Гигантская интралигаментарная миома матки и беременность. Гигантская миома матки


Гигантская миома матки размеры — Советы медиков

Часть вторая: Лечение

Лечение миомы матки МедТех Дом

Во второй части статьи рассматриваются аспекты современного лечения миомы матки. Предложена новая, клиническая классификация этого заболевания, облегчающая выбор метода лечения. Изложен алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки, в котором обозначено место эмболизации маточных артерий. В статье описаны принципы профилактики миомы матки.

Можно ли вылечить миому матки?

С самого начала хотелось бы задаться вполне логичным вопросом – можно ли вообще вылечить миому матки. Очевидно, что однозначного ответа на этот вопрос нет. Можно излечить организм женщины от миомы матки, удалив матку – то есть решить вопрос радикально: нет органа – нет проблемы. Практически вся история этого вопроса состоит из разработки различных методов такого решения проблемы. При этом, парадоксально то, что история радикализма в лечении миомы матки до сих пор не окончена.

Удаление матки при миоме

Приверженцев удаления матки по поводу и без повода еще достаточно, и что самое страшное, это направление продолжает взращивать своих учеников, передавая им свои заблуждения, все сливки своего невежества и косности мировоззрения.

Основная причина столь длительного господства лечебного радикализма в лечении миомы матки в том, что уж слишком долго миома матки представлялась хоть и доброкачественным, но опухолевым процессом в гениталиях, а опухоль, как гласят каноны хирургии, должна быть удалена. Все-таки в сознании большинства практикующих врачей, со временем растерявших нюансы фундаментальных наук, доброкачественная характеристика образования воспринимается лишь как временное явление, как вовремя застигнутый этап, как удачный уход от злокачественного процесса наконец. Эйфория от удачного своевременного диагностирования доброкачественной опухоли вызывает стремление “закрепить” достигнутый результат, который выливается в “агрессивный” по отношению к опухоли и нерациональный по сути подход – удаление органа в котором эта опухоль выросла. Тут встает следующий вопрос – почему удаление матки длительное время, да и в настоящий момент, рассматривается как допустимый с точки зрения дальнейшей жизни женщины акт.

Очень тяжело сказать с какой точки зрения, существует перечень органов, без которых в целом может существовать человек. Так вот, в этом перечне матка стоит чуть ли не на первом месте. Почему-то считается, что, реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расставаться с маткой, то есть к этому органу выработано своеобразное монофункциональное отношение. В то же время совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции также несет и другие, большая часть которых нам до сих пор не известна. Будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие, удаление же матки влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома, как отражение дезинтергации в организме. Человек может существовать без одной почки, легкого, части кишечника, но всем хорошо понятно, что это существование уже неполноценного человека, так почему женщина без матки в сознание ряда врачей воспринимается с позиции здорового организма.

Довольно часто в нашей практике нам приходится сталкиваться с желанием женщины во что бы то не стало сохранить матку. Желание это трудно объяснимо, и на прямые вопросы не все женщины способны дать четкий однозначный ответ. В целом все они сходятся на том, что наличие матки является подсознательным элементом их женственности, их причастности к женскому полу. Наличие матки дает женщине постоянную внутреннюю уверенность в том, что она может родить ребенка, и даже если она точно не желает больше иметь детей, безвозвратное лишение этой функции может быть для нее недопустимым.

Еще одной причиной, по которой женщина не хочет лишаться матки является боязнь в последствии столкнуться с проблемами в интимной жизни. Хорошо известно, что у части женщин в процессе оргазма происходит сокращение матки, что усиливает остроту переживаемых ощущений. Очевидно, что удаление матки, может изменить спектр сексуальных ощущений, что также очень пугает женщину.

В целом можно до бесконечности продолжать приводить доводы в пользу сохранения женщине матки, но хотелось бы высказать главную мысль – врач не в праве решать за пациентку какие органы ей нужны, а без каких она в принципе может обойтись, руководствуясь при этом лишь соображением собственной выгоды. Отсутствие у врача знаний обо всех имеющихся в настоящий момент методах лечения заболевания является его большим недостатком, от которого страдают его пациенты, сокрытие же или заведомо ложное информирование пациентки об альтернативных методах лечения скорее всего должно рассматриваться не иначе как преступление.

Гигантская миома Болит живот - Миома матки

Таким образом, мы постарались максимально доступно донести главную мысль лечения больных миомой матки – лечение должно быть органосохраняющим. В настоящий момент в подавляющем числе случаев лечение миомы матки возможно осуществлять без полной потери органа.

Чем же должен определяться выбор метода лечения миомы матки. Ниже мы приведем несколько основных пунктов и далее рассмотрим их по отдельности:

1. Размеры узлов

2. Локализация

3. Возраст

4. Наличие симптомов

5. Репродуктивные планы

6. Наличие сопутствующих заболеваний

7. Благосостояние пациентки

Как же лечить миому матки?

В лечении больных миомой матки должна существовать главная заповедь, которой необходимо строго придерживаться: каков бы не был размер обнаруженной миомы матки – необходимо принять меры, – нет выжидательной тактике! Из этого в частности следует, что даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Предвидим сразу же возникший вопрос: “Зачем надо лечить маленькие миоматозные узлы, может быть они вообще никогда не вырастут, ну а если же вырастут, тогда и будем лечить” Мы согласны, не все миоматозные имеют тенденцию к росту. Часть узлов и в правду могут на протяжении всего репродуктивного периода сохранять изначально маленькие размеры, но часть узлов, длительное время пребывая в стабилизированном состоянии, под воздействием каких-то причин могут быстро увеличиться в размере. Приходится признать, что в настоящий момент мы не в силах предсказать, какой из узлов будет расти, а какой сохранит свои размеры, поэтому мы считаем неправомочным устраивать своего рода лотерею и гадать вырастет или не вырастет. Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтому мы рекомендуем с большим внимаем относиться к маленьким миоматозным узлам и в целом, рассматривать их обнаружение как диагностическую удачу, а не как ничего не значащую находку. Учитывая это, начнем рассматривать вопрос лечения миомы матки с маленьких узлов.

Крошечные, маленькие, средние, большие, огромные, гигантские… (вариант классификации миомы матки)

Не пытаясь ни в чем опровергать общепринятую классификацию миомы матки, с целью облегчения клинической практики мы предлагаем новую “примитивную-прикладную классификацию миомы матки”, с помощью которой достаточно легко определиться в выборе метода лечения этого заболевания. Как уже отмечалось выше даже самые маленькие миоматозные узлы не должны оставаться без внимания. В целом хорошо известно, что за исключением миоматозных узлов подслизистой локализации миоматозные узлы размером до 2-2,5 как правило не имеют никаких клинических проявлений, не нарушают репродуктивную функцию и поэтому в целом не имеют клинического значения. Здесь хотелось бы сразу же подчеркнуть, что мы рассматриваем в настоящий момент ситуации, при которой у женщины имеется только миома матки. Почему это важно? Достаточно часто, миома матки сочетается с таким заболеванием как аденомиоз. Нередко можно выявить мелкие миоматозные узлы на фоне аденомиоза 2-3 степени. В этом случае следует рассматривать аденомиоз как основное заболевание и в целом не придавать существенного значения мелким миоматозным узлам, поскольку клиническая картина в данном случае будет обусловлена аденомиозом.

