Хирургическое лечение рака шейки матки. Расширенная экстирпация матки. Хирургическое лечение матки


Хирургическое лечение рака шейки матки. Экстирпация матки

Операцию производят некоторым больным преинвазивным РШМ, имеющим описанные противопоказания к ножевой и электрохирургической конизации, а также при микроинвазивном раке без перехода на влагалищные своды.

При выполнении экстирпации матки предпочтительна экстрафасциальная техника. Вопрос об удалении или оставлении яичников у каждой больной должен решаться индивидуально — в зависимости от возраста и состояния яичников. Мы не находим достаточных оснований для удаления визуально неизмененных яичников у больных  пре-  и микроинвазивным РШМ в репродуктивном периоде, так как метастазы РШМ Iа стадии в придатках матки не описаны.

После экстирпации матки яичники перемещаются из области малого таза в проксимальном направлении и фиксируются к париетальной брюшине, отступя на 4-5 см от нижнего полюса почек. Перемещение яичников кверху производится для того, чтобы избежать их облучения (если после исследования операционного препарата будут установлены показания к лучевой терапии).

Следует заметить, что выполнение экстирпации матки по поводу преинвазивного рака не исключает необходимости дальнейшего клинического и цитологического контроля, так как в 1—2% наблюдений отмечается возникновение рецидивов или очагов инвазивного рака в культе влагалища.

Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью влагалища показала больным преинвазивным и микроинвазивным РШМ, у которых имеется распространенный процесс, подходящий к влагалищным сводам или переходящий на них. Это устанавливается при сопоставлении данных гистологического и эндоскопического исследований. Перед операцией желательно применение пробы Шиллера и расширенной кольпоскопии для оценки состояния влагалищных сводов.

Описание техники применяемой нами экстрафасциальной экстирпации матки имеет важное практическое значение. Только такая техника придает экстирпации матки анатомичность. Она выгодно отличается от обычной интрафасциальной техники простотой, контролем за положением мочеточников и минимальным числом осложнений. Дело в том, что при интрафасциальной технике задний листок широкой маточной связки не отсепаровывается и втянутый рубцами мочеточник может попасть в зажим, наложенный на нисходящую ветвь маточной артерии.

Кроме того, при интрафасциальной технике приходится вскрывать влагалище со сторопы переднего свода, а затем накладывать еще 5—6 зажимов на его стенки. В результате в ране образуется «ежик» из большого количества зажимов, что затрудняет манипуляции, особенно при кровотечениях. Вместе с тем при экстрафасциальной технике достаточно наложить 2 зажима на влагалище перед удалением препарата.

Одинаково хороши срединный продольный разрез от лона до пупка и поперечный разрез по Пфанненштилю.

После вскрытия брюшной полости проводится тщательная ревизия. На боковые края матки накладываются 2 зажима Кохера, что освобождает от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых (подвешивающих яичник) связок. У женщин, находящихся в репродуктивном периоде, визуально не измененные яичники оставляют. В этих случаях накладывают зажимы на брыжейку маточной трубы и собственную связку яичника.

Перед наложением зажимов на воронко-тазовые связки необходимо обратить внимание на положение мочеточников, которые просвечивают через задние листки широких маточных связок. После пересечения круглых и воронко-тазовых связок вскрывается пузырно-маточная складка брюшины между натянутыми культями круглых связок. Острым путем производят отделение мочевого пузыря от шейки матки строго по центру — до переднего свода влагалища.

Начальные этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к введенному в нижний угол раны зеркалу Фора — Дуайена. После этого между натянутыми культями воронко-тазовых связок в поперечном направлении рассекают задний листок широкой маточной связки на уровне внутреннего маточного зева. Острым путем производят дальнейшую отсепаровку заднего листка широкой маточной связки до свода влагалища.

Широко раскрывают параметральные области. Осматривают регионарные лимфатические узлы, уточняют топографию мочеточников. При экстрафасциальном методе нет необходимости в специальном пересечении и лигировании  крестцово-маточных связок: их опускают книзу вместе с задним листком. При отсепаровке заднего листка широкой маточной связки снижается риск повреждения мочеточников: они отходит книзу вместе с этим листком. Тем не менее, если определяется рубцово-спаечный процесс в близких к шейке матки отделах параметральной клетчатки, а боковые отделы задней стенки мочевого пузыря фиксированы к шейке матки или влагалищу, то безопаснее выделить мочеточники до места их впадения в пузырь.

В результате отсепаровки переднего и заднего листков широкой маточной связки и мобилизации мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки достигается анатомичность операции: в операционную рану выводят матку и выделенную верхнюю треть влагалища, латеральное которых четко определяются  маточные сосуды,   их цервикальные и вагинальные веточки.

Следующий момент операции — пересечение и лигирование маточных сосудов. Вначале на основной ствол маточной артерии и вены на уровне внутреннего маточного зева накладывают слегка изогнутый сильный зажим Вертгейма строго перпендикулярно  по отношению  к шейке матки. После пересечения и лигирования основного ствола на цервикальную ветвь маточной артерии накладывается такой же зажим — строго параллельно шейке матки, при хорошо  отведенных  мочевом пузыре (особенно  его  боковых  отделов) и заднем   листке   широкой маточной связки. Цервикальные ветви маточных сосудов пересекают и лигируют.

Следующим этапом, после отодвигания угла мочевого пузыря вниз и латерально,   накладывают   зажим на влагалищные ветви маточных сосудов, также строго параллельно боковой   поверхности   влагалища. Вслед за этим удается бескровно  произвести дополнительную отсепаровку мочевого пузыря и прямой кишки. Верхняя треть влагалищной трубки полностью освобождается от окружающих тканей. После отделения   мочевого  пузыря и прямой кишки перпендикулярно боковой поверхности влагалища накладываются 2 изогнутых зажима Вертгейма.

Завершающие этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками Препарат удаляют. Обшивают боковые стенки влагалища. После этого двумя 8-образными швами переднюю стенку влагалища подшивают к брюшине мочевого пузыря, а заднюю — к брюшине прямой кишки, т.е. отсепарованному ранее заднему листку широкой маточной связки. Производят линейную перитонизацию и накладывают глухой послойный шов на переднюю брюшную стенку.

Таким образом, основные особенности этой операции заключаются в широкой отсепаровке переднего и заднего листков широкой маточной связки и приобщении к препарату тонкой фасции, покрывающей шейку матки и, если это показано, верхнюю треть влагалища (экстрафасциальная техника), уточнении топографии мочеточников и анатомичности при пересечении маточных сосудов, наложении всего двух зажимов при пересечении влагалища. Такой же экстрафасциальной техникой операции (без пересечения   влагалищных веточек маточной артерии и удаления верхней трети влагалища) мы пользуемся при простой экстирпации матки по поводу пре- и микроинвазивного рака, ограниченного эктоцервиксом.

Применяя описанную выше методику операции в течение 25 лет, мы убедились в ее анатомичности и простоте, полном отсутствии повреждений и свищей мочевого пузыря и мочеточников, а также рецидивов преинвазивного и микроинвазивного РШМ.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Хирургическое лечение рака шейки матки. Отсепаровка мочевого пузыря

Завершение отсепаровки мочевого пузыря

После выделения устьев мочеточников легко пересекаются и лигируются центральные волокна пузырно-маточных связок. Мочевой пузырь острым путем опускают до уровня пересечения влагалища — на границе его верхней и средней третей.

Пересечение заднего листка, широкой маточной связки

Ассистенты оттягивают матку к лону, а прямую кишку, с помощью большой салфетки, — кверху. Под контролем положения мочеточников пересекают задний листок широкой маточной связки. Становятся хорошо видны натянутые крестцово-маточные связки.

Пересечение и лигирование крестцово-маточных связок и отсепаровка передней стенки прямой кишки

С латеральной стороны к крестцово-маточным связкам близко прилежат мочеточники. Они легко отодвигаются в латеральном направлении. С медиальной стороны к крестцово-маточным связкам прилежит прямая кишка, которую отделяют острым путем. После этого становятся хорошо обозримы параректальные пространства. На крестцово-маточные связки накладывают зажимы у места их прикрепления к крестцу, затем их пересекают и лигируют.

После этого пересекают волокна нежных крестцово-влагалищных (или прямокишечно-влагалищных) связок, в результате чего клетчатка, окружающая прямую кишку, отходит к препарату. Далее необходимо проследить ход прямой кишки и отсепаровать ее переднюю стенку от влагалища. Теперь матка прикрепляется к стопкам таза только кардинальными связками. Их радикальное удаление — punctum fixum всей операции.

