Гнойное воспаление матки. Гнойное воспаление матки


Гнойное воспаление матки у собаки или кошки – статьи специалистов ИВЦ МВА им. К.И. Скрябина

Аванесова Марина Шамировна - ветеринарный врач ИВЦ МВА, хирург, эндоскопист, соискатель кафедры анатомии и гистологии животных им. профессора А.Ф. Климова

 

Гнойное воспаление матки - это инфекционно-воспалительное заболевание сопровождающиеся скоплением гноя в полости матки и воспалением эндометрия. Данная патология возникает у животных  преимущественно  пожилых ( после 4-5 лет), но есть случаи возникновения  и в более раннем возрасте ( с 4х месяцев),  так как данная патология бывает  неспецифична и варьирует среди пациентов в зависимости от хронизации заболевания . 

Пиометра может возникнуть у любой породы собак и кошек. Породистой предрасположеностью к пиометре среди собак  являются  жесткошерстные колли, ротвейлеры, цвергшнауцеры, кавалер кинг чарльз спаниелей, золотистые ретриверы, бернские горные собаки, английский спрингер спаниелей.

Гнойное воспаление матки (пиометра) может быть смертельно опасным заболеванием, поэтому лечение должно быть своевременным!

Этиология  и патогенез

Данное заболевание    развивается   у  животных  с отклонениями со стороны репродуктивной  системы: любые нарушения полового цикла, непродуктивные вязки, имеющиеся в анамнезе патологические роды и послеродовые осложнения,  последствием гидрометры или следствием развития атрезии цервикального канала травматического характера, атрофии и  десквамации слизистой оболочки,  хирургические вмешательства с не соблюдением правил асептики и антисептики ( например кесарево сечение),  а так же  закрытия цервикального канала  неоплазией с  дальнейшим развитием гнилостной микрофлоры в полости матки. Так же  может быть спровоцировано приемом экзогенных гормонов. Некорректное применение гормональных препаратов для супрессии половой функции – являются основной причиной развития кистозной гиперплазии эндометрия.

Чаще всего данное заболевание возникает во время или после лютеиновой  фазы  репродуктивного цикла  в следствии гиперплазии  эндометрия  со  вторичной  бактериальной  инфекцией.   В результате гормональных нарушений в этот период, когда жёлтое тело активно секретирует прогестерон, под влиянием которого увеличивается секреция маточных желёз, подавляются маточные сокращения и происходит закрытие шейки матки .  Гнойное воспаление матки  бывает открытое и закрытое,  в зависимости от состояния шейки матки. Считается, что существует несколько механизмов, объясняющих то, как прогестерон влияет на развитие этого заболевания:

- подавление иммунной реакции;

- стимуляция секреции маточных желез;

- функциональное закрытие шейки матки.

Однако, самым важным фактором в развитии пиометры является кистозная гиперплазия эндометрия.   Еще  в 1950-х годах были проведены исследования в результате которых выяснили, что кистозная гиперплазия эндометрия является предпосылкой для развития гнойного воспаления матки.  Под влиянием прогестерона на  железы, находящиеся в эндометрии, начинается их увеличение и выделяться секрет. Скопление жидкости внутри желез ведет к образованию кист.  Кистозная гиперплазия эндометрия и накопление секрета в  матке  в конечном итоге  обеспечивает  отличные условия для роста бактерий. Инфицирование  происходит во время течки, когда цервикальный  канал шейки матки открыт. Таким образом, эта патология развивается тогда, когда в уже измененную под воздействием избыточной реакции на нормальный уровень прогестерона матку попадают бактерии.  Прогестерон может также ингибировать реакцию лейкоцитов к бактериальной инфекции. Обычно источником бактериального заражения являются собственная нормальная бактериальная флора влагалища или субклиническая инфекция  мочевыводящих путей. И наоборот, послеродовая инфекция (эндометрит) развивается в результате попадания в матку чужеродных бактерий. Наиболее часто из содержимого матки при пиометре выделяют штаммы E. coli, хотя также встречаются представители родов Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas и Proteus.