Удаление миомы матки: лапароскопия и полостная операция, отзывы

Итак, вернемся к маленьким миоматозным узлам, которые изолированно обнаруживаются в миометрии. Беря во внимание отсутствие клинической значимости у миоматозных узлов, размер которых меньше 2 см, можно условно принять параметр за точку отсчета, то есть считать, что любой миоматозный узел, имеющий больший размер, должен быть либо уменьшен до этого размера, либо ликвидирован вовсе. Второй момент – любой миоматозный узел, размер которого меньше 2 см должен быть стабилизирован в своем размере.

Таким образом, у нас выделились первые две задачи: стабилизация “крошечных миоматозных узлов” (так мы обозначим узлы меньше 2 см) и уменьшение у размере “маленьких миоматозных узлов (критерии размеров этой категории узлов мы рассмотрим ниже).

Стабилизация “крошечных миоматозных узлов”

Такие миоматозные узлы чаще всего можно обнаружить у молодых женщин при проведении им ультразвукового исследования. Но что интересно, если бы начиная с периода окончания пубертатного периода большинство женщин принимало бы оральные контрацептивы, то к тридцати годам число женщин, страдающих миомой матки снизило бы как минимум на 31%. Эти данные основаны на большом исследовании, включавшем большую группу женщин. В частности в нем было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. Так, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миома матки снижается на 17%, а при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов – дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что вероятно и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки, ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако не во всех случаях рост миоматозных узлов эффективно стабилизуется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре, назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект – в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев – наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более “слабого” по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

В чем же все-таки принципиальный механизм терапевтического эффекта оральных контрацептивов на миому матки и возможности профилактики этого заболевания. В первой главе, касаясь этиологических теорий миомы матки мы говорили о том, что во второй фазе овуляторного менструального цикла под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом происходит активизация пролиферативных процессов в миометрии.

Регулярное воздействие на ткань миометрия сильного митогена в виде прогестерона является с одной стороны важным звеном в процессе формирования зачатка роста миоматозного узла, с другой стороны важным компонентом дальнейшего роста миомы, в особенности на ее начальных этапах (то есть до формирования “автономных механизмов”).

Как известно, во время приема оральных контрацептивов происходит подавление овуляторной функции яичников, то есть в частности выключается механизм образования желтого тела. Желтое тело является единственной железой, способной секретировать в большом количестве прогестерон. Таким образом, на весь срок отсутствия желтого тела в организме женщины не наблюдается высоких концентраций прогестерона, а присутствуют только незначительное количество этого гормона, синтезирующегося надпочечниками. Так как существование эндометрия крайне опасно без достаточного влияния прогестерона, в состав оральных контрацептивов включается компонент, который по своим рецепторным характеристикам схож с прогестероном, но не выполняет все его функции. Такие вещества называются прогестагенами. Так, в частности прогестагены третьего поколения не вызывают выраженных пролиферативных процессов в миометрии.

Что же получается? У женщины, принимающей оральные контрацептивы не происходит овуляции, значит не образуется желтое тело, секретирующее прогестерон, значит в конечном итоге прекращается ежемесячной запуск пролиферативных процессов в миометрии, блокирующийся отсутствием беременности и началом менструального периода. В том случае, если в матке женщины до начала приема оральных контрацептивов отсутствовали миоматозные узлы, то в процессе использования этих препаратов будет существенно ингибирован один из важнейших стимулов образования миомы матки. Кроме этого, при правильном использовании оральных контрацептивов женщина гарантировано не будет сталкиваться с такими явлением как аборт. Значит снимается еще один патогенетический фактор. Однако прием оральных контрацептивов не в 100% случаев позволяет избежать развития миомы матки. Это можно объяснить тем, что женщины, использующие оральные контрацептивы, решая проблему нежелательной беременности подчас забывают, что следствием полового акта может быть и заражение инфекциями, передающимися половым путем. Таким образом, прием оральных контрацептивов снимая два существенных патогенетичеких фактора развития миомы матки, не решает проблему до конца, поскольку не может нивелировать эффекты, обусловленные воспалительными заболеваниями женских половых органов. Нам часто приходилось наблюдать, как длительное время стабилизированные приемом оральных контрацептивов или использованием внутриматочной гормональной системы “Мирена” (о ней речь пойдет ниже) миоматозные узлы, начинали расти на фоне развития у женщины воспалительных заболеваний половых органов. И что интересно, после антибактериальной терапии размеры узлов возвращались к исходным и в дальнейшем тенденции к росту не отмечалось.

Однако не только выключение циклических процессов обусловливает представленные эффекты оральных контрацептивов. Немаловажное значение имеет также вид прогестина, входящего в состав применяющихся препаратов. Известно, что все прогестины способны в той или иной степени связываться с рецепторами прогестерона, но в то же время между ними существует целый ряд различий, одним из которых является аффинитет к рецепторам прогестерона. Эффективность механизма конкурентного ингибирования рецепторов во многом зависит от аффинитета конкурирующего вещества к рецептору, за который осуществляется конкуренция.

Следовательно, чем выше у конкурирующего вещества аффинитет, тем более выражены будут его конкурентные способности. Безусловно, не последнее значение в этом процессе играет и концентрация конкурирующих веществ.

Учитывая выше сказанное в своей практике мы используем оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел. Этот прогестин третьего поколения имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке. То есть, связываясь с рецепторами прогестерона, он не дает эндогенному прогестерону реализовать свои эффекты на ткань. Сам же дезогестрел, связавшись с рецептором, не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона.

Миома матки

Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в частности дезогестрел, способны оказывать угнетающее воздействие на два вероятных звена патогенеза миомы матки и тем самым стабилизировать размеры миоматозных узлов, чей размер не превышает 2 см. При этом хотелось бы отметить, что говоря о стабилизации размеров миоматозных узлов мы также имеем в виду и зачатки роста миомы, которые на фоне приема оральных контрацептивов не развиваются в определяемые даже на при помощи ультразвукового исследования образования.

Помимо оральных контрацептивов стабилизирующим эффектом на маленькие миоматозные узлы также обладает внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. Мирена может быть альтернативой оральным контрацептивам особенно в тех случаях, когда женщин не настроена в течение длительного времени принимать таблетки. Как показали наши исследования, Мирена эффективно стабилизирует размер маленьких миоматозных узлов до 2-2,5см в течение 4 лет. У нас нет данных, свидетельствующих о способности Мирены оказывать профилактическое воздействие на развитие миомы матки, собственно в этом есть одно из отличий Мирены от оральных контрацептивов. В то же время отсутствие таких данных вполне объяснимо, поскольку оральные контрацептивы можно начинать принимать с раннего репродуктивного возраста и нерожавшим женщинам, а внутриматочные спирали все-таки больше показаны женщинам, перенесшим хотя бы одну лучше завершившуюся родами беременность.

Таким образом, единственным средством, способным в настоящий момент обеспечить профилактику развития миомы матки являются оральные контрацептивы. В случае же образования маленьких миоматозных узлов, до 2 см, стабилизировать их рост возможно используя как оральные контрацептивы, так и внутриматочную релизинг-систему “Мирена”.

Подведем промежуточный итог: миоматозные узлы до 2 см в диаметре не должны оставаться без внимания, ждать пока они вырастут и дадут клиническую картину – преступно. Основная задача – стабилизировать размер этих узлов на максимально длительный срок. С этой целью могут быть использованы оральные контрацептивы и внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. В целом выбор того или иного средства определяется предпочтением женщины, однако, внутриматочную систему желательно устанавливать рожавшим женщинам.