Пересечение и лигирование кардинальных связок

Важность пересечения кардинальных связок непосредственно у стенки таза обусловлена тем, что в их толще проходят основные отводящие лимфатические сосуды шейки матки, направляющиеся к регионарным лимфатическим узлам. Следует также учитывать, что в кардинальных связках проходит целая сеть артерий и вен: глубокие маточные, нижние пузырные, запирательные, нижние ягодичные. Перед пересечением кардинальных связок необходим хороший обзор параректальных и паравезикальных пространств. Границами параректального пространства с латеральной стороны являются внутренние подвздошные сосуды, с медиальной — мочеточник и прямая кишка, а сзади — фасция m. levator ani, находящаяся на тазовом дне.

Кардинальная связка разделяет параректальное и паравезикальное пространства: параректальное находится снизу, а паравезикальное — сверху от связки. Границами паравезикального пространства с латеральной стороны являются наружные подвздошные сосуды, с медиальной — a. vesicalis superior и стенка мочевого пузыря.

Существуют 2 метода пересечения кардинальной связки: 1) наложение крепкого зажима Вертгейма у места ее прикрепления к стенке таза несколько ниже и латеральное внутренней подвздошной вены; 2) отсепаровка, раздельное пересечение и лигирование отдельных кровеносных сосудов, проходящих в толще кардинальной связки. Вторая методика предлагается японскими авторами. Нельзя не отметить ее большую сложность но сравнению с наложением одного зажима у места прикрепления кардинальной связки к стенке таза и одномоментным лигированием указанных сосудов.

Иссечение клетчатки паракольпиев

После пересечения кардинальных связок на паракольпии накладывают зажимы параллельно влагалищной трубке, отступя от сводов на 2,5-3 см. После этого практически весь связочный аппарат матки, околоматочная и паравагинальная клетчатка отходят к препарату.

Удаление препарата

На границе верхней и средней третей влагалища накладывают зажимы Федорова, а ниже — 2 крепких зажима Вертгейма. Ассистенты отстраняют мочевой пузырь, прямую кишку и мочеточники, после чего препарат отсекают.

Обработка культи влагалища

На боковые отделы культи влагалища накладывают обвивные швы, после чего ее просвет суживается наполовину. Брюшину заднего листка широкой маточной связки подшивают к задней стенке влагалища двумя 8-образными швами. Аналогичным образом брюшину мочевого пузыря подшивают к передней стенке влагалища.

При больших экзофитных опухолях шейки матки нередко приходится удалять половину влагалищной трубки. Это может стать причиной сексуальных нарушений. С целью сексуальной реабилитации пациенток молодого и среднего возраста Bilek (1987) предложил специальные приемы пластической хирургии, направленные на создание так называемой  дополнительной неовагины.

После подшивания брюшины мочевого пузыря к передней стенке вагины, а брюшины прямой кишки — к задней (как было описано выше) формируется дополнительная полость длиной 4—6 см путем подшивания мочевого пузыря к ректосигмоидному отделу кишки. В послеоперационном периоде, чтобы избежать стеноза этой полости, в нее помещается цилиндр из губки (до 3—4 нед).

Вакуум-дренирование забрюшинных областей

В забрюшинные области латеральнее подвздошных артерий вводят мягкие полиэтиленовые трубки с мелкими отверстиями. Их фиксируют к лигатурам, наложенным на боковые отделы культи влагалища. После окончания операции трубки извлекают из влагалища и присоединяют к вакуум-системе для постоянного активного дренирования забрюшинных областей в течение 2-4 сут.

Перитонизация

Убедившись в хорошем гемостазе, приступают к перитонизации. Производят линейную перитонизацию, так как наложение кисетных швов может привести к перегибу мочеточников.

Ушивание передней брюшной стенки

На переднюю брюшную стенку накладывают глухой послойный шов — непрерывный кетгутовый на париетальную брюшину и прямые мышцы живота; узловые шелковые, капроновые или лавсановые швы на апоневроз, шелковые швы — на кожу.

Большое значение придается изучению и описанию макропрепарата. Отмечают локализацию, форму роста и размеры опухоли, состояние слизистой оболочки шеечного канала и полости матки, особенности миометрия и придатков матки. Удаленные единым блоком регионарные лимфатические узлы раскладывают на специальную прозрачную планшетку 30х40 см, на которой свинцовыми белилами нанесена схема костных ориентиров и магистральных сосудов таза и поясничной области.

Затем удаленные лимфатические узлы выделяют из клетчатки, что существенно облегчается при цветной лимфографии, подсчитывают и измеряют. Их раскладывают в специальные баночки, маркированные соответственно анатомическим группам лимфатических узлов и направляют вместе с основным препаратом для тщательного гистологического исследования с применением серийно-ступенчатых срезов.

Изучение макропрепарата позволяет составить дополнительное суждение о радикальности операции. Об ее адекватности степени местного распространении опухоли свидетельствуют не только операционные находки, но и величина отрезка удаленной влагалищной трубки, связочного аппарата матки, клетчатки параметриев и паракольпиев.

Особое значение имеет проверка радикальности удаления регионарных лимфатических узлов, которая осуществима при использовании прямой рентгеноконтрастной (особенно цветной) лимфографии.

Лимфографический контроль радикальности расширенной экстирпации матки. Расширенная экстирпация матки по поводу РШМ — наиболее сложная гинекологическая операция. В последнее время она перестала быть привилегией немногих специалистов — эту операцию выполняют в онкологических и гинекологических клиниках и во многих онкологических диспансерах. Мы имели возможность наблюдать за техникой расширенной экстирпации матки в исполнении разных хирургов и при этом ни разу не видели какой-либо стандартной техники при пересечении кардинальных связок и удалении регионарных лимфатических узлов — ключевых моментах операции.

Соответственно этому сильно варьировала радикальность операции. Между тем почти каждый хирург, имеющий большой личный опыт расширенных гистерэктомии, в глубине души убежден, что именно он оперирует наиболее радикально. В своей клинической практике мне нередко приходится наблюдать больных РШМ, у которых вскоре после «расширенной радикальной операции по методу Вертгейма», выполненной в различных клиниках, появлялись типичные симптомы регионарного рецидива, а при лимфографии выявлялись неудаленные группы подвздошных лимфатических узлов.

Современное хирургическое и комбинированное лечение больных РШМ характеризуется тем, что даже самая радикальная операция в 10—15% случаев не гарантирует от рецидива заболевания. Прогрессирование опухолевого процесса обычно вызывается значительным регионарным распространением, которое устанавливается во время операции, реже — скрытыми метастазами вне зоны хирургических и лучевых воздействий, проявляющимися в различные сроки после завершения терапии. Вместе с тем радикальная операция при одиночных регионарных метастазах, когда опухоль еще находится в фазе местно-регионарного распространения, обеспечивает излечение большинства больных. Это подчеркивает большое клиническое и прогностическое значение радикального удаления лимфатических узлов таза.

Многие видные клиницисты полагали, что осуществить полное удаление регионарных лимфатических узлов таза технически невозможно.

Применение лимфографического контроля радикальности операции позволило пересмотреть эту точку зрения. При сравнении лимфограмм, сделанных до и после операции, отчетливо виден объем лимфаденэктомии в случае как недостаточного удаления регионарных лимфатических узлов, так и радикальной операции.

Это играет важную роль при дальнейшем планировании лечения после операции. Лимфографии имеет не меньшее значение и как метод, позволяющий хирургу убедиться в радикальности своих операций и улучшить технику их выполнения. Введение в клиническую практику цветной рентгеноконтрастной лимфографии с использованием отечественного препарата «Хромолимфотраст» создало все условия для обеспечения радикального выполнения лимфаденэктомии.

По данным А.А. Васнецовой (1973), у 103 больных РШМ, подвергшихся расширенной экстирпации матки после цветной лимфографии, было удалено 1878 лимфатических узлов (из них окрашенных — 97,1%). С каждой стороны удалялось от 9 до 19 узлов.

Участки узлов, замещенные опухолевой тканью, не окрашивались и на разрезе выделялись на зеленом фоне остальной части узла. При полном замещении лимфатических узлов метастазом они вообще не окрашивались: в этих случаях узлы достигали больших размеров (2—7 см) и легко обнаруживались при ревизии. В первые 5—7 дней после цветной лимфографии, помимо лимфатических узлов, были хорошо видны окрашенные лимфатические сосуды, что позволяло производить их коагуляцию в проксимальных и дистальных участках зоны лимфаденэктомии.

Цветная лимфография позволяет более тщательно и радикально проводить одноблочную лимфаденэктомию, индивидуализировать ее технику, не нарушая принципов абластики и анатомической зональности.

Мы располагаем опытом применения цветной лимфографии у 240 больных РШМ. Радикальное удаление регионарных лимфатических узлов таза при рентгенологическом контроле было отмечено у 226 больных (94,2%).