Клинические признаки

Клинические признаки проявляются обычно через  4-8 недель после течки. Большинство клинических признаков не являются специфическими. Но в основном клиническая картина заболевания проявляется пятью основными признаками: анорексия (отсутствие аппетита), полидипсия (усиленная жажда), полиурия(повышенное мочеиспускание), рвота, угнетенное состояние. Так же помимо данных клинических признаков может развиваться заторможенность, гипертермия, диарея особенно в момент развития тяжелого синдрома системной воспалительной реакции.  Повышение температуры тела более чем на 20% имеют признаки лихорадки. Температура может повышаться в начале развития болезни, но затем часто снижается до нормальной и субнормальной.   Общее состояние и состояние шерстного покрова зависит от быстроты развития процесса. Иногда отмечают признаки интоксикации, серьезной анемии и  шока.

Гнойное воспаление матки сопровождается выраженным увеличением объема брюшной полости (у крупных пород собак вес матки может достигать до 10 кг). У некоторых сук и кошек  диаметр матки увеличивается незначительно.

В зависимости от состояния цервикального канала и истечений из влагалища,  гнойное воспаление матки может быть как открытое так и закрытое.

При открытой помимо выше перечисленных клинических симптомов наблюдаются серозно-геморрагические и слизисто-гнойные  выделения из влагалища, в следствии оттока гнойного содержимого снижается риск перерастяжения стенки матки и последующей перфорации с сопутствующим септическим перитонитом.

Более серьезно страдают животные с  закрытой пиометрой, у них могут наблюдаться признаки шока, обезвоживания или коллапса.  Выделения из влагалища отсутствуют из-за закрытой шейки матки, это  препятствует ликвидации гнойного содержимого, тем самым количество гноя  в полости матки увеличивается в объеме  и  развивается эндотоксинемия. Данное течение заболевания более опасно для животного, так как увеличивается вероятность осложнений, таких как сепсис и развитие перитонита в следствии разрыва матки, а так же затрудняет временно постановку диагноза.  Симптомы могут быстро прогрессировать до шока и смерти.

Диагностика

Диагноз устанавливается  на основании анамнестических данных, клинического осмотра, ультразвукового, рентгенологического, цитологического и гематологического исследований (клинический и биохимический анализы крови).  В период патологического состояния животного  наблюдается:  повышенная  жажда, полиурия, полидипсия, снижение или отсутствие аппетита, эпизодическая рвота , иногда диарея, влагалищные гнойные выделения. Если у  пациента  таковые выделения отсутствуют  выделения установка диагноза может быть затруднена.

При физикальном осмотре при пальпации прощупывается увеличенная матка  в брюшной полости и умеренная болезненность. Следует избегать агрессивных попыток пальпации для предотвращения самопроизвольного разрыва матки. Необходимо помнить про другие возможные причины выделений из влагалища и/или увеличение матки, включая беременность, течку, гидрометру, гематометру, вагинит, злокачественные новообразования, перекрут матки,  все эти признаки  должны рассматриваться как дифференциальный диагноз.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи помогает исключить другие причины полидипсии, полиурии и рвоты, также с их помощью возможно оценить функцию почек, кислотно-основного состояния и  септицемии.

Общий клинический анализ крови часто отражает наличие воспаления с явлениями интоксикации:  лейкоцитоз в 2 раза и более, моноцитоз, повышение СОЭ, анемия, нейтрофилия с регенеративным  сдвигом влево, нейтропения со сдвигом влево может быть выявлена у животных с эндотоксикозом. Увеличение СОЭ, эритроцитопения ( вероятно вторичное подавление костного мозга связанное с воспалением матки и токсикозом), олигохромемия. Содержание тромбоцитов в пределах физиологических величин.

Биохимический анализ крови: умеренное повышение общего белка в следствии увеличения в крови белков острой фазы. Концентрация С-реактвного белка выше верхней границы нормы в 3.5 раза. Снижение альбуминов в 2.5 раза в следствии активации иммунологического процесса в острую фазу воспаления.  Повышение уровней креатинина, аланинаминотрансферазы и ЩФ .