Средние миоматозные узлы

К этой категории мы относим миоматозные узлы от 2,5 до 4 см. Чем же обусловлены такие критерии? Миоматозные узлы из этой группы уже могут проявляться клиническими симптомами чаще всего в виде менометроррагий. Для лечения таких узлов используются медикаментозные препараты, которые способны уменьшить размеры миом и нивелировать симптомы (если они есть). Учитывая именно эффективность медикаментозного лечения в отношении миоматозных узлов различного размера нами был установлен критерий включения миом в данную группу.

Как показывают результаты большинства исследований медикаментозные препараты, а речь идет об наиболее эффективной и часто используемой в аспекте данной проблемы группе – агонистах ГнРГ, способны уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50-60%. Мы договорились, что клинически незначимым размером для миомы матки является 2 см это значит, что миоматозные узлы размером 4 см и меньше возможно уменьшить до клинически незначимого уровня. Узлы большего размера при своем максимальном уменьшении не смогут достигнуть клинически незначимого уровня, что делает назначение агонистов ГнРГ не оправданным.

Совершенно очевидно, что приведенные размеры имеют приблизительное значение. Многое определяется расположением узлов, их количеством и наличием клинической симптоматики. Так субсерозное расположение узла допускает использование медикаментозного лечения при больших размерах, как и интрамурально-субсерозное. Для узлов с центрипетальным ростом, наоборот, четырехсантиметровый предел в ряде случаев может быть опущен до 3-3,5 см. Наличие выраженной менометроррагии также потребует опустить порог, при котором возможно назначение медикаментозной терапии.

Отдельно надо рассматривать миоматозные узлы подслизистой локализации. В отношении их, как правило, прибегают к хирургическому лечению или эмболизации маточных артерий. В связи с этим, мы не будем рассматривать их в рамках этого повествования, а вернемся к ним позже, когда речь пойдет об указанных выше методах лечения.

В том случае, если данная категория миоматозных узлов выявляется у женщины, которая собирается беременеть, то здесь необходим индивидуальный подход.

Большое значение играет локализация узла или узлов.

Итак, основной целью медикаментозной терапии, которая, подчеркнем, должна использоваться в изолированном виде (а не в качестве предоперационной подготовки) только для этой категории миоматозных узлов, является максимальное уменьшение размеров миомы до клинически незначимых. Для чего это делается? Нет, возразим Вашему скоропалительному ответу, не для того чтобы произвести хирургическую операцию, а для того чтобы в последующим удержать эти узлы в тех, клинически незначимых размерах, до которых они уменьшатся в процессе медикаментозного лечения. Для стабилизации достигнутых результатов существует так называемый второй этап комплексного консервативного лечения миомы матки.

Множественная миома матки: причины и признаки, фото, особенности при беременности, лечение узлов

К препаратам, уменьшающим размеры миоматозных узлов и, следовательно, использующимися на первом этапе комплексного лечения относятся: агонисты ГнРГ, антагонисты рецепторов прогестерона, антагонисты ГнРГ, блокаторы ароматазы, интерфероны, антифибротики. Большая часть из представленных препаратов находится на стадии клинических испытаний. Наиболее широко в клинической практике используются агонисты ГнРГ.

К другим препаратам, с помощью которых возможно уменьшить размеры миоматозных узлов, относятся:

– даназол

– мифепристон

– интерферон альфа и бета

– селективные блокаторы ароматазы

– пирфенидон

Смысл второго этапа комплексного консервативного лечения больных миомой матки заключается в удержании результатов достигнутых первым этапом лечения. Другими словами достигается стабилизация размеров миоматозных узлов и предотвращение рецидивирования симптоматики.

После отмены препаратов, использующихся на первом этапе лечения, с большой вероятностью рано или поздно происходит рецидив роста миоматозных узлов. Предотвратить такое развитие событий можно.

Рассматривая вопрос о лечении “крошечных” миоматозных узлов мы описывали как низкодозированные оральные контрацептивы и внутриматочная релизинг-система Мирена оказывают стабилизирующий эффект. Таким же образом эти препараты оказывают стабилизирующее воздействие на миоматозные узлы после терапии индукторами регрессии.

Таким образом, первый этап необходим для того, чтобы размеры миом соответствовали тем размерам, которые стабилизируются низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами или Миреной.

Препараты, использующиеся на втором этапе лечения, назначаются после первой менструации, прошедшей с момента окончания первого этапа лечения. Оральные контрацептивы принимаются с 5-го дня цикла, а Мирена вводится с 3-го по 7-й день.

Лечение больших миоматозных узлов

Как уже отмечалось выше, большими миоматозными узлами мы называем те узлы, размер которых превышает 4 см. Сразу же стоит оговориться, что речь здесь пойдет об узлах, расположенных интрамурально, интрамуральносубсерозных и интремуральных узлах с центрипетальным ростом. Узлы “на ножке” и субмукозные узлы мы рассмотрим ниже.

Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев миоматозных узлов в матке бывает больше одного, тогда возникает логичный вопрос – как относиться к больной, у которой один узел размером 2 см, а другой 5 см – это больная с большим миоматозным узлом или с маленьким. Существует такое понятие – “доминантный узел” – им обычно называют самый большой миоматозный узел в матке, и именно он определяет отношение к лечению больной.

миома матки деген эмне?

Большие миоматозные узлы, как правило, увеличивают матку до существенных размеров, что позволяет определять их даже при бимануальном исследовании. В связи с тем, что до появления УЗИ в рутинной практике миома матки определялась преимущественно на этой стадии своего развития, требовавшем, как тогда считалось, исключительно хирургического подхода в виде удаления матки, эта операция является одной из самых “отработанных” оперативных вмешательств в гинекологии.

Не секрет, что гистерэктомию называют “студенческой операцией”, вкладывая в это название две мысли: эта одна из самых простых операций и ее должны уметь делать все гинекологии. Спорить с этим трудно, техническое исполнение ампутации матки не требует выдающихся хирургических навыков, да и необходимость в рутинном обучении гинеколога обусловлена тем, что гистерэктомия при наличии профузного маточного кровотечения является единственным вариантом спасения больной. Существует также негласный лозунг – “лучше жить без матки, чем умереть с маткой”.

Итак, гистерэктомия – легкий путь к решению многих гинекологических проблем – напомним еще раз – “нет органа нет проблемы”. С использованием такого подхода можно очень эффективно и окончательно вылечить больную миомой матки на любой стадии развития заболевания.

Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки. В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев все равно необходимо. Ниже мы рассмотрим именно те ситуации, при которых, несмотря не на что, все-таки приходится расставаться с органом.

Ситуация 1: у больной помимо миомы матки есть сопутствующие заболевания половых органов.

Аденоматоз эндометрия или аденоматозные полипы. при этом надо оговориться, что речь идет об аденоматозе тяжелой степени, в более легких проявлениях аденоматоза возможно проведение курса лечения, скажем, депо-провера (6 инъекций с промежутком в 3 недели) и после получения положительного результата провести органосохраняющее лечение.

Рак эндометрия – в этой ситуации искать альтернативы не приходится, миома матки в целом может вообще не рассматриваться как патология, произведение гистерэктомии здесь производится по витальным показаниям.