Повышение радикальности операции позволяет снизить частоту регионарных рецидивов и тем самым улучшить отдаленные результаты лечения больных РШМ.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Операции на матке. Лапароскопическая гистерэктомия

После кесарева сечения и холецистэктомии гистерэктомия — одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 000 экстирпаций матки. Начиная с 1980 г. в США производят 7 гистерэктомий на 10 000 женщин в возрасте старше 15 лет.

Частота гистерэктомии в различных странах варьирует в зависимости от региона и культурного уровня населения, показаний и психологического отношения к операции. Среди крупных хирургических вмешательств на долю гистерэктомии приходится 36% в США и 40% в Австралии. Её частота в европейских странах несколько ниже: 5,8% во Франции и 15,5 % в Италии.

По сводным данным мировой литературы, 75% гистерэктомий выполняют абдоминальным доступом, 25% — вагинальным. Абдоминальная гистерэктомия чаще приводит к осложнениям, сопровождается большей кровопотерей, требует более длительного пребывания больных в стационаре и большего времени для восстановления их трудоспособности. Поэтому изменение соотношения в пользу вагинального или лапароскопического доступа для удаления матки имеет медицинское, экономическое, психологическое и социальное значение.

Многие гинекологи считают, что им известны чёткие показания к влагалищной или абдоминальной гистерэктомии. Однако по этому вопросу до сих пор нет единого мнения. Почти 100% гинекологов владеют каким-либо одним из этих двух классических способов.

Х. Рич считает, что по мере роста мастерства хирургов соотношение частоты влагалищной, абдоминальной и лапароскопической экстирпации матки будет изменяться. По его мнению, 50% гистерэктомий при доброкачественных заболеваниях матки можно произвести влагалищным доступом без лапароскопии.

При диагностической пельвиоскопии, выполненной у оставшихся 50%, не будет выявлено противопоказаний к влагалищной экстирпации в половине случаев. Половине из них (25%) будет осуществлена ЛАВГ (необходимость рассечения спаек или оофорэктомии), другой половине пациенток (12,5% всех больных) опытный хирург выполнит тотальную лапароскопическую гистерэктомию (ТЛГ).

Абдоминальная гистерэктомия в ближайшем будущем, по мнению Х. Рича, потребуется не более чем 1% пациенток. Тем не менее лапароскопическая гистерэктомия, внедрённая одновременно с лапароскопической холецистэктомией, используется гораздо реже. Даже в США 70% экстирпаций матки выполняют традиционными доступами.

Одна из причин, по мнению американского хирурга, связана с тем, что большинство гинекологов не являются хирургами в полном понимании этого слова. Многие гинекологи считают свой опыт достаточным для эффективной работы и не прилагают усилий для освоения навыков и методик, необходимых для безопасного выполнения лапароскопических операций.

Впервые лапароскопическую экстирпацию матки произвёл американский хирург Х. Рич в 1988 г. Это обстоятельство сыграло чрезвычайно важную роль в повышении интереса и дальнейшем развитии оперативной лапароскопии во всём мире. В 1990 г. М. Канис из университетской клиники г. Клермон-Феррана (Франция) произвёл радикальную лапароскопическую гистерэктомию (операция Вертгейма) при раке шейки матки I стадии.

В 1991 г. К. Земм предложил технику интрафасциальной гистерэктомии. В России удаление матки лапароскопическим доступом стали выполнять с 1993 г. (В.И. Карнаух). Как считает Х. Рич, лапароскопическая гистерэктомия не показана в тех случаях, когда имеется возможность выполнения влагалищной гистерэктомии.

Классификация

В настоящее время существует несколько различных классификаций использования лапароскопии при гистерэктомии. Наиболее полной и часто используемой принято считать классификацию, предложенную Х. Рич.

При этом выделяют следующие варианты лапароскопической гистерэктомии: а. Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией Диагностическую лапароскопию применяют для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии, обычно в случаях, когда показания к влагалищному доступу сомнительны и требуют интраоперационного уточнения.

Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией

б. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия Вмешательство состоит из двух этапов — лапароскопического и влагалищного. При лапароскопии производят разделение спаек, иссечение очагов эндо-метриоза, удаление придатков, пересечение верхней части связочного аппарата матки. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэктомии.

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия

Хирургическая корпорация США приветствует распространение ЛАВГ, так как считает, что истинная лапароскопическая гистерэктомия сложна для освоения большинством гинекологов.

в. Лапароскопическая гистерэктомия Гистерэктомию определяют как лапароскопическую, если перевязку и пересечение маточных сосудов производят во время лапароскопии. Все последующие этапы вмешательства могут быть выполнены лапароскопическим или влагалищным доступом.

Лапароскопическая гистерэктомия

г. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

Все этапы ТЛГ, в том числе и ушивание культи влагалища после извлечения матки, выполняют лапароскопически.

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

д. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия Лапароскопическая надвлагалищная ампутация. Тело матки после отсечения на уровне внутреннего зева удаляют путём морцелляции или при помощи задней кольпотомии.

Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия

е. Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией Эту процедуру выполняют, когда влагалищный доступ не позволяет произвести необходимую коррекцию пролапса гениталий или недержания мочи. ж. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией з. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией и. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией

Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией

к. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму

При этой операции наряду с супрацервикальной гистерэктомией иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточного резектора.

Интрафасциальная гистерэктомия по Земму

Показания к лапароскопической гистерэктомии

1. Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки (рубцовая деформация, гипертрофия шейки матки, эрозированный эктропион, предраковые заболевания шейки матки). 2. Злокачественное поражение эндометрия I стадии. 3. Аденомиоз. 4. Патология эндометрия: полипоз, рецидивирующая и атипическая гиперплазия. 5. Сочетание патологии эндометрия и матки с распространённым наружным эндометриозом.

Противопоказания

1. Выпадение матки. В этих случаях проще выполнить удаление матки вагинальным доступом. 2. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности после предоперационного лечения аналогами ГнРГ) — относительное противопоказание для эндоскопического доступа, так как опытные хирурги производят лапароскопическое удаление матки размером более 20 нед беременности. 3. Кистозные объёмные образования придатков, размеры которых не позволяют удалить их интактно, т.е. это образование не может быть помещено в доступный по размерам мешок перед декомпрессией, осуществляемой снаружи с помощью иглы.

Дооперационное обследование включает перечень стандартных клинико-лабораторных исследований для плановых оперативных вмешательств в гинекологии. В качестве предоперационной подготовки пациенткам, готовящимся к лапароскопической гистерэктомии и имеющим большие размеры матки, некоторые хирурги рекомендуют назначение аналогов ГнРГ для уменьшения размеров матки и миоматозных узлов. Лечение проводят в течение 3—6 мес., одновременно корригируя анемию, обусловленную гиперменоррагией.

Накануне или во время операции с целью профилактики присоединения инфекции в/в вводят антибиотики широкого спектра действия. За сутки до операции дают жидкую, лёгкую пищу. Вечером накануне вмешательства проводят очищение кишечника. До операции в мочевой пузырь устанавливают катетер, удаляемый через сутки.

Оперативная техника

Существует множество вариантов техники выполнения этой операции. При этом представители различных хирургических школ, как правило, отдают предпочтение одному из них. Основные отличия заключаются в необходимости лапароскопической диссекции мочеточников, использовании тех или иных эндоскопических технологий на определённых этапах хирургического вмешательства (степлеры, шовная техника, эндопетли, ЭХ и др.).

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

Несмотря на то что впервые лапароскопическую экстирпацию матки выполнил Х. Рич, в настоящее время одной из наиболее эффективных принято считать технику ТЛГ, разработанную в университетской клинике г. Клермон-Феррана (Франция), возглавляемой профессором М.А. Бруа, где произведено более 1500 лапароскопических гистерэктомий.

Техника ТЛГ должна отвечать следующим требованиям: 1. Относительная простота и воспроизводимость. 2. Высокая надёжность и безопасность. 3. Экономическая эффективность (невысокая стоимость).

Анестезиологическое пособие Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Доступы Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят параумбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) — в подвздошных областях и над лобком.

Использование маточного манипулятора Обязательное и необходимое условие при выполнении ТЛГ — использование внутриматочной канюли. Среди имеющихся конструкций подобных приспособлений маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике г. Клермон-Феррана («Karl Storz»), наиболее полно отвечает всем требованиям для проведения ТЛГ.

Система рычагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное положение, что существенно облегчает выполнение операции, служит профилактикой осложнений и способствует сокращению продолжительности хирургического вмешательства. Это приспособление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и 3 резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов влагалища.

Этапы операции

1. Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперёд. Таким образом натягивают левую круглую связку матки. Для ещё большего натяжения круглой связки её захватывают в середине атравматическими зажимом и натягивают в латеральном направлении, затем производят её коагуляцию и пересекают ножницами.

Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней линии. При этом становится хорошо видна верхняя граница пузырно-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной линии. Выше неё брюшина плотно фиксирована к матке, а ниже — рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пузыря составляет 2—2,5 см.

Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3—0,5 см ниже белой линии. Приподнимают брюшину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузырём и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-шеечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается пространство между мочевым пузырём и передним сводом влагалища, покрытым пубоцервикальной фасцией.

Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря, bladder pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путём после предварительной коагуляции. Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.

2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия (так называемая техника окна. В результате этого мочеточник отодвигается книзу и латерально, что служит надёжной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.

В случае сохранения придатков первоначально коагулируют и пересекают собственную связку яичника и маточную трубу. При необходимости удаления придатков коагулируют и пересекают воронкотазовую связку. Для этих целей можно использовать сшивающие аппараты, накладывать лапароскопические швы с экстракорпоральным завязыванием. Один из недостатков степлеров — их высокая стоимость, однако следует отметить, что их применение оправдано при наличии варикозно расширенных вен параметрия.

3. Пересечение крестцово-маточных связок С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латерально, что даёт возможность хирургического доступа к крестцово-маточным связкам. Ассистент захватывает задний листок серозного покрова у ребра матки и оттягивает его книзу. При этом хирург осуществляет манипуляции строго медиально и книзу по направлению к крестцово-маточным связкам. Коагулируют и отсекают крестцово-маточные связки и брюшину между ними. 4. Гемостаз маточных сосудов Для этих целей следует отдавать предпочтение биполярной коагуляции или прошиванию сосудистого пучка. Использование монополярной ЭХ в режиме коагуляции требует в несколько раз более мощного воздействия и приводит к образованию более обширного коагуляционного некроза, что чрезвычайно опасно ввиду близкого расположения мочеточников. Применение клипс требует диссекции артерии на протяжении как минимум 1—1,5 см для их накладывания и пересечения сосудов между ними. При осуществлении гемостаза маточных сосудов необходимо учитывать, что диаметр эндостеплеров составляет 1,2 см, что также может приводить к травмам мочеточников.

Матку отводят максимально латерально, при этом, как правило, становятся хорошо видны восходящие ветви маточной артерии. Один из наиболее важных моментов на этом этапе — осуществление гемостаза именно восходящей ветви маточной артерии с последующей отсепаровкой сосудов книзу и латерально. Пластиковое кольцо (выпячиватель сводов) маточного манипулятора, разработанного в университетской клинике г. Клермон-Феррана, позволяет произвести эту манипуляцию. Во время отсепаровки при помощи биполярных щипцов осуществляют коагуляцию мелких сосудов кардинальных связок.

При лигировании маточной артерии сосудистый пучок прошивают викрилом или проленом. Узел завязывают экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Существует мнение, что этот метод превосходит все остальные по надёжности и безопасности, хотя он несколько продолжительнее по времени.

5. Отсечение матки от стенок влагалища Использование при лапароскопической гистерэктомии манипулятора Клермон существенно облегчает проведение этого этапа, в среднем его продолжительность составляет 5—7 мин. Пластиковое полукольцо позволяет чётко видеть границу между сводами влагалища и шейкой матки, а 3 резиновых кольца предотвращают потерю ПП. Матку отсекают монополярным электродом в режиме резания тканей, параллельно с помощью биполярных щипцов коагулируют все кровоточащие сосуды стенок влагалища. Как правило, этот этап начинают спереди, затем разрез продолжают латерально влево и вправо, затем завершают отсечение матки от заднего свода влагалища.

6. Извлечение макропрепарата Матку удаляют через влагалище вместе с маточным манипулятором. При значительных размерах матки с целью профилактики возможных разрывов стенок влагалища в результате грубого извлечения необходимо применять лапароскопическую или трансвлагалищную морцелляцию. При лапароскопии с помощью скальпеля или монополярного электроножа рассекают матку на две половины.

Существует несколько методов трансвлагалищной морцелляции, предложенной М. Пелози (1995): (1) Бидиссекция макропрепарата. (2) Круговое рассечение (методика очищения банана). (3) Кускование матки.

Во влагалище вводят два широких подъёмника для защиты мочевого пузыря и прямой кишки во время манипуляции.

Бидиссекция

Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 часах, скальпелем или ножницами разрезают шейку, а затем и тело матки по направлению к её дну. При этом пулевые щипцы слева подтягивают кнаружи, а наложенные на шейку матки справа — в сторону брюшной полости. Осуществляя тракции в противоположные стороны, продолжают рассечение матки на две половины до её извлечения из брюшной полости.

Круговое рассечение

Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы и низводят максимально книзу. С помощью скальпеля или ножниц выполняют круговой разрез доступной части тела матки. Постоянно подтягивая шейку матки, продолжают циркулярное рассечение макропрепарата до полного удаления из брюшной полости.

Кускование

Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами и низводят максимально книзу. Производят отсечение доступной части матки и одновременный захват оставшегося в брюшной полости макропрепарата. Поэтапно повторяя аналогичным образом эту процедуру, матку по частям извлекают из брюшной полости.

7. Ушивание культи влагалища. Накладывают два 8-образных викриловых (Vicryl 0) шва, завязывают их экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. При этом, помимо стенок влагалища, в швы обязательно захватывают кардинальные и крестцово-маточные связки. Х. Рич (1993) предпочитает накладывать швы в поперечном направлении. Перитонизацию при ТЛГ не выполняют.

8. Контроль гемостаза В конце операции необходимо тщательно осмотреть всю раневую поверхность. Учитывая тампонирующий эффект ПП, перед завершением операции рекомендуют осуществлять контроль гемостаза при незначительном внутриабдоминальном давлении СО2 (7—8 мм рт.ст.). Некоторые хирурги рекомендуют подводный осмотр тканей малого таза. В этом случае в брюшную полость вводят 2—3 л раствора Рингера лактата. Брюшную полость тщательно промывают до чистой воды.

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или надвлагалищная ампутация матки

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ), в последние годы вновь получила широкое распространение во всём мире при лечении доброкачественной патологии матки. Эту операцию чаще производят молодым пациенткам при отсутствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травматична по сравнению с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в радикальности. Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.

Сторонники выполнения супрацервикальной гистерэктомии выделяют следующие её достоинства: 1. Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазового дна и профилактика пролапса гениталий в последующем. 2. Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии. 3. Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической экстирпацией матки.

Первые два утверждения нельзя считать полностью достоверными, так как есть немало публикаций с абсолютно противоположными результатами. Тем не менее при отсутствии выраженных патологических изменений шейки матки следует считать целесообразным выполнение супрацервикальной гистерэктомии. ЛНАМ имеет два существенных недостатка: возможность малигнизации культи шейки матки и менструальноподобные выделения после операции, наблюдаемые у 10—17% пациенток.

Показания 1. Множественные фибромиомы матки. 2. Быстрый рост миомы. 3. Субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии. 4. Эндометриоз тела матки. 5. Рецидивирующий полипоз эндометрия. Противопоказания 1. Значительные размеры матки (более 16 нед. беременности). 2. Анестезиологические. 3. Общие противопоказания к лапароскопии. Анестезиологическое пособие Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Доступы для выполнения субтотальной лапароскопической гистерэктомии аналогичны таковым при лапароскопической экстирпации матки.

Оперативная техника

Этапы операции 1. Первые два этапа ЛНАМ и ТЛГ практически не отличаются друг от друга. После пересечения связок матки и диссекции мочевого пузыря отсепаровывают задний листок серозного покрова матки на уровне перешейка в поперечном направлении на расстояние около 1—1,5 см с каждой стороны для адекватного доступа к восходящим ветвям маточной артерии.

2. Гемостаз сосудистого пучка матки Осуществляют при помощи моно- или биполярной коагуляции маточной артерии на уровне внутреннего зева. В отличие от экстирпации матки отсепаровку сосудов книзу не производят. Также возможны их прошивание нитью, наложение клипс или обработка степлером.

3. Отсечение матки L-образным монополярным электродом в режиме резания тканей отсекают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пучка. Разрез выполняют сначала спереди, а затем — по задней поверхности шейки матки. После отсечения тела матки биполярными щипцами дополнительно коагулируют стенки цервикального канала. По данным скандинавских гинекологов, после профилактической коагуляции цервикального канала частота развития карциномы культи шейки матки составила 0,11%, тогда как без неё этот показатель оказался равен 0,4—1,9%.

4. Перитонизацию при ЛНАМ производить необязательно, однако для профилактики инфекционных осложнений представляется целесообразным наложение одного 8-образного шва.

5. Извлечение тела матки из брюшной полости при ЛНАМ может быть произведено аналогично удалению миоматозных узлов при лапароскопической миомэктомии.

Интрафасциальная гистерэктомия

Оригинальную модификацию удаления матки представляет лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия. Эта операция, предложенная в 1991 г. К. Земмом, сочетает в себе малую травматичность ампутации матки и радикальность экстирпации.