Общий анализ мочи: Наблюдается снижение плотности мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек; незначительное повышение белка. При исследовании осадка - большое количество лейкоцитов, эритроцитов, клеток плоского эпителия и бактерий. В связи с пиометрой следствием которой была кишечная палочка возможны нарушения функции почечных канальцев с дальнейшим развитием пиелонефрита.

Цитология:   цитология влагалищного мазка с открытой шейкой матки  помогает определить количество нейтрофилов, внутриклеточные и внеклеточные бактерии. (Рис 1.) Данное исследование не является обязательным для постановки данного диагноза, так как схожая цитологическая картина возможна при вагините. Отсутствие нейтрофилов и бактерий во влагалищном секрете является основанием для пересмотра причины состояния пациента. 

 Рис.1 Дегенеративные нейтрофилы с

 Рис.1 Дегенеративные нейтрофилы с  внутриклеточными бактериями, присутствующими в вагинальном отделяемом при открытой пиометре.

Ультразвуковая диагностика брюшной полости:  один из самых основных методов постановки данного диагноза. Диаметр рогов и тела матки увеличен в размерах, в полости рогов матки  анэхогенное содержимое ( возможны гиперэхогенные мелкие включения. Рис 2). Так же визуализируется утолщение стенок эндометрия, что может свидетельствовать о кистозной гиперплазии в следствии которой развилась пиометра. У животных с разрывом матки наблюдается свободная жидкость в брюшной полости.  Так же УЗИ диагностика важна при данной патологии так как возможно увеличение матки при ранней беременности.

Рис.2 Расширеные рога матки заполненные анэхогенным

Рис.2 Расширеные рога матки заполненные анэхогенным  содержимым.

Лечение

Лечение данного заболевания возможно исключительно хирургическим путем. Овариогистерэктомия – это единственно возможный по эффективности вариант лечения гнойного воспаления матки. Этот вид оперативного вмешательство заключается в экстрипации (удалении) яичников и матки. Рис.3

 Рис.3 Удаленная матка с яичниками при пиометре у суки

Рис.3 Удаленная матка с яичниками при пиометре у суки весом 65 кг.Вес удаленной матки с гнойным содержимым 5 кг.

Решение о проведении хирургического вмешательства осуществляется только после согласия владельцев  в отношении анестезиологического  риска и состояния тяжести животного, а так же проведением стабилизации  состояния животного непосредственно перед операцией. Потенциальные осложнения во время операции могут возникнуть у животных с кардиопатологией.

Если животное с клиническими признаками шока, то сначала его необходимо стабилизировать. Цель стабилизации заключается в восстановлении электролитного баланса, снятии интоксикации (  инфузионная терапия) , антибиотикотерапия, обезболивание. После проведения овариогистерэктомии рекомендуется проводить Бак посев из образцов удаленной матки для определения чувствительности к антибиотикам для подтверждения эффективности антибактериальной терапии.  Продолжительность терапии  от 10 до 14 дней. После операции таким пациентам необходим строгий мониторинг состояния в условия отделения ОРИТ до полной стабилизации общего состояния. 

Терапевтический подход лечения гнойного воспаления матки  с применением антибиотиков и стимулирующих сократительную функцию матки препаратов, дает лишь временное улучшение, сохраняя высоким уровень риска возобновления заболевания, но с более тяжелыми симптомами и даже летальным исходом. Уровень смертности, связанный с пиометрой составляет около 5%, и большинство этих смертей из-за вторичного эндотоксикоза и шока.

Профилактика

Овариогистерэктомия – это самый эффективный способ лечении гнойного воспаления матки.  Профилактику данного заболевания необходимо начинать с первого года жизни.  Если животное не планируются  в разведение, то целесообразно провести плановую овариогистерэктомию до первой течки.  Если же животное планируют  вводить в разведение, то необходимо соблюдать строгий контроль гормонального состояния, моциона и питания, а так же не применять препараты  влияющие на гормональную функцию животного.