Злокачественные опухоли яичников (первичные и вторичные) – тут стоит оговориться, что при наличии доброкачественных опухолей нет абсолютных показаний к ампутации матки, тут целесообразнее всего произвести комбинированное хирургическое лечение – удалить опухоль и заодно выполнить консервативную миомэктомию. В связи с этим не стоит пренебрегать обязательным интраоперационным цитологическим исследованием материала – выявленная доброкачественность процесса позволит сохранить женщине матку.

Злокачественное поражение шейки матки или предраковый процесс в ней – как и в предыдущем случае необходимо признать, что в данной ситуации лечение шейки потребует экстирпации матки.

Миома матки гигантских размеров – сразу же возникает вопрос – что считать критерием “гигантскости”? Однозначно ответить сложно, эта оценка все-таки слишком субъективная. Мы попробуем описать наши субъективные критерии. Миома матки гигантских размеров – такая миома должна быть обязательно множественной, то есть узлов в матке столько, что даже невозможно найти островки здорового миометрия, узлы различного размера и локализации, эндометрий не визуализируется и полость деформирована. Такая матка обычно бывает эквивалентна размеру матки после 25 недели беременности, хотя чаще размер может быть и больше. На ощупь узлы “каменные”, при допплеровском исследовании кровоток в них не определяется или незначителен. Вот такие миомы матки мы называем “гигантскими”. Обозначив критерии гигантских миом, нам хотелось бы сразу обозначить какие миомы не стоит называть гигантскими, хотя на первый взгляд они могут показаться таковыми. Бывают случаи, когда в матке есть несколько очень больших миоматозных узлов, скажем 13 см, 8 см и 7 см и кроме них еще несколько небольших, большие узлы, как правило располагаются субсерозно или интрамурально-субсерозно. При этом в матке хорошо визуализируется ткань здорового миометрия.

Бимануальное исследование оценит эту матку эквивалентной 25 неделям беременности, но эта миома уже не должна расцениваться как гигантская. В данном случае произведенная консервативная миомэктомия с успехом сохранит женщине матку и речи о проведении гистерэктомии вести даже не стоит.

Используя приведенные выше абсолютные показания к проведению гистерэктомии, вы обнаружите, что женщин, подходящих по данным критериям крайне мало, можно сказать единицы. В нашем отделении, профилированном как центр диагностики и лечения миомы матки. ампутация матки выполняется не чаще трех-четырех раз в год, во всех же остальных случаях нам удается избегать радикальных операций.

Как же обходиться без гистерэктомии в лечении больных миомой матки?

Как остановить рост миомы в домашних условиях

Консервативная миомэктомия

В качестве эпиграфа нам бы хотелось предложить высказывание С.Б. Голубчина: “Сохранить орган, или часть его, – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, – калечащая, уродующая операция “

Немного этимологии, слово “консервативная” происходит от латинского глагола concervо, означающего “сохранять”. Собственно в этом слове и заключен весь смысл методики.

Можно сказать, что в настоящий момент консервативная миомэктомия преимущественно выполняется молодым, нерожавшим женщинам, но тоже не всем. Ниже мы приведем основные показания к проведению консервативной миомэктомии:

1. молодые нерожавшие женщины (или планирующие беременность) с одним или несколькими большими (или одним большим) миоматозными узлами межмышечной или межмышечно-подбрюшинной локализации.

Комментарии:

а) наличие множества средних узлов указанной локализации могут заставить делать выбор между проведением консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий .

б) наличие “неудачно” расположенных миоматозных узлов, в значительной степени повышающих шанс интраоперационного расширения объема хирургического вмешательства до радикальной операции, заставляет склоняться к проведению эмболизации маточных артерий

2. женщины любого возраста с наличием подбрюшинного миоматозного узла на тонком основании

3. наличие противопоказаний к проведению эмболизации маточных артерий

Известно, что виртуозные гинекологи выполняют консервативную миомэктомию практически при любом количестве и локализации миоматозных узлов, создавая при этом полноценную матку в анатомическом и функциональном смысле. Однако появление методикиэмболизации маточных артерий. о которой речь пойдет ниже, позволило существенным образом сократить показания к данной операции, до тех, что перечислены выше, которые в целом вполне очевидны.

Хорошие результаты консервативной миомэктомии безусловно в наибольшей степени зависят от квалификации хирурга, однако не меньшее значение имеет и правильное ведение больных в послеоперационном периоде.

Раньше частота осложнений после консервативной миомэктомии была достаточно высокой. Чаще всего развивались гнойно-септические состояния и последствия большой интраоперационной кровопотери или кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Большой объем кровопотери во время проведения консервативной миомэктомии нередко встречается и в настоящее время. Это осложнение очень трудно преодолеть в особенности если в матке находится множество узлов, часть из которых имеет хорошее кровоснабжение. Несмотря на то, что существуют давно известные рекомендации, касающиеся нюансов проведения разрезов для вылущивания узлов, не во всех случаях удается предотвратить кровопотерю. Объективно говоря, кровопотеря, в том случае если ее объем оценен достаточно точно, не представляет существенной угрозы для жизни пациентки. Своевременно проведенная гемотрансфузия обычно нивелирует это осложнение.

Профилактикой кровотечения в раннем послеоперационном периоде является тщательное наложение швов на матку. Важно помнить, что избыточное затягивание лигатур может повлечь за собой развитие некроза миометрия, однако их недостаточное затягивание чревато кровотечением или формированием межмышечных гематом.

Более грозным осложнением после консервативной миомэктомии является гнойно-септические состояния. С целью профилактики этого осложнения очень важно использовать в послеоперационном периоде качественные антибактериальные препараты широкого спектра действия. В нашей практике мы используем внутримышечное введение цефтриаксона (Роцефин) в дозе 500 мг в течение 5 дней. Использование такого подхода позволило свести процент гнойно-септических осложнений к минимуму.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов в отношении консервативной миомэктомии является вопрос о выборе доступа. Как известно, консервативная миомэктомия выполняется как лапоротомическим так и лапороскопическим доступом.

Разработка методики лапароскопической миомэктомии вызвала большой интерес со стороны гинекологов всего мира и сразу же сформировала целую армию апологетов этого метода. К известным преимуществам лапороскопического доступа в брюшную полость относятся: отсутствие разреза передней брюшной стенки, меньший объем кровопотери, более низкая частота развития спаечного процесса и короткий период реабилитации. Все эти преимущества бесспорны, особенно когда речь идет о вмешательствах на придатках матки и при удалении миоматозных узлов, расположенных подбрюшинно. Пусть наше мнение на первый взгляд окажется несколько консервативным, мы настаиваем на том, что миомэктомия должна выполняться исключительно лапаротомическим доступом, и ниже мы постараемся это обосновать.

Консервативная миомэктомия относится к категории пластических операций. Не секрет, что до сих пор все пластические операции выполняются исключительно руками хирурга, то есть без посредников в виде лапароскопического инструментария. Сам смысл пластической операции – ручная работа. То, как может сшить матку руками квалифицированный хирург, никогда не сравнится с “суррогатными” приемами инструментального метода. Лапароскопист не может чувствовать ткань и орган в целом. Манипулятором не возможно “промять” матку и обнаружить мельчайшие миоматозные узлы, без удаления которых операция будет неполноценной. Хорошо известно, что в исходе консервативной миомэктомии необходимо сформировать анатомически правильную матку, способную выполнять все свои функции, включаю детородную, – качественнее всего это можно выполнить только руками.