ТЛГ чаще сопровождается возникновением осложнений и нередко впоследствии приводит к несостоятельности мышц тазового дна. Ампутация матки в свою очередь, как было установлено в 60-е годы, опасна развитием карциномы культи её шейки, регистрируемой в 0,8—1,3% случаев. Суть операции состоит в супрацервикальной ампутации матки и циркулярной резекции эндоцервикса с сохранением наружных слоёв шейки и связочного аппарата.

Для удаления слизисто-мышечного цилиндра шейки матки автором было разработано специальное приспособление (calibrated uterine resection tool — CURT), состоящее из следующих частей: 1. Перфоратора матки диаметром 5 мм и длиной 50 см. 2. Центрального цилиндра. 3. Механического морцеллятора диаметром 10, 15, 22 мм. Основные этапы операции 1 . Перфорация матки

В цервикальный канал вводят перфоратор, которым под лапароскопическим контролем перфорируют матку в области дна строго в центре. Далее зонд продвигают в брюшную полость на 2—3 см.

Пересечение связочного аппарата матки

Круглые связки матки, маточные трубы, собственные связки яичников или воронкотазовые связки пересекают ножницами после их прошивания. К. Земм для этих целей использует прямые иглы, а завязывание узлов производит интракорпорально. Дополнительный гемостаз осуществляют при помощи эндопетель (петля Рёдера).

Диссекция мочевого пузыря

Пузырно-маточную складку вскрывают ножницами и тупо отсепаровывают книзу.

Наложение первой петли Рёдера

Петлю накладывают и затягивают в области перешейка матки. При больших размерах матки на уровне внутреннего зева проводят лигатуру и завязывают её нераспускающимся узлом Рёдера экстракорпорально. По мнению автора, этот приём имеет ряд достоинств: предотвращает потерю газа из брюшной полости в дальнейшем, осуществляет гемостаз всех перицервикальных сосудов и служит профилактикой газовой эмболии.

5. Иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки Выполняют при помощи механического морцеллятора (CURT) со стороны влагалища иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки. После извлечения фрезы петлевую лигатуру затягивают как можно сильнее.

6. Накладывание 2—3 эндопетель Дополнительно наложенные лигатуры обеспечивают адекватный и надёжный гемостаз.

7. Отсечение тела матки производят ножницами или ножом выше уровня наложенных эндопетель. 8. Перитонизация Сначала к культе шейки матки подшивают круглые связки, а затем выполняют перитонизацию за счёт листков широких связок матки.

9. Санация брюшной полости 10. Удаление тела матки из брюшной полости осуществляют путём морцелляции через 15- или 20-миллиметровый троакар. 11. Ушивание культи шейки матки с гемостатической целью

Послеоперационное ведение больных, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии. Наркотические анальгетики назначают в течение первых суток. Ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопических вмешательств обязательным считают проведение антикоагулянт-ной терапии. Антибиотикотерапию проводят по показаниям. Постельный режим отменяют через 24 ч после операции. Питание разрешают на вторые сутки. Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно. Продолжительность госпитального периода 3—7 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3— 4 нед.

Рана влагалища заживает через 6—12 нед. Некоторые пациентки чувствуют слабость и определённый дискомфорт на протяжении 6 нед после операции. Половую жизнь разрешают после полного заживления раны влагалища (как правило, через 6 нед после вмешательства).

Осложнения лапароскопической гистерэктомии

При лапароскопической гистерэктомии возможны осложнения, связанные с либо с методикой эндоскопии, либо непосредственно с операцией. Осложнения, характерные для лапароскопической гистерэктомии: ранения мочевого пузыря, мочеточников, кровотечения из маточных сосудов, перикультиты, грыжи в месте прокола брюшной стенки 10- и 12-миллиметровыми троакарами при использовании морцелляторов или сшивающих аппаратов.

По мнению многих авторов, ранения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще связаны с применением степлеров, реже это происходит при использовании ЭХ. Чеийа и соавт. описали следующие осложнения, возникшие при использовании эндостеплеров: повреждения мочевого пузыря, мочеточников и кишки, послеоперационное кровотечение и осложнение, связанное с неисправностью инструмента.

Б. Мейдж и соавт., проанализировав 318 ТЛГ, выполненных в их департаменте с 1989 по 1993 г., пришли к выводу, что частота ранений мочевого пузыря (1,6%) выше, чем при влагалищной (1,1%) или абдоминальной (0,76%) гистерэктомии. Ранения мочеточников в этих наблюдениях составили 1,2%, что выше, чем при абдоминальной (0,16%) и влагалищной (0,09%) гистерэктомии.

Профилактика повреждений мочеточников. Ятрогенное повреждение мочеточников — одно из наиболее серьёзных осложнений оперативной гинекологии. Частота повреждений этого органа при выполнении различных операций в полости малого таза составляет 0,5—1,0%. Об опасности повреждения мочеточников при лапароскопической гистерэктомии, выполняемой с помощью сшивающих аппаратов, также хорошо известно.

Мочеточник без преувеличения можно назвать ахиллесовой пятой лапароскопической гистерэктомии, как и общий желчный проток — лапароскопической холецистэктомии. Так, в Финляндии на 1165 лапароскопических гистерэктомий пришлось 41 серьёзное осложнение (3,5%). Это 14 травм сосудов (1,2%), 17 травм мочевого пузыря (1,5%), 15 травм мочеточника (1,2%) и 5 травм кишечника (0,4%).

За 6 лет после всех видов экстирпаций матки травму мочевых путей наблюдали в 142 случаях с общей частотой 1 на 1000 операций. Из них 13,9 травм мочеточника пришлось на 1000 лапароскопических гистерэктомий, 0,4 — на 1000 абдоминальных гистерэктомий и 0,2 — на 1000 влагалищных гистерэктомий, т.е. частота травмы мочеточника при лапароскопической гистерэктомии оказалась в 35 раз выше.

В эндоскопической хирургии мануальная пальпация мочеточника невозможна, поэтому его визуализация должна быть обязательным компонентом любой лапароскопической гистерэктомии. Расположение мочеточника уточняют в начале операции, так как в дальнейшем покрывающая его брюшина под воздействием ПП мутнеет, а перистальтика мочеточника, помогающая его обнаружить, ослабевает. При невозможности обнаружить мочеточник визуально необходимо вскрыть брюшину и выделить его в забрюшинном пространстве.

Г.М. Савельева

medbe.ru

Хирургическое лечение миомы матки: миомэктомия, гистерорезектоскопия, гистерэктомия

К хирургическим методам лечения миомы матки относятся:

  • миомэктомия
  • гистерорезектоскопия
  • гистерэктомия

Для каждого из этих методов лечения есть определенные показания. Но при выборе хирургического метода лечения необходимо знать, что у данного метода есть ряд недостатков.

Главным недостатком является то, что такой метод лечения может сопровождаться рецидивами с вероятностью от 7 до 14% в год.

Вторая проблема хирургического лечения заключается в том, что при таком лечении матке наносится существенная травма в виде рубцов. Хирургический метод лечения сопровождается спаечным процессом, который в некоторых случаях может добавить женщине дополнительные проблемы в виде трубного фактора бесплодия.

Миомэктомия

Миомэктомия – это хирургическое удаление миоматозных узлов. Суть этого метода заключается в хирургическом удалении из матки миоматозных узлов с наложением хирургических швов на том месте, где находились эти узлы. Миомэктомия выполняется двумя способами: чаще всего лапароскопическим, реже лапаротомическим.

Лапароскопическая миомэктомия – это эндоскопическое удаление миоматозных узлов через небольшие проколы.

Лапаротомическая миомэктомия – это полостная операция, при которой удаление миомы матки производится через разрез в животе.

Гистерорезектоскопия

Гистерорезектоскопия – это метод удаления миоматозных углов со стороны полости матки. Это малотравматичная операция, которая не оставляет рубцов на матке. Гистерорезектоскопия производится с помощь специальной петли под зрительным контролем. Такой метод может применяться только в отдельных случаях, т.е. есть условия для проведения такой операции.

Гистерэктомия

Гистерэктомия – это хирургическое удаление матки. Несмотря на то, что в России гистерэктомия является одним из самых распространенных методов лечения миомы матки, хотя по сути этот метод должен применяться крайних случаях, когда все остальные методы оказались бессильны.

Гистерэктомию целесообразно назначать только при гигантских матках (более 20 недель беременности) при наличии множества миоматозных узлов (кроме тех гигантских миоматозных узлов, при которых показана миомэктомия) или при наличии сопутствующей пограничной патологии эндометрия, шейки матки или яичников.