Список литературы:

  1. Ю.С. Мартынова, А.Н. Мартынов, В.Г. Турков, Л.В. Клети-Кова. Роль белков острой фазы воспаления в патогенезе пиометры. Ученые записки Казанской государственной академии ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана. 2015г
  2. Шафикова А.В. Морфофункциональные изменения эндометрия у собак при гормональных нарушениях. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы функциональной и морфологической диагностики болезней животных», - Новочеркаск. 2011г.
  3. Bartoskova A, Vitasek R, Leva L, et al. Hysterectomy leads to fast improvement of haematological and immunological parameters in bitches with pyometra. J Small Anim Pract 2007.
  4. Verstegen J, Dhaliwal G, Verstegen-Onclin K. Mucometra, cystic endometrial hyperplasia, and pyometra in the bitch: advances in treatment and assessment of future reproductive success. Theriogenology 2008.
  5. Pretzer SD. Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: a review. Theriogenology 2008.
  6. Hagman R, Lagerstedt AS, Hedhammar A, et al. A breed-matched case-control study of potential risk-factors for canine pyometra. Theriogenology 2011.

 

 

Вернуться к списку

vetacademy.ru

Гнойное воспаление придатков матки

В последние 20-30 лет возросло и продолжает увеличиваться число воспалительных заболеваний женских половых органов. В России у 4-15 % женщин с гинекологическими заболеваниями диагностируют гнойные процессы (Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Возбудителями воспалительных заболеваний придатков матки являются грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой (1996), анаэробные неклостридиальные микроорганизмы встречаются у 8,4 % женщин с гнойными заболеваниями придатков матки.

Ассоциации аэробных микроорганизмов встречаются в 39,3 % случаев, анаэробных — в 33,46 % и аэробно-анаэробные ассоциации — в 16,1 % случаев. Среди аэробных возбудителей преобладают белый стафилококк, эширихия коли, протей, гонококк; среди анаэробов — пептококки, пептострептококки, В. fragilis, хламидии и др.

Основной путь инфицирования — интраканаликулярный (восходящий): влагалище — канал шейки матки — матка — маточные трубы и яичники.

Проникнув в маточную трубку восходящим путем, микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки. Очень редко при контактном инфицировании воспаление начинается с брюшинного покрова трубы. Образовавшийся воспалительный процесс приводит к воспалению всей стенки трубы — острому гнойному сальпингиту, а при облитерации просвета трубы образуется пиосальпинкс.

Проникнув через маточные трубы, микроорганизмы поражают яичник, его поверхностный слой с образованием острого гнойного оофорита. Образование гнойной полости в яичнике, стенка которого покрывается соединительной и грануляционной тканью, приводит к формированию абсцесса яичника. При слиянии абсцессов между собой яичник превращается в мешотчатое образование — пиовар. Наиболее часто встречается тубоовариальный абсцесс, представляющий собой слияние вследствие разрушения стенок пиосальпинкса и абсцесса яичника или пиовара.

Заболевание начинается чаще остро, но у 1/3 больных острому проявлению предшествует хроническое течение заболевания.

Боль ощущается постоянно внизу живота, в пахово-подвздошной области слева или справа, иногда в пояснице. Она чаще тупая, давящая, реже бывает схваткообразной или тянущей, иррадиирует на внутреннюю поверхность бедер, во влагалище, прямую кишку, крестец, копчик. Тазовую боль, лихорадку, бели, болезненные опухолевидные образования в области придатков матки, изменения крови считают наиболее значимыми для диагностики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Сочетание перечисленных признаков имеется лишь в 65-70 % наблюдений. Вероятность ошибочной диагностики по клинико-лабораторным данным около 20 % (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996).

Инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ, лапароскопия — расширяют возможности не только топической, но и нозологической диагностики гнойных заболеваний придатков матки.

Достоверность КТ в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки составляет 95—97 %.

Лапароскопию при воспалительных заболеваниях придатков матки проводят для уточнения диагноза, когда клинические и неинвазивные инструментальные методы не позволяют дифференцировать заболевания внутренних женских половых органов. Лапароскопическое исследование преследует не только диагностическую, но и лечебную цель — пункцию гнойников, санацию очагов инфекции, рассечение спаек.