Не менее интересны и данные статистики. Оказывается, что частота рецидивов после лапароскопической миомэктомии выше, чем после операций, выполненных лапаротомным доступом. Это очень легко объяснимо – при лапароскопическом доступе не удается удалить все миоматозные узлы, так как пальпация матки затруднительна, а самая качественная УЗ-диагностика не позволяет выявить все миомы в матке, так что удаляются лишь те узлы, которые удалось обнаружить. Именно это и приводит к более частым рецидивам после лапороскопической миомэктомии.

Настаивая на преимущественном проведении лапороскопических миомэктомии, многие авторы апеллируют к тому, что использование такого подхода позволяет уменьшить выраженность спаечного процесса, который, как известно, может стать причиной трубного бесплодия. Однако согласно статистическим данным, выраженность спаечного процесса после проведения лапоротомической миомэктомии не намного выше, чем при использовании лапороскопического доступа. Так же хотелось бы подчеркнуть, что развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, но и от, так называемой “спаечной готовности” организма, а так же квалифицированности или “аккуратности” хирурга.

Важно осознавать, что консервативная миомэктомия не является самодостаточным методом. Ограничившись только хирургическим вмешательством можно с уверенностью перечеркнуть все достигнутые результаты, поскольку хорошо известно, что в течение последующих 5 лет часто происходит рецидивирование процесса. С патоморфологической точки зрения это вполне объяснимо. Как мы описывали в первой главе, одним из наиболее сильных триггеров развития миомы матки является повреждение ткани миометрия, особенно если оно сочетается с воспалительным процессом и эндометриозом. Во время проведения консервативной миомэктомии имеет место все три перечисленных фактора. Таким образом, удаляя все определяемые миоматозные узлы из матки, мы параллельно “растревоживаем” зачатки роста новых миоматозных узлов. Одним из отражений этого процесса является очень характерная картина матки, в которой произошел рецидив роста миоматозных узлов после консервативной миомэктомии. Такая матка обычно нафарширована множеством мелких узелков, расположенных преимущественно по периферии передней и задней стенок. Такую матку практически невозможно спутать с неоперированной, на столько характерен ее вид при УЗ-исследовании. Повторное проведение консервативной миомэктомии в данном случае будет совершенно неоправданно, поскольку будет технически затруднительным, да и в целом мало эффективным. Что интересно, хотя миоматозные узелки в данном случае могут иметь небольшой размер, но их множественность обусловливает низкую эффективность двухэтапной схемы лечения средних миоматозных узлов, которая была описана выше.

Как же предотвратить рецидивирование роста миоматозных узлов после проведенной консервативной миомэктомии? После удаления всех видимых невооруженным глазом миоматозных узлов, в матке все равно остаются зачатки роста или крошечные узелки, увеличение в размерах которых может активизироваться вследствие операционной травмы. Учитывая тот факт, что эффективность агонистов ГнРГ тем выше, чем меньше размер миом, с целью подавления оставшихся зачатков роста и предотвращения развития новых миоматозных узлов мы назначали пациенткам, перенесшим консервативную миомэктомию 6 месячный курс терапии агонистами ГнРГ. По окончании курса лечения агонистами, тем женщинам, которые не планировали в ближайшее время беременность мы рекомендовали прием монофазных микродозированных оральных контацептивов либо до беременности, либо до периода менопаузы. Тем же, которые планировали беременность, после окончания курса лечения агонистами мы обычно проверяли проходимость маточных труб и в случае отсутствия патологии рекомендовали реализовывать репродуктивные планы.

Назначение монофазных комбинированных микродозированных оральных контрацептивов после курса терапии агонистами подробно аргументировалось выше, когда мы рассматривали лечение средних миоматозных узлов.

Использование такой схемы ведение больных после консервативной миомэктомии позволило свести процент рецидивов после данной операции до 1%, при сроке наблюдения 6 лет.

Подавляющее большинство отечественных и зарубежных авторов рекомендуют использовать агонисты ГнРГ перед проведением консервативной миомэктомии, апеллируют к тому, что это позволяет снизить объем интраоперационной кровопотерии и, что странно, облегчить вылущивание узлов из матки. В нашей практике мы многократно убеждались в том, что миомы, подвергшиеся воздействию агонистов “вмуровываются” в миометрий, что наоборот, существенным образом затрудняет их вылущивание. С нашей точки зрения, назначение агонистов ГнРГ до операции совершенно напрасно, нецелесообразно и даже вредно. Назначение агонистов обосновано и целесообразно после проведенного хирургического лечения, но не до.

Нам удалось найти данные одного рандомизированного исследования, в котором убедительно было показано, что использование агонистов ГнРГ до консервативной миомэктомии повышает риск развития рецидивов. Это объясняется тем, что за время терапии агонитсами размер маленьких миоматозных узлов становится еще меньше, и во время операции их уже просто невозможно обнаружить и соответственно удалить.

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.

Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий.

В 1990г Jacques Ravina, во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больныхмиомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

В сентябре 1995 году в журнале The Lancet размещается первая публикация Jacques Ravina о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий. Именно с этого момента берет начало история этого метода, и именно Jacques Ravina признается его основателем.

Показания и противопоказания для проведения эмболизации маточных артерий

По сути, эмболизацию маточных артерий можно производить при любых размерах миоматозных узлов, однако, в процессе ее использования постепенно выделились основные показания и противопоказания к проведению этой процедуры.

Абсолютным противопоказанием для проведения эмболизации маточных артерий является наличие злокачественных или предраковых состояний гениталий.

К другим противопоказаниям к проведению эмболизации маточных артерий относят тяжелую почечную недостаточность, воспалительный процесс в органах малого таза, венозно-артериальную мальформацию, васкулиты, аллергию на контрастное вещество и неуправляемые коагулопатии.

За исключением описанных выше противопоказаний эмболизацию маточных артерий можно производить при любом размере узлов. С такого утверждения собственно и начиналась история этого метода. Однако сейчас уже можно задаться несколько другим вопросом: в какой ситуации эмболизация маточных артерий будет наиболее оптимальной.

Жак Равина, являющийся основателем описываемой методики в последнее время пришел к выводу, что эмболизация маточных артерий проявляет свою максимальную эффективность в том случае, если размер наибольшего из миоматозных узлов не превышает 6 см. Здесь надо оговориться, что речь идет о межмышечных и межмышечно-подбрюшинных узлах, поскольку в отношении подслизистых узлов этот предел не действителен, – Жак Анри Равина его не исследовал.

Говоря о предельном в отношении эффективности размере миоматозного узла, Равина исходил из данных, свидетельствующих о том, что максимальная редукция узла после эмболизации, составляющая 75%, наблюдается только при первоначальном размере узла, не превышающем 6 см. Большие по размеру узлы уменьшаются не так значительно. Так, к примеру, 10-ти сантиметровый узел сможет уменьшиться только до 5 см. В то же время в ряде случаев и такого эффекта бывает достаточно, особенно если женщина находится в пременопаузе.

Хотя в мировой литературе описаны случаи проведения эмболизации маточных артерий при размере маток, соответствующих 36 неделям беременности, в нашей практике наибольшей размер матки соответствовал 27 неделям беременности. Эмболизация прошла успешно. и результатом пациентка осталось довольна.

Объективно говоря, решаться на проведение эмболизации маточных артерий при гигантских размерах мимы матки стоит только при очень сильном желании пациентки. Уговаривать в таких ситуациях никого не стоит.