20 неприятных вопросов хирургу

Позвоните и запишитесь на приём:+7 (495) 221-21-47Проконсультируйтесь по e-mail

www.mioma.ru

Хирургическое лечение рака шейки матки. Расширенная экстирпация матки

Эра радикальной хирургии и онкологической клинике началась на рубеже XIX и XX веков, причем почти одновременно в России, Западной Европе и США были выполнены первые операции подобного рода. Концепция о целесообразности удаления регионарных лимфатических узлов логически вытекает из классических исследований анатомии лимфатической системы матки.

Заслуга наиболее подробного описания, систематического применения и анализа теоретических и практических аспектов радикального хирургического лечения РШМ, бесспорно, принадлежит венскому гинекологу Wertheim (1902). В своей классической монографии, опубликованной в 1911 г., он описал 500 таких операций. Представляется отвечающим исторической справедливости называть расширенную гистерэктомию при РШМ операцией Вертгейма.

В дальнейшем предпринимались успешные попытки уточнения и детализации отдельных этапов расширенной гистерэктомии при РШМ [Meigs, 1954; Mitra, 1961]. О непрестанном стремлении к усовершенствованию операции свидетельствуют работы японских исследователей [Okabayashi, 1921; Sakamoto, 1981], предложивших приступить к выделению мочеточников, пересечению кардинальных связок и удалению регионарных лимфатических узлов только после завершения отсепаровки передней стенки прямой кишки и пересечения крестцово-маточных и крестцово-влагалищных связок.

На основании детального изучения анатомии и кровоснабжения связочного аппарата матки токийский гинеколог Magara (1967) описал «ультрарадикальную технику пересечения кардинальных связок». Тем не менее было бы ошибочным считать, что но этому важному вопросу уже все сказано. Введение в клиническую практику цветной лимфографии, уточнение техники удаления регионарных лимфатических узлов и связочного аппарата матки, появление таких новых серьезных осложнений, как лимфатические кисты и лимфостазы, — только самый краткий список причин, побудивших нас представить здесь описание расширенной экстирпации матки. Эта операция во многих своих важных деталях существенно отличается от описания, сделанного Wertheim (1911) и его учениками Werner и Zederl (1960).

Следует упомянуть об основных принципиальных особенностях операции. В модификации, разработанной в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, должны быть соблюдены 2 основных требования: радикальность выполнения и сведение до минимума возможных осложнений. Ассистенты должны четко представлять все этапы операции. Они обеспечивают постоянное натяжение и фиксацию в необходимом, постоянно меняющемся положении матки, мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки.

Как, пожалуй, ни при одной гинекологической операции, важная роль принадлежит строгой последовательности всех ее этапов. Операция должна проводиться только острым путем, недопустимы разминание тканей, отсепаровка мочевого пузыря и прямой кишки, а также удаление тазовой клетчатки с помощью марлевых тупферов. Помимо соблюдения правил абластики, важное значение придается принципу анатомической зональности.

Критерии радикальности операции: 1) мочевой пузырь и прямую кишку отделяют от матки острым путем. Таким образом, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату. Иными словами, не матка отделяется от мочевого пузыря и прямой кишки, а мочевой пузырь и прямая кишка — от матки; 2) одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами; 3) пересечение крестцово-маточных и, что особенно важно, кардинальных связок непосредственно у стенок таза; 4) удаление не менее 1/3 влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев.

Вольной в перевязочной обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и спиртовым раствором йода; во влагалище вводят марлевый тампон. Мы считаем обязательным введение постоянного катетера для отведения мочи. Катетеризация мочеточников показана только в случаях, где предполагаются значительные воспалительные, спаечные или послелучевые склеротические процессы в малом тазу.

Хорошо подобранные крепкие длинные инструменты и достаточное освещение во многом способствуют четкому проведению операции. Использование ненадежных зажимов, «предательски» соскальзывающих в глубине таза, может вызвать значительное кровотечение.

При удалении лимфатических узлов хирургу предпочтительнее находиться с противоположной стороны, а при выделении мочеточников — с одноименной.

Перейдем теперь к описанию техники операции.

Разрез передней брюшной стенки

К операции приступаем после полной релаксации, при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки. Учитывая данные анестезиологических исследований о неблагоприятном влиянии положения Тренделенбурга на функцию внешнего дыхания и гемодинамические показатели, пользуемся только небольшим наклоном головного конца операционного стола вниз.

При выраженном ожирении предпочитаем применять поперечный разрез передней брюшной стенки с пересечением прямых мышц живота у места их сухожильного прикрепления к лону по методу Черни. Этот вид разреза создает наиболее благоприятный угол операционного поля при манипуляциях в глубине малого таза. При поперечном разрезе больная может свободно сидеть с первого дня послеоперационного периода, при этом отмечается уменьшение количества таких осложнений, как пневмония и нарезы кишечника.

В большинстве случаев все же применяется продольный срединный разрез передней брюшной стенки, который должен быть достаточно велик — от лона и на 2 поперечных пальца выше пупка, обходя его слева. Создание широкого операционного поля является непременным условием для радикального проведения операции. Это достигается помещением в нижний угол раны зеркала Фора — Дуайена и применением ранорасширителя.

Ревизия органов брюшной полости и таза

Производят тщательную ревизию органов брюшной полости и таза. При обнаружении асцита жидкость отправляют для срочного цитологического исследования. Осматривают париетальную брюшину, печень, желчный пузырь, желудок и большой сальник. Важное значение имеет пальпация почек, в связи с возможностью развития гидронефроза вследствие сдавления мочеточников инфильтратами в параметриях, а также метастазами в подвздошных или поясничных лимфатических узлах. Кроме того, следует считаться с аномалиями развития или положения почек и мочеточников.

Тело матки выводят в рану, на ее края накладывают длинные прямые зажимы Кохера, в которые попадают истмическая часть маточных труб, мезосальпинкс, круглые связки и собственные связки яичников. Эти зажимы являются не только хорошими держалками, но и избавляют от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых связок.

После отодвигания кишечных петель в верхние отделы брюшной полости представляется возможным провести тщательную пальпацию поясничных (парааортальных и паракавальных) лимфатических узлов. Производят тщательный осмотр и пальпацию тазовых органов, обращая особое внимание на состояние матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки, брюшины, покрывающей широкую маточную связку, кардинальные и крестцово-маточные связки, с одновременным уточнением хода мочеточников.

При воспалительных процессах в придатках матки последние чаще всего припаяны к брюшине, покрывающей задний листок широкой маточной связки и дугласово пространство. Их отделение должно проводиться бережно, острым путем, без повреждения брюшины, так как это может затруднить дальнейший ход операции. После перемещения тела матки влево пальпируют правый параметрий и стенки таза; те же манипуляции производят и с противоположной стороны.

В случае если при ревизии обнаруживают увеличенные лимфатические узлы, ограниченные в подвижности, операцию следует начать с широкого раскрытия брюшины над магистральными сосудами таза на стороне поражения. Если метастазы в подвздошных, а тем более в поясничных лимфатических узлах фиксированы к сосудам вследствие вторичной инфильтрации тканей (экстракапсулярный рост) и удалить их невозможно, то дальнейшее продолжение операции неоправданно.

Пересечение и лигирование круглых маточных связок

Круглые связки пересекают возможно дальше от их прикрепления к телу матки. Это обеспечивает в дальнейшем более широкое раскрытие забрюшинного пространства в области магистральных сосудов таза.

Пересечение и лигирование связок, подвешивающих яичник (воронко-тазовых)

Рекомендуется следующая техника: из «окна», образовавшегося после пересечения круглой связки, раздвигая бранши длинных тупоконечных ножниц, широко раскрывают забрюшинное пространство между передним и задним листками широкой маточной связки. После уточнения хода мочеточников представляется возможным без риска их повреждения пересечь и перевязать воронко-тазовые связки.

Лигатуры с круглых и воронко-тазовых связок не срезают, а прикрепляют к легким зажимам. В некоторых случаях (молодой возраст, преклинические и начальные формы рака, не требующие послеоперационного облучения) яичники могут быть оставлены. Это допустимо в связи с исключительной редкостью метастазирования РШМ (Т1 и Т2) в яичники (не более 1-2%) у больных, которым при операции овариэктомии не производилась.

Пересечение пузырно-маточной складки брюшины и частичная отсепаровка мочевого пузыря

Ассистенты растягивают в сторону культи круглых связок, между которыми рассекается пузырно-маточная складка брюшины, отступя на 1,5—2 см выше линии мочевого пузыря (с тем, чтобы облегчить последующую перитонизацию). Короткими движениями сомкнутых ножниц производят опускание мочевого пузыря строго по центру - до переднего свода влагалища. Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к зеркалу Фора — Дуайена до удаления препарата.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Хирургическое лечение рака шейки матки. Расширенная экстирпация матки

Эра радикальной хирургии и онкологической клинике началась на рубеже XIX и XX веков, причем почти одновременно в России, Западной Европе и США были выполнены первые операции подобного рода. Концепция о целесообразности удаления регионарных лимфатических узлов логически вытекает из классических исследований анатомии лимфатической системы матки.