Основной метод лечения — хирургический. Разработанные лапароскопические методы (пункции и санации гнойников под контролем УЗИ и КТ) считаются при определенных показаниях альтернативными лапаротомному методу.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению гнойных заболеваний придатков матки служат угроза развития или развившийся сепсис, перфорация тубоовариального гнойного образования, гнойный перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, внутренние свищи.

При относительных показаниях к операции возможны эндохирургическое лечение под контролем эхографии и КТ, лапароскопическое вмешательство.

Хирургическая операция сводится к ликвидации гнойника путем удаления маточной трубы, яичника с сохранением непораженного участка ткани яичника. К экстирпации или ампутации матки одновременно с придатками и локализованными в них гнойниками следует подходить дифференцированно. При одностороннем тубоовариальном абсцессе подлежат удалению придатки матки. У женщины репродуктивного возраста экстирпацию матки с одно- или двусторонним удалением придатков выполняют при соответствующих показаниях.

К ним относят (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996): • гнойный перитонит при разрыве тубоовариального абсцесса; • эндометрит или панметрит, развившиеся после родов, абортов, внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций, использования внутриматочных спиралей; • двусторонние тубоовариальные абсцессы и гнойный параметрит; • множественные внутрибрюшинные абсцессы, сепсис; • миому, аденоматоз, дисплазию шейки матки, сочетающиеся с гнойными заболеваниями придатков.

При гнойных воспалениях придатков матки операцию выполняют из нижнего срединного лапаротомного доступа, свободную брюшную полость отделяют от малого таза полотенцем. Больной придают положение Тренделенбурга, затем мобилизуют большой сальник, пересекают спайки, осторожно отделяют петли тонкой кишки. Следующий этап операции — мобилизация придатков матки. Тупым и острым путем разделяют спайки между воспалительным конгломератом, образованным сальником и маточной трубой, яичником и прилежащими тканями, отделяя его от матки, стенок таза, прямой кишки, мочевого пузыря.

Плотные спайки пересекают препаровочными ножницами. Тупым путем — ребром ладони или пальцем — отделяют конгломерат от матки. Осторожно отделяют придатки от основания широкой связки матки из-за опасности повреждения мочеточника. Мобилизацию придатков производят крайне осторожно, чтобы не вскрыть гнойник.

Далее удаляют гнойные образования: при пиосальпинксе — маточную трубку, при абсцессе яичника — резецируют яичник. Пересекают брыжейку маточной трубы и иссекают трубу вместе с интрамуральным отделом. На угол матки накладывают 1—2 узловых шва, ушивают место иссеченной трубы.

При тубоовариальном абсцессе или пиоваре удаляют придатки матки на стороне поражения. Перевязывают и пересекают связку, подвешивающую яичник. Далее кровоостанавливающими зажимами захватывают верхний отдел широкой связки матки и собственную связку яичника и их пересекают. Используя широкую или круглую связку матки, производят перитонизацию раны. При самопроизвольно вскрывшемся гнойнике или вскрывшемся во время выделения операцию заканчивают дренированием малого таза.

В.К. Гостищев

medbe.ru

Эндометрит

Гнойное воспаление придатков матки

 

Первичная локализация патологического воспалительного процесса - эндометрит, а при распространении инфекции по слизистой оболочке трубы возникает сальпингит с последующим вовлечением яичника. Из абдоминального конца трубы патологическое содержимое изливается на окружающую тазовую брюшину и эпителиальный покров яичника. Затем инфекция проникает в фолликул (непосредственно после овуляции) или в жёлтое тело и далее развивается непосредственно в яичнике. Труба и яичник спаиваются между собой, образуя единый конгломерат, а затем и воспалительное тубо-овариальное образование (пиосальпинкс, или пиовар), содержимым которого является гной. В этой ситуации, как правило, тактика лечения оперативная. Так как организм борется с инфекцией, он пытается отграничить распространение воспалительного процесса и «прикрывает» тубоовариальные образования сальником, кишечником, в результате чего образуется разный по степени выраженности спаечный процесс.

С помощью современной консервативной терапии в большинстве случаев удаётся санировать первичный очаг эндометрита, и сальпингоофорит (аднексит) приобретает характер самостоятельного изолированного очага.