Эмболизацию маточных артерий можно производить и при наличии средних миоматозных узлов, то есть размер которых меньше 4-х см. Эффект от эмболизации в данном случае будет очень хорошим, возможно даже полное исчезновения миоматозных узлов.

Предложить провести эмболизацию маточных артерий пациенткам со средними размера узлов можно в качестве альтернативы двухэтапному лечению с использованием агонистов ГнРГ и последующим длительным приемом контрацептивов или Мирены. Некоторые женщины, желающие фактически за один день “расправиться” со своим заболеванием могут отдать предпочтение эмболизации. Для них может быть неприемлемым столь длительный и от части неудобный путь, связанный с приемом таблеток, уколами и постоянными контролями за состоянием их узлов.

Еще одним вопросом, касающимся возможности проведения эмболизации маточных артерий. является аденомиоз – состояние очень часто сопутствующее миоме матки .

В целом ряде публикаций, посвященных эмболизации маточных артерий. указывается на то, что аденомиоз является тем фактором, вследствие которого данная методика может оказаться неэффективной. В тоже время существуют и другие публикации, в которых описывается высокая эффективность эмболизации маточных артерий в отношенииаденомиоза. В нашей практике нам приходилось проводить эмболизацию 5 женщинам с диффузной формой аденомиоза и во всех случаях эффект был удовлетворительным – матка уменьшалась в размере, исчезала неоднородность эхоструктуры миометрия, нормализовывалась менструальная функция и исчезали боли.

С патоморфологической точки зрения при аденомиозе в отличие от миомы матки имеется другая ангиоархитектоника сосудов и происходит диффузное поражение мышцы матки. Можно даже сказать, что, производя эмболизацию при аденомиозе, мы ишемизируем железистую ткань, а не узлы с порочно сформированным кровоснабжением. Подтверждением тому ангиоргафическая картинка, которую мы видели на экране у больных с аденомиозом. При этом в матке нет длинных извитых сосудов, идущих по периферии узлов, от которых отходят россыпью веточки в толщу миом. При аденомиозе визуализируется только диффузная капиллярная сеть. В тоже время после введения эмболизата вся эта сосудистая сеть исчезает, и матка выглядит обескровленной. Надо отметить, что для эмболизации аденомиоза предпочтительнее использовать малые фракции эмболизата (355-500 микрон).

Хотя данные обэффективности эмболизации маточных артерий в отношении аденомиоза еще очень ограничены, мы используем, и будем продолжать использовать эту методику у данной категории больных, поскольку альтернативой в лечении диффузной формы аденомиоза III стадии является гистерэктомия, которую всегда можно успеть выполнить.

Таким образом, преимуществами эмболизации маточных артерий перед другими методами лечения миомы матки являются:

• Органосохраняющее вмешательство;

• Воздействие на все узлы при множественном поражении;

• Малая травматичность;

• Отсутствие кровопотери;

• Эффективно в отношении симптомов миомы в 85-96% случаев;

• Отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде;

• Хороший косметический эффект;

• Короткие сроки реабилитации;

• Отсутствие общего наркоза

В целом эмболизация маточных артерий является миниинвазивным методом безрецидивного лечения миомы матки. Отсутствие необходимости в пред- и постпроцедурном дополнительном лечении характеризует этот метод как самодостаточный.Эмболизация маточных артерий. по сути, в подавляющем большинстве случаев решает проблему миомы матки за один день при минимальном дискомфорте для пациентки. Кроме этого, уже сейчас можно «осторожно» говорить, что проведение эмболизации маточных артерий не лишает женщину фертильной функции.

Подслизистые и шеечные миоматозные узлы

До недавнего времени наличие подслизистого миоматозного узла являлось абсолютным показанием к проведению ампутации матки. В последние годы, лечение субмукозных миом стало возможным с применением гистерорезектоскопии. Этот метод достаточно эффективен, но и у него есть целый ряд ограничений. К примеру, использовать этот метод возможно только в тех случаях, когда размер миоматозного узла не превышает 5,5 см. Помимо этого, гистерорезектоскопия является “полноценным” хирургическим вмешательством, выполняющимся под общим наркозом и имеющим достаточное количество осложнений.

Эмболизация маточных артерий является одним из альтернативных методов лечения подслизистых миоматозных узлов.

После проведения процедуры возможно два варианта развития событий, которые мы условно назвали “мокрый” и “сухой”. При “мокром” сценарий через 10-15 дней после процедуры миоматозный узел начинает отделяться от стенок матки и “вытекать” в виде серо-желтых выделений слизистой консистенции с неприятным зловонным запахом. Параллельно с этим у больной отмечается повышение температуры вплоть до 40 градусов и боли в нижних отделах живота. Через некоторое время (в зависимости от размера узла и скорости его “вытекания”) у больной появляются схаткообразные боли и узел может родиться. В том случае если он не может родиться самостоятельно, больной необходимо произвести его удаление в условия малой операционной.

При развитии событий по “сухому” варианту, миоматозный узел прогрессивно уменьшается в полости матки и в последствии экпульсируется наружу. Экпульсия узла может произойти во время менструации, в душе или во время полового акта (описаны и такие анекдотические случаи).

Предсказать по какому пути пойдет процесс – по “мокрому” или “сухому” невозможно. Мы предполагаем, что развитие “мокрого” варианта связано с первоначальной инфицированностью узла, то есть после эмболизации он подвергается каликвационному некрозу, а не коагуляционному, как в случае “сухого” варианта.

Ниже мы приведем один из наиболее демонстративных случаев эмболизации маточных артерий у пациентки с большим подслизистым миоматозным узлом.

Как показывает наш опыт, при наличии небольших подслизистых миоматозных узлов их рождение после проведения эмболизации маточных артерий проходит для женщин подчас незаметно. Однако в данном случае большой объем узла обусловил развитие синдрома интоксикации, что привело к необходимости госпитализировать больную и проводить соответствующую терапию. В целом, судя по отзыву самой больной, постэмболизационный синдром она перенесла удовлетворительно, наибольшее неудобство ей доставило длительное его течение, а не выраженность симптомов. В то же время больная осталась крайне удовлетворена результатом лечения. Кроме этого, больная планирует беременность.

В описанном выше клиническом случае симптомы интоксикации были крайне выражены, в большинстве же случаев состояние больных намного лучше, и они не нуждаются в столь длительной госпитализации.

Для более эффективного и безопасного ведения этой категории больных мы можем предложить несколько рекомендаций:

1. Начинайте проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с момента начала “вытекания” узла до его полной экспульсии, а также в течение нескольких дней после.

2. Не форсируйте процесс! Не пытайтесь удалять узел из матки пока он полностью не отделился от стенок и не уменьшился до 3-4 см. В тоже время, если процесс затянулся, узел нужно убрать. Вопрос: когда же его надо извлекать? Ответ: полагайтесь на собственную интуицию.

3. Не пугайтесь состояния больной и данных лабораторных исследований (может быть повышено СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы, другие отклонения). Постарайтесь внушить пациентке, что происходящее не угрожает ее здоровью. Все симптомы имеют реактивный характер. Однако, не стоит полностью расслабляться, хоть и редко, но случаи сепсиса в мировой литературе описаны. Вновь совет – полагайтесь на свою интуицию и клинический опыт.

Как оказалось шеечные миоматозные узлы, в том случае, если они расположены “интермурально”, после эмболизации ведут себя также, как и подслизистые – они рождаются.