Заслуга наиболее подробного описания, систематического применения и анализа теоретических и практических аспектов радикального хирургического лечения РШМ, бесспорно, принадлежит венскому гинекологу Wertheim (1902). В своей классической монографии, опубликованной в 1911 г., он описал 500 таких операций. Представляется отвечающим исторической справедливости называть расширенную гистерэктомию при РШМ операцией Вертгейма.

В дальнейшем предпринимались успешные попытки уточнения и детализации отдельных этапов расширенной гистерэктомии при РШМ [Meigs, 1954; Mitra, 1961]. О непрестанном стремлении к усовершенствованию операции свидетельствуют работы японских исследователей [Okabayashi, 1921; Sakamoto, 1981], предложивших приступить к выделению мочеточников, пересечению кардинальных связок и удалению регионарных лимфатических узлов только после завершения отсепаровки передней стенки прямой кишки и пересечения крестцово-маточных и крестцово-влагалищных связок.

На основании детального изучения анатомии и кровоснабжения связочного аппарата матки токийский гинеколог Magara (1967) описал «ультрарадикальную технику пересечения кардинальных связок». Тем не менее было бы ошибочным считать, что но этому важному вопросу уже все сказано. Введение в клиническую практику цветной лимфографии, уточнение техники удаления регионарных лимфатических узлов и связочного аппарата матки, появление таких новых серьезных осложнений, как лимфатические кисты и лимфостазы, — только самый краткий список причин, побудивших нас представить здесь описание расширенной экстирпации матки. Эта операция во многих своих важных деталях существенно отличается от описания, сделанного Wertheim (1911) и его учениками Werner и Zederl (1960).

Следует упомянуть об основных принципиальных особенностях операции. В модификации, разработанной в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, должны быть соблюдены 2 основных требования: радикальность выполнения и сведение до минимума возможных осложнений. Ассистенты должны четко представлять все этапы операции. Они обеспечивают постоянное натяжение и фиксацию в необходимом, постоянно меняющемся положении матки, мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки.

Как, пожалуй, ни при одной гинекологической операции, важная роль принадлежит строгой последовательности всех ее этапов. Операция должна проводиться только острым путем, недопустимы разминание тканей, отсепаровка мочевого пузыря и прямой кишки, а также удаление тазовой клетчатки с помощью марлевых тупферов. Помимо соблюдения правил абластики, важное значение придается принципу анатомической зональности.

Критерии радикальности операции: 1) мочевой пузырь и прямую кишку отделяют от матки острым путем. Таким образом, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату. Иными словами, не матка отделяется от мочевого пузыря и прямой кишки, а мочевой пузырь и прямая кишка — от матки; 2) одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами; 3) пересечение крестцово-маточных и, что особенно важно, кардинальных связок непосредственно у стенок таза; 4) удаление не менее 1/3 влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев.

Вольной в перевязочной обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и спиртовым раствором йода; во влагалище вводят марлевый тампон. Мы считаем обязательным введение постоянного катетера для отведения мочи. Катетеризация мочеточников показана только в случаях, где предполагаются значительные воспалительные, спаечные или послелучевые склеротические процессы в малом тазу.

Хорошо подобранные крепкие длинные инструменты и достаточное освещение во многом способствуют четкому проведению операции. Использование ненадежных зажимов, «предательски» соскальзывающих в глубине таза, может вызвать значительное кровотечение.

При удалении лимфатических узлов хирургу предпочтительнее находиться с противоположной стороны, а при выделении мочеточников — с одноименной.

Перейдем теперь к описанию техники операции.

Разрез передней брюшной стенки

К операции приступаем после полной релаксации, при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки. Учитывая данные анестезиологических исследований о неблагоприятном влиянии положения Тренделенбурга на функцию внешнего дыхания и гемодинамические показатели, пользуемся только небольшим наклоном головного конца операционного стола вниз.

При выраженном ожирении предпочитаем применять поперечный разрез передней брюшной стенки с пересечением прямых мышц живота у места их сухожильного прикрепления к лону по методу Черни. Этот вид разреза создает наиболее благоприятный угол операционного поля при манипуляциях в глубине малого таза. При поперечном разрезе больная может свободно сидеть с первого дня послеоперационного периода, при этом отмечается уменьшение количества таких осложнений, как пневмония и нарезы кишечника.

В большинстве случаев все же применяется продольный срединный разрез передней брюшной стенки, который должен быть достаточно велик — от лона и на 2 поперечных пальца выше пупка, обходя его слева. Создание широкого операционного поля является непременным условием для радикального проведения операции. Это достигается помещением в нижний угол раны зеркала Фора — Дуайена и применением ранорасширителя.

Ревизия органов брюшной полости и таза

Производят тщательную ревизию органов брюшной полости и таза. При обнаружении асцита жидкость отправляют для срочного цитологического исследования. Осматривают париетальную брюшину, печень, желчный пузырь, желудок и большой сальник. Важное значение имеет пальпация почек, в связи с возможностью развития гидронефроза вследствие сдавления мочеточников инфильтратами в параметриях, а также метастазами в подвздошных или поясничных лимфатических узлах. Кроме того, следует считаться с аномалиями развития или положения почек и мочеточников.

Тело матки выводят в рану, на ее края накладывают длинные прямые зажимы Кохера, в которые попадают истмическая часть маточных труб, мезосальпинкс, круглые связки и собственные связки яичников. Эти зажимы являются не только хорошими держалками, но и избавляют от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых связок.

После отодвигания кишечных петель в верхние отделы брюшной полости представляется возможным провести тщательную пальпацию поясничных (парааортальных и паракавальных) лимфатических узлов. Производят тщательный осмотр и пальпацию тазовых органов, обращая особое внимание на состояние матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки, брюшины, покрывающей широкую маточную связку, кардинальные и крестцово-маточные связки, с одновременным уточнением хода мочеточников.

При воспалительных процессах в придатках матки последние чаще всего припаяны к брюшине, покрывающей задний листок широкой маточной связки и дугласово пространство. Их отделение должно проводиться бережно, острым путем, без повреждения брюшины, так как это может затруднить дальнейший ход операции. После перемещения тела матки влево пальпируют правый параметрий и стенки таза; те же манипуляции производят и с противоположной стороны.

В случае если при ревизии обнаруживают увеличенные лимфатические узлы, ограниченные в подвижности, операцию следует начать с широкого раскрытия брюшины над магистральными сосудами таза на стороне поражения. Если метастазы в подвздошных, а тем более в поясничных лимфатических узлах фиксированы к сосудам вследствие вторичной инфильтрации тканей (экстракапсулярный рост) и удалить их невозможно, то дальнейшее продолжение операции неоправданно.

Пересечение и лигирование круглых маточных связок

Круглые связки пересекают возможно дальше от их прикрепления к телу матки. Это обеспечивает в дальнейшем более широкое раскрытие забрюшинного пространства в области магистральных сосудов таза.

Пересечение и лигирование связок, подвешивающих яичник (воронко-тазовых)

Рекомендуется следующая техника: из «окна», образовавшегося после пересечения круглой связки, раздвигая бранши длинных тупоконечных ножниц, широко раскрывают забрюшинное пространство между передним и задним листками широкой маточной связки. После уточнения хода мочеточников представляется возможным без риска их повреждения пересечь и перевязать воронко-тазовые связки.

Лигатуры с круглых и воронко-тазовых связок не срезают, а прикрепляют к легким зажимам. В некоторых случаях (молодой возраст, преклинические и начальные формы рака, не требующие послеоперационного облучения) яичники могут быть оставлены. Это допустимо в связи с исключительной редкостью метастазирования РШМ (Т1 и Т2) в яичники (не более 1-2%) у больных, которым при операции овариэктомии не производилась.

Пересечение пузырно-маточной складки брюшины и частичная отсепаровка мочевого пузыря

Ассистенты растягивают в сторону культи круглых связок, между которыми рассекается пузырно-маточная складка брюшины, отступя на 1,5—2 см выше линии мочевого пузыря (с тем, чтобы облегчить последующую перитонизацию). Короткими движениями сомкнутых ножниц производят опускание мочевого пузыря строго по центру - до переднего свода влагалища. Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к зеркалу Фора — Дуайена до удаления препарата.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Хирургическое лечение рака шейки матки. Удаление лимфатических узлов

Удаление общих подвздошных лимфатических узлов

Удаление тазовой клетчатки начинают с общих подвздошных лимфатических узлов. Они делятся на 3 цепочки: латеральную, срединную и медиальную. Наиболее выражена латеральная группа в количестве 3-7 узлов, расположенная между m. ileopsoas и общей подвздошной артерией, а сзади тесно связанная с общей подвздошной веной. Верхний узел этой группы на уровне нижнего края V поясничного позвонка имеет наибольший диаметр.