Основная жалоба больных - боли в животе. По мере прогрессирования заболевания боли нарастают. Боли отдаются вдоль позвоночника, в бедро на стороне гнойного очага, в крестец и прямую кишку, в мочевой пузырь, во влагалище. Внезапно возникающая острая боль характерна для самопроизвольного опорожнения гнойного образования придатков матки в брюшную полость с последующим развитием перитонита.

Наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, неустойчивый стул), болезненное мочеиспускание отмечается редко. Гнойные выделения их половых путей бывают у большинства больных. Высокая температура тела бывает не всегда, даже при обострении хронического процесса, при переходе на брюшину, температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной.

Угроза перфорации через переднюю брюшную стенку (всегда после предшествующих операций) сопровождается интенсивными болями дёргающего характера в области послеоперационного рубца, инфильтрацией и гиперемией его. При угрозе перфорации абсцесса в брюшную полость симптомы аналогичны, однако в отличие от предыдущих вариантов общее состояние не улучшается, а прогрессивно ухудшается, появляются симптомы разлитого гнойного перитонита.

Лечение тяжёлых бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии проводится одновременно в двух основных направлениях.

Во-первых, воздействие на инфекцию, предполагающее хирургическую санацию первичного очага, системную антибактериальную терапию. Лечение антибиотиками проводится внутривенно, в больших дозировках, предпочтение отдаётся ингибиторзащищённым пенициллинам, цефалоспоринам последнего поколения. Операции по поводу воспалительных образований придатков являются одними из самых сложных в гинекологии, выделить из спаек гнойные образования очень тяжело, а иногда и не удаётся.

Объём оперативного вмешательства зависит от возраста больной, её репродуктивного статуса, распространённости гнойного процесса. Конечно, у молодой девушки, нерожавшей, при возможности, предпочтение будет отдаваться лапароскопическому дренированию гнойных очагов с оставлением органа, но в запущенных случаях приходится удалять придатки и даже матку. У рожавших женщин с гнойными тубоовариальными образованиями после аборта или на фоне ВМС – удаление матки и придатков (одно- или двустороннее) в зависимости от их гнойного поражения.

Во-вторых, воздействие на организм больной, которое включает терапию, направленную на восстановление расстройств гомеостаза, включая органные нарушения. Проводится инфузионная терапия, введение белковых препаратов, переливание плазмы крови. Отличный эффект отмечается при плазмо-, гемосорбции.

Эндометрит -  воспаление внутреннего слоя матки, вызываемого патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Чаще всего острый эндометрит возникает после абортов, родов, диагностического выскабливания полости матки. Наличие крови, остатков плодного яйца способствует росту микробной флоры.

Воспалительный процесс может захватить прилегающий к эндометрию миометрий (мышечный слой матки), сопровождаться выраженной экссудацией (серозно-гнойный, гнойный экссудат), при присоединении анаэробной флоры могут возникнуть очаги некроза.

Клиническая картина острого эндометрита проявляется, как правило на 3-4-й день после занесения инфекции. Отмечаются повышение температуры, учащение пульса, познабливание, боли внизу живота, серозно-гноевидные выделения, нередко сукровичные. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней, при правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму. При наличии в полости матки остатков плодного яйца после аборта или остатков плацентарной ткани после родов, показано их инструментальное удаление на фоне адекватной антибактериальной терапии. Хроническому эндометриту часто сопутствуют хронический сальпингит, нарушение функции яичников, эрозии шейки матки, бесплодие.

Лечение эндометрита в острой стадии заключается в назначении антибиотиков с учётом чувствительности к ним возбудителя, для воздействия на анаэробную флору применяется метронидазол. При необходимости проводится инфузионная, антиаллергическая, общеукрепляющая терапия.

При хроническом эндометрите в лечении ведущее место занимает физиотерапия, курортное лечение. При сопутствующем нарушении гормональной функции яичников - её коррекция. Антибактериальная терапия показана при обострении хронического процесса.

www.volgogradru.com


Смотрите также