Мы проводили эмболизацию маточных артерий больной с гигантским шеечным узлом, размер которого составлял 12 см. при этом тело матки было не изменено. Узел растянул всю верхнюю губу и сильно давил на мочевой пузырь. Если бы не существовало методаэмболизации маточных артерий. такой больно было бы показано проведение экстирпации матки, причем с большими техническими сложностями. Данная история не была бы столь примечательной, если бы не возраст больной, которой на момент поступления в клинику было 35 лет, и она была нерожавшей.

Эмболизация прошла без особенностей и на следующие сутки больная выписалась из клиники. Постэмболический синдром также не протекал без осложнений и закончился к 10 дню. Однако уже через 3 дня у больной вновь поднялась температура, появились боли в нижних отделах живота и выделения с неприятным запахом. В связи с тем, что больная находилась за пределами России мы по телефону назначили антибактериальную терапию и попросили следить за своим состоянием. На фоне антибактериальной терапии температура снизилась, но выделения продолжались. Через неделю больная сообщила нам, что во время акта дефекации у нее из влагалища появился полюс округлого образования, которое она “заправила” обратно и не знает, что с ним делать. Мы попросили больную приехать к нам, что она и сделала на следующий день.

При осмотре во влагалище был обнаружен практически полностью родившийся миоматозный узел с элементами распада. В условиях малой операционной, под обычным внутривенным наркозом, мы извлекли узел из влагалища, произвели ревизию шейки матки на предмет разрывов, коих там не оказалось, выскаблили ложе узла и на этом закончили процедуру, которая заняла 20 минут. На следующий день, после контрольного осмотра, больная была вписана.

Что в итоге, благодаря проведенной эмболизации маточных артерий у больной удалось сохранить матку и избавить ее от гигантского миоматозного узла фактически за две с половиной недели. Теперь больная планирует беременность, о чем до процедуры она даже не могла и мечтать.

Эмболизация маточных артерий – уникальный инструмент для лечения больных миомой матки, но, несмотря на его кажущеюся простоту, пользоваться им надо осторожно и умеючи. Очень важно четко селектировать пациенток, которым этот метод поможет и тех, кому он будет не показан или даже опасен. Готовить и вести больных после процедуры надо максимально внимательно, поточности и конвейера в отношении этого метода быть не должно.

Другие методы лечения больших миоматозных узлов

К другим методам лечения больших миоматозных узлов относятся:

1. Высокочастотный фокусированный ультразвук

2. Лазерная вапоризация

3. Криомиолиз

Высокочастотный фокусированный ультразвук

Принцип лечения больных с использованием высокочастотного фокусированного ультразвука заключается в следующем: под контролем МРТ производится нацеливание лучей высокочастотного ультразвука на миоматозный узел, который должен быть расположен по передней стенке матки и на пути лучей не должно находиться никаких других органов. В нацеленном миоматозном узле под воздействием УЗ лучей создается высокая температура, порядка 60-70 градусов, которая коагулирует часть узла. При этом во время процедуры воздействие возможно направить только на один узел.

Во время процедуры, которая длится около двух часов больная должна неподвижно лежать, поскольку в случае изменения положения тела луч сбивается и может повредить соседние ткани. Обезболивание процедуры производится с использованием НПВС и седативных препаратов. Пациентки выписываются из клиники через несколько часов. Болевой синдром продолжается несколько дней, интенсивность его средняя. Для купирования болевого синдрома используются НПВС.

Данную процедуру невозможно выполнить в случае наличия на передней брюшной стенке рубцов и избыточного отложения жировой ткани, поскольку это ослабляет ультразвуковой сигнал.

Теперь разрешите вопрос – зачем все это производить если:

1. воздействие оказывается только на один узел, который при этом должен быть особо расположен, перед ним не должно быть мочевого пузыря и петель кишечника

2. На передней брюшной стенке не должно быть рубцов и толстого слоя жировой клетчатки

3. Больная должна два часа лежать неподвижно

Столько усилий чтобы уменьшить в размерах только один узел, который, скорее всего, не обусловливает симптомы? А как же множество остальных узлов, которые точно есть, и которые после такого воздействия могут дать стремительный рост? Такой метод лечения столь распространенного заболевания, как миома матки, не может иметь столько ограничений к использованию – избыточное количество жировой клетчатки и рубец после кесарева сечения, которые есть чуть ли не у каждой третьей больной этим заболеванием. В общем, нам совсем не понятно зачем этот метод существует и, простите конечно, кому он такой нужен.

Суть данных методик заключается в локальном и непосредственном воздействии на ткань миоматозного узла различными физическими силами – лазером или холодом. Доступ к узлу осуществляется лапороскопическими инструментами.

Миома матки – это такое заболевание, которое очень легко профилактировать. Мы порой поражаемся тому, что некоторые пациентки с гигантскими миомами годами растят это образование, ходя от одного врача к другому, лишь из-за страха подвергнуться хирургическому вмешательству. Миому легче всего и проще, когда размеры узлов небольшие.

Как исправить положение? Длительный прием оральных контрацептивов, профилактика инфекций, абортов и инвазивных вмешательств, а также профилактические ультразвуковые исследований – могут коренным образом изменить ситуацию.

Источник: http://www.sovetginekologa.ru/skilled/mioma-lecheniye

Видео о симптомах и диагностике миомы

Видео о лечении миомы и планировании беременности

Миома матки (синонимы: фибромиома, фиброма) — это доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани матки, состоящая преимущественно из элементов соединительной ткани. Частота заболеваемости миомой к 35 годам составляет 35-45%  среди всего женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 35- 50 лет, однако в последнее время миома матки “помолодела” и довольно часто диагностируется у женщин молодого репродуктивного возраста.

В зависимости от расположения в  структуре матки выделяют следующие виды миом:

— интерстициальная (или интрамуральная)- опухоль расположена в толще стенки матки;

— субмукозная — значительная часть опухоли выпячивается в полость матки, что приводит к деформации полости;

— субсерозная – опухоль разрастается подбрюшинно.

Причины миомы матки

К возможным причинам, приводящим к развитию миомы матки относят:

— гормональные нарушения, клинически проявляющиеся сбоями  менструального цикла: позднее начало менструаций, слишком обильные месячные, что приводит к резким колебаниям половых гормонов -повышению или, наоборот, снижению уровня эстрогенов и прогестерона;

— нерегулярная половая жизнь, особенно с 25-летнего возраста; дисгармония в сексуальной жизни – интересен тот факт, что женщины испытывающие проблемы с достижением оргазма чаще заболевают миомой матки;

— механические факторы: аборты, диагностические выскабливания, травматические роды;

— генетическая предраcположенность;

— малоподвижный образ жизни.

Симптомы миомы матки

Зачастую миома матки не дает никаких симптомов и является находкой во время профилактического осмотра у гинеколога. Либо бывает так, что симптомы довольно сглажены и часто воспринимаются как вариант нормы. Наиболее яркие симптомы наблюдается при субмукозном расположении опухоли и при больших размерах миомы любого вида.

