволяет производить его стерилизацию широко распространенным методом автоклавирования.

УЗ волновод-инструмент (14) с внутренним ирригационным каналом (17) малого диаметра (2 мм) позволяет при умеренных объемных расходах (100-150 мл/мин) получать повышенную (в сравнении с инструментами с отверстиями больших диаметров) скорость истечения кавитационной струи, что обеспечивает более глубокое воздействие на патологический очаг. Кроме того, при указанном диаметре ирригационного канала удается сохранить малым и наружный диаметр УЗ инструмента. Это дает возможность не только увеличить амплитуду колебаний дистального конца УЗ волновода-инструмента (мощность кавитационной струи, интенсивность барботирования), но и сохранить высокую интенсивность ультразвуковых колебаний на выходе из проводника в жидкой среде полости матки при проведении гистероскопии. Отверстия во внешнем корпусе ирригационного канала (18) позволяют поддерживать стабильное внутриматочное давление за счет оттока по ним отработанной жидкости. Это профилактирует маточный рефлюкс при проведении процедуры внутриматочных кавитационных орошений.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Заявляемое устройство работает следующим образом. Перед проведением процедуры кавитационного орошения полости матки производят обработку шейки матки раствором антисептика, например 0,05% водным раствором хлоргексидина либо 1% раствором йодопирона. Затем производят процедуру ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией.

Для этого собирают операционный гистероскоп, как описано выше. В инструментальный канал модифицированного гистероскопа (6) вводится проводник для подачи кавитированных жидких сред (15), предварительно присоединенный к волноводу-инструменту (14) с помощью резьбового соединения (16). К ультразвуковому генератору (12) подключают акустический узел (13), к штуцеру (19) акустического узла подсоединяют систему для подачи лекарственного раствора (10). Затем включают гидропомпу операционного гистероскопа и через цервикальный канал в полость матки вводят тубус операционного гистероскопа. Производят визуализацию полости матки, определение патологических процессов в эндометрии и эндоцервиксе. Далее с помощью регулятора инфузионной системы (11) устанавливают струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента (17). После этого осуществляют запуск ультразвуковых колебаний и производят обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором в течение 3-5 минут при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц и скорости инфузии лекарственного раствора около 100-150 мл/мин. Особое внимание уделяют обработке выявленных патологических очагов в эндометрии, их орошение производят на расстоянии около 2-3 мм под визуальным контролем.

После окончания процедуры выключают генератор ультразвуковых колебаний, прекращают подачу лекарственного раствора из инфузионной системы, отключают гистеропомпу и модифицированный гистероскоп удаляют из полости матки.

Кратность процедур составляет 1 раз в день. Длительность курса лечения зависит от степени тяжести заболевания и в среднем составляет от 3 до 7 процедур. Продолжительность каждой процедуры равна 3-5 минутам.

Пример 1

Пациентка П. 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 3 дней.

Соматически страдает хр. холециститом, вне обострения.

Менструальная функция. Менархе с 13 лет, цикл через 28 дней по 3 дня умеренные по характеру, безболезненные.

В анамнезе у пациентки данная беременность - четвертая. Предыдущие три беременности заканчивались регрессами в ранние сроки до 12 недель.

Обследована на предгравидарном этапе. Выявлены маркеры генетических тромбофилий в системе факторов свертывания и фибринолиза. На предгравидарном этапе получала гепариноиды. В посеве из цервикального канала роста микрофлоры не выявлено.

По данным УЗИ определяется регрессирующая беременность 7-8 недель.

После дообследования пациентке выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Интраоперационно введен амоксиклав 1,2 г.

Соскоб исследован гистологически, проведено цитогенетическое исследование материала. По данным гистологии определяется децидуальная ткань в состоянии дистрофии, с отеком и очаговым коагуляционным некрозом, по всей децидуальной ткани выраженная лимфоидная инфильтрация.

По данным цитогенетического исследования, кариотип 46 ху.

На третьи сутки начат курс кавитационного ультразвукового орошения полости матки с использованием разработанного аппарата с гистероскопической ассистенцией. В качестве жидкостной среды в работе использовался физиологический раствор. Параметры процедуры: частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 200-250 мл/мин, экспозиция 5 минут.

В полости матки выявлены очаги выраженного расширения сосудистого рисунка в проекции трубных углов матки и по передней стенке матки ближе к дну матки, фибриновые налеты в области перешейка. С помощью визуализации удалось дополнительно воздействовать на пораженные участки слизистой, увеличив экспозицию орошения. Процедура прошла без осложнений.