«Граблеобразными» движениями длинных тупоконечных ножниц клетчатку с заключенными в ней узлами освобождают от сосудов и опускают до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. В результате становится хорошо видна общая подвздошная вена, находящаяся несколько кзади и латеральнее соответствующей артерии. Следует учитывать, что слева латеральная цепочка общих подвздошных лимфатических узлов обычно менее выражена, чем справа, и может быть представлена 1—2 узлами.

Срединная цепочка общих подвздошных лимфатических узлов обычно выражена плохо. В некоторых случаях можно увидеть и удалить 1—2 мелких узелка, лежащих между артерией и веной. Особое внимание следует обращать на тщательное выделение медиальной цепочки, 3—4 узла которой располагаются под сосудистым пучком и непосредственно граничат с верхним узлом из группы внутренних подвздошных. При удалении этой цепочки полезен следующий прием: сосудистый Пучок отстраняют лопаткой Буяльского в медиальном направлении, после чего лимфаденэктомия значительно облегчается.

Удаление наружных подвздошных лимфатических узлов

Эта группа также состоит из трех цепочек: латеральной, срединной и медиальной (последнюю принято обозначать как «запирательные лимфатические узлы»). Латеральная цепочка, по нашим данным, состоит из 3—8 лимфатических узлов. Они легко отделяются от артерии до места ее вхождения в бедренный канал. Нижний узел этой цепочки, находящийся непосредственно под паховой связкой, обычно увеличенный и плоский (узел Пирогова — Розенмюллера — Клоке).

Срединная цепочка состоит из 2—3 мелких узлов, лежащих на переднемедиальной поверхности наружной подвздошной вены. Эти узлы хорошо видны только в случае применения хромолимфографии — они легко отходят к блоку клетчатки после отделения артерии от вены и отведения артерии крючком в латеральном направлении. Выделенный блок клетчатки с заключенными в ней общими и наружными подвздошными лимфатическими узлами затем отводят книзу.

Удаление внутренних подвздошных лимфатических узлов

Радикальное удаление этой группы имеет исключительное значение. Количество внутренних подвздошных лимфатических узлов колеблется от 2 до 5, размеры их небольшие. Они располагаются в области бифуркации общей подвздошной вены и обычно связаны легкими сращениями с медиальной поверхностью наружной подвздошной вены и латеральной стенкой внутренней подвздошной вены.

Удаление внутренних подвздошных узлов начинают с пересечения нежной фасции, покрывающей внутреннюю подвздошную артерию, которую выделяют до места ее развилки на маточную и верхнепузырную. После этого короткими движениями сомкнутых ножниц выделяют наружную подвздошную вену и отводят латерально. После отделения внутренних подвздошных узлов, лежащих непосредственно в развилке общей подвздошной вены, виден запирательный нерв. Важное значение придается отсепаровке внутренней подвздошной вены.

При радикальном удалении внутренних подвздошных узлов становятся хорошо видны как сама вена, так и ее основные ветви. Анатомичное оперирование в этой ответственной зоне является лучшей профилактикой кровотечения, а в тех редких случаях, когда оно возникает, его остановка (при отсепарованных сосудах) обеспечивается наложением зажимов. И наоборот, если внутренняя подвздошная вена хорошо не выделена, кровотечение остановить очень трудно. Приходится прибегать к тугой тампонаде этой области, которая не всегда эффективна.

Удаление запирательных лимфатических узлов

Специальное анатомическое обозначение этой группы условно, так как они составляют медиальную цепочку наружных подвздошных узлов. Однако с точки зрения их роли в метастазировании РШМ удаление этих узлов заслуживает особого внимания. Они представлены 2—3 большими узлами или 4—5 мелкими, располагаются в клетчатке запирательной ямки (а не запирательного отверстия!) вдоль одноименных нерва и сосудов. С латеральной стороны эти узлы непосредственно прилегают к боковой стенке таза.

Удаление этой группы начинается с выделения задней стенки наружной подвздошной вены. В некоторых случаях приходится прибегать к перевязке запирательных сосудов. Затем эти узлы с клетчаткой отделяются от боковой стенки таза и запирательного нерва и, вместе с предварительно выделенными внутренними подвздошными узлами, присоединяются к блоку общих и наружных подвздошных лимфатических узлов.

Радикальность удаления запирательных лимфатических узлов проверяется путем отодвигания наружных подвздошных сосудов в медиальном направлении, в результате чего создается дополнительный обзор боковой стенки таза и магистральных сосудов.

Удаление латеральных крестцовых, верхних и нижних ягодичных узлов

Показания к их удалению возникают при выявлении метастазов в подвздошных узлах.

Цепочка латеральных крестцовых (3—4) и верхних ягодичных (3—4) узлов располагается по ходу одноименных сосудов на боковой поверхности крестца, между общей и внутренней подвздошной артериями и мочеточником. Их осторожно опускают книзу и присоединяют к общему блоку тазовой клетчатки. 2—3 мелких нижних ягодичных лимфатических узла лежат по ходу соответствующей артерии несколько ниже и медиальнее запирательного нерва. Их обычно присоединяют к препарату при пересечении кардинальной связки у стенки таза.

После выделения всего блока тазовой клетчатки ее отсекают от стопки мочевого пузыря (ориентиром служит a. vesicalis superior) и боковой поверхности матки. Затем необходимо тщательно осмотреть операционное поле — иногда удается обнаружить и удалить оставленные лимфатические узлы.

Пересечение и перевязка маточных сосудов

Во время операции Вертгейма нет необходимости в перевязке внутренних подвздошных артерий. Мы прибегаем к этому только в редких случаях, при повышенной кровоточивости тканей. Обычно бывает достаточно лигировать маточные сосуды. С этой целью па развилку общей подвздошной артерии помещают тупой крючок, мочевой пузырь отодвигают подъемником вниз, а тело матки — в противоположную сторону.

Теперь хорошо видны ход мочеточника по заднему листку широкой маточной связки и пересекающие его сверху маточные сосуды. Под эти сосуды вводят длинные ножницы и накладывают 2 легких зажима. Маточные сосуды пересекают между зажимами латеральное мочеточника (под строгим контролем его положения) и лигируют. На месте пересечения маточных сосудов и мочеточника иногда находят небольшие параметральные лимфатические узлы, которые отходят к препарату матки.

Выделение устьев мочеточников

Покинув задний листок широкой маточной связки ниже перекреста с маточными сосудами, мочеточник до своего впадения в пузырь лежит на кардинальной связке. Сверху он, как тентом, прикрыт латеральными волокнами пузырно-маточной связки. В нашей клинике в течение многих лет применяются специальные приемы для выделения мочеточников. Первое условие состоит в обязательном сохранении его связи с задним листком широкой маточной связки, что обеспечивает нормальное кровоснабжение в послеоперационном периоде.

Для выделения дистальной части мочеточника в некоторых клиниках применяется туннелирование пальцем по Кроссену. Этот прием, однако, связан с возможностью кровотечения из вен мочепузырного сплетения. Лучше выделять мочеточник острым путем. Для этого параллельно ходу мочеточника и над ним с помощью введенных ножниц, обычно под углом 45° по отношению к оси шейки матки, натягивают и берут в мягкие зажимы, а затем пересекают волокна пузырно-маточных связок.

Лигатуры с их культей не срезают, а с помощью держалок разводит в противоположные стороны. Таким образом, пересеченные связки над мочеточником приобретают вид «раскрытой книги». При выделении устьев мочеточников как никогда важно, чтобы ассистенты создали хорошее натяжение матки (в противоположную сторону), мочевого пузыря книзу, а проксимальной части мочеточника — кверху. После завершения выделения мочеточника он остается лежать на кардинальной связке. Теперь не следует стремиться пересекать и лигировать пласт тканей, на котором он находится, — это приведет к травматизации обильно васкуляризированной кардинальной связки и затруднит в дальнейшем ее радикальное удаление.

Чтобы освободить возможно большую часть кардинальной связки, осторожными движениями сомкнутых тупоконечных длинных ножниц «скатываем» мочеточник в латеральном направлении. В технически трудных случаях, когда топография мочеточников резко нарушена из-за рубцов и спаек, можно применить прием, постоянно используемый японскими хирургами [Мagara et al., 1967]. Они не без основания полагают, что выделение мочеточников и кардинальных связок значительно облегчается после пересечения крестцово-маточных связок и отсепаровки передней стенки прямой кишки. Матка после этого становится значительно подвижнее, ее можно дальше вынести в операционную рану, что облегчает выделение устьев мочеточников и радикальное пересечение кардинальных связок непосредственно у стенки таза.

Я.В. Бохман

medbe.ru