Проведен курс из 5 процедур. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

В контрольных посевах из цервикального канала через 1 месяц после операции - Lactobacillus 106 КОЕ/мл.

Выполнена контрольная pipelle биопсия эндометрия на 8 день следующего менструального цикла.

Гистологически картина эндометрия соответствует ранней фазе пролиферации с единичными очагами лимфоидной инфильтрации в строме. Таким образом, признаков эндометрита не выявлено.

В настоящее время пациентка беременна, срок гестации 30-31 неделя, удалось преодолеть индивидуальные критические сроки, беременность протекает удовлетворительно, плод соответствует сроку гестации.

Пример 2

Пациентка К., 34 года обратилась в связи с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 1,5 лет, скудные менструации в течение последних 4 лет.

В анамнезе у пациентки срочные роды, три мед. аборта и три регрессирующих беременности.

Пациентка госпитализирована.

Выполнено У3-исследование. На 7 день цикла толщина М-эхо всего 4 мм.

В посеве из цервикального канала выявлен St. agalacticae в титре 105 КОЕ/мл. Проведена его санация курсовыми дозами антибактериальной терапии по чувствительности (амоксиклав 2000 мг/сутки №7)

На 7-9 день цикла выполнена pipelle биопсия эндометрия. Гистологически картина соответствует гипертрофическому эндометриту.

Проведен курс из 5 процедур кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией с использованием разработанного аппарата.

Параметры процедуры: частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, расход лекарственного раствора 250 мл/мин, экспозиция 5 минут.

Во время проведения процедуры в полости матки найдено:

Слизистая яркая, истончена, выраженный сосудистый рисунок по всей поверхности слизистой эндометрия, единичные полиповидные утолщения слизистой в области трубных углов с обеих сторон. Выполнена прицельная обработка патологических очагов. Процедура проведена без осложнений.

После лечения пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии без жалоб.

Контрольная pipelle биопсия эндометрия проводилась на 7 день следующего менструального цикла. Картина эндометрия соответствовала ранней стадии фазы пролиферации с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы.

Признаков гипертрофического эндометрита не выявлено. В контрольных посевах из цервикального канала выделены Lactobacillus 103 КОЕ/мл.

Через 4 месяца у пациентки наступила спонтанная беременность, которая завершилась срочными родами. Родилась девочка 3400 г / 50 см в удовлетворительном состоянии.

Источники информации, принятые во внимание при экспертизе

1. Зуев В.М., Педдер В.В., Полякова О.Б. Неинвазивные технологии лимфогенной терапии сальпингоофорита с применением озоно-ультразвукового метода. Вопр гинекол., акуш. и перинатол., 2004; 3: 2: 68-75.

2. Полянская И.Б. Комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения генитального кандидоза: автореф. канд. мед. наук: Омск, 2009.

3. Милованов А.П. Влияние местной обработки полости матки специальным раствором с помощью аппарата "ФОТЕК АК100" у женщин с гистологически подтвержденным эндометритом. Отчет НИИ Морфологии человека РАМН. М: 2010.

4. Летучих А.А. Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии. Омск, 1996.

5. Назарова С.В., Нестерова А.А., Захарова Л.В. Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2002; 1: 1: 27-34.

6. Самойлова И.А., Садыков Б.Г., Фаткулин И.Ф., Габидуллина Р.И. Применение низкочастотного ультразвука для профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения. Казанск. мед. Журнал, 1997; 6: 15-17.

Аппарат для ультразвукового кавитационного орошения полости матки с гистероскопической ассистенцией, отличающийся тем, что включает в себя два узла: операционный гистероскоп и узел генерации кавитированных жидких лекарственных сред, при этом гистероскоп включает в себя оптический тубус с фиксированной к нему камерой и инструментальный канал длиной 136 мм, а узел генерации кавитационных жидких лекарственных сред состоит из ультразвукового (УЗ) генератора, акустического узла с присоединенным к нему УЗ волноводом и системы подачи лекарственного раствора, причем внутренний ирригационный канал в акустическом узле и волноводе посредством стального проводника длиной 140 мм, внутренним диаметром 1 мм соединяется с инструментальным каналом гистероскопа.АППАРАТ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КАВИТАЦИОННОГО ОРОШЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ С ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙАППАРАТ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КАВИТАЦИОННОГО ОРОШЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ С ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙАППАРАТ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КАВИТАЦИОННОГО ОРОШЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ С ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙАППАРАТ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КАВИТАЦИОННОГО ОРОШЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ С ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙАППАРАТ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КАВИТАЦИОННОГО ОРОШЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ С ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ

edrid.ru