Фото Узел миомы матки больших размеров

Возможные симптомы миомы матки, которые могут Вас насторожить:

— обильные и длительные менструации (меноррагии). Иногда кровотечения бывают настолько обильными, что женщина не успевает менять прокладки. Нередко бывают ациклические кровотечения, не связанные с менструацией — “метроррагии”. Меноррагии и метроррагии приводят к железодефицитной анемии — уровень гемоглобина постепенно снижается. Появляется слабость, бледность кожных покровов, что не всегда бывает заметно и воспринимается как обычное недомогание;

— боли внизу живота и в пояснице. Если нарушается кровообращение в миоматозном узле, то боли носят острый характер. Однако чаще опухоль  растет постепенно и боли бывают скорее ноющего характера, даже если миома имеет большие размеры;

— нарушение функции соседних органов – мочевыводящих и органов желудочно-кишечного тракта, в частности, это относится  к мочевому пузырю и к прямой кишке — опухоль  сдавливает эти органы. В результате могут возникнуть затруднения с мочеиспусканием, хронические запоры.

По этой причине больные с миомой матки часто обращаются к урологам и проктологам.

При наличии вышеперечисленной симптоматики необходима  консультация гинеколога.

Диагностика миомы матки

Диагностика миомы не представляет трудностей. При гинекологическом осмотре — размеры матки увеличены. Для подтверждения диагноза применяются дополнительные методы исследования:

— УЗИ органов малого таза  с помощью влагалищного датчика. Для лучшей визуализации исследование проводят с наполненным мочевым пузырем. Метод высокоинформативен и позволяет выявить размеры опухоли и ее форму;

— гистероскопия — метод информативен для распознания  субмукозных и интерстициальных с центрипетальным ( деформирующим полость) ростом миом. Во время гистероскопии  гинеколог берет биопсию ( кусок ткани) из полости матки для  дальнейшего гистологического исследования;

— лапароскопия — применяют только в том случае, когда миому невозможно отличить от опухоли яичника;

— КТ и МРТ – используют редко  в силу дороговизны исследований.

Объем диагностических исследований определяет гинеколог в каждом конкретном случае. Чаще всего для постановки диагноза достаточно осмотра на кресле и УЗИ органов малого таза.

Видео о причинах, симптомах и диагностике миомы матки

Лечение миомы матки

Лечение миомы матки может быть консервативным, хирургическим либо комбинированным (и то, и другое).

Консервативное лечение миомы матки

Цель консервативного лечения миомы матки — остановка роста опухоли, уменьшение ее размеров и предотвращение осложнений. Консервативное лечение проводится всем женщинам, у которых:

— размеры миомы менее 12 недель беременности;

— миома с субсерозным и интерстициальным расположением узлов;

— отсутствует выраженная клиническая картина с мено- и метроррагиями  и если нет болевого синдрома;

— если есть противопоказания к хирургическому лечению (экстрагенитальные заболевания).

Основа консервативного лечения — применение гормональных препаратов.

При подтвержденном диагнозе миомы матки применяются следующие группы препаратов:

1) Производные  андрогенов: Даназол, Гестринон. Действие данной группы  основано на том, что андрогены подавляют синтез стероидных гормонов яичников. В результате размеры опухоли уменьшаются. Применяют до 8 месяцев в непрерывном режиме.

2) Гестагены. Дюфастон, Утрожестан, Норколут- нормализуют рост эндометрия при наличии гиперпластических процессов ( разрастания эндометрия), которые часто развиваются на фоне миомы. В отношении самой миомы эффективность недостаточно высокая.  В идеальном варианте гестагены назначают  при небольших размерах миомы и сопутствующей гиперплазии эндометрия. Назначают курсами до 8 месяцев.

Заслуживает внимание появление на российском рынке за последние 10 лет гормональной спирали “Мирена”, в состав которой входит гестаген – левоноргестрел. За счет ежедневного выброса гормона в матку, Мирена блокирует рост опухоли. Спираль ставят на 5 лет. Плюс спирали еще и в том, что помимо лечебного эффекта, Мирена предохраняет от нежелательной беременности.

3) Комбинированные оральные контрацептивы  КОК-Жанин, Регулон, Ярина. Останавливают рост опухоли, если размеры узлов не более 2 см. Назначают минимум на 3 месяца.

4) Аналоги гонадропин рилизинг-гормона аГнРГ ( Бусерелин, Золадекс). При непрерывном применении эти препараты вызывают гипоэстрогению. Назначают на 3-6 месяцев, но не более, в противном случае эти препараты могут вызвать менопаузу.

Хирургическое лечение миомы матки

К сожалению, консервативное лечение миомы не всегда бывает эффективным. Показания к оперативному лечению миомы матки следующие:

— размеры миомы более, чем 12 недель беременности;

— субмукозное расположение узлов, интерстициальная миома с центрипетальным ростом;

— быстрый рост опухоли;

— сочетание миомы с опухолями яичников;

— мено- и метроррагии, который приводят к анемии;

— при невынашивании беременности и бесплодии.

В зависимости от возраста пациентки, от расположения миоматозных узлов, делается выбор в пользу того или иного оперативного вмешательства.

Варианты хирургического лечения миомы матки:

1) Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивная операция, внедрившаяся в практику хирургов за последние десятилетия. В маточные сосуды вводится эмбол, который перекрывает просвет артерий. Без кровоснабжения происходит некроз (омертвение) миоматозных узлов. Метод выбора женщинам молодого возраста, заинтересованных в беременности.

2) Консервативная миомэктомия — миоматозные узлы вылущивают, оставляя только здоровую ткань. Оперативный доступ- лапароскопический либо абдоминальный. Последнее более предпочтительно. Проводится женщинам репродуктивного возраста, которые заинтересованы в беременности.

3) Гистерорезектоскопия — во время гистероскопии с внутренней поверхности матки удаляют миоматозные узлы. Проводится женщинам  с субмукозным  расположением узлов.

4) Гистерэктомия – удаление органа. В данном случае действует принцип  “Нет  органа – нет проблем”. Оперативный доступ — абдоминальный, лапароскопический либо влагалищный. Последнее применяется при  небольших размерах миомы. Чаще применяется абдоминальный доступ. При этом выполняют  либо надвлагалищную ампутацию матки либо экстирпацию матки. После экстирпации довольно часто развивается недержание мочи, поэтому хирурги предпочитают надвлагалищную ампутацию матки при условии, что у пациентки здоровая шейка матки и нет больших узлов между маткой и шейкой.

Не менее актуален вопрос, который должен решаться до операции или во время — оставлять яичники или нет. Хирургическая тактика определяется  в индивидуальном порядке с учетом возраста больной и наличием или отсутствием образований на яичниках.

Гистерэктомия подходит всем женщинам с миомой матки, у которых размеры опухоли более чем 13 недель беременности, при неэффективности консервативных методов, при быстром росте опухоли, при наличии опухолей яичников, при острых кровопотерях.

Комбинированный метод является “золотым стандартом” лечения миомы матки. Довольно часто после операции назначают КОК и аГнРГ  коротким курсом, чтобы избежать рецидивов. Это не относится к гистерэктомии, где проблема решается кардинально — удалением органа.

Народные средства лечения миомы матки

Если у Вас обнаружили миому матки — это сигнал к тому, чтобы поменять свой образ жизни. Во-первых, это касается питания — необходимо отказаться от жирной пищи и потреблять больше продуктов растительного происхождения. Ешьте продукты, богатые клетчаткой. Рекомендуются рыбные блюда. Во — вторых, при миоме категорически противопоказаны тепловые процедуры: сауна, горячая ванна, солярий, отдых в жарких странах, баня, загар.

При соблюдении определенного образа жизни, Вам удастся избежать оперативного лечения или снизить вероятность рецидивов в послеоперационном периоде.

Народные средства также можно применять при миоме, однако сразу оговорюсь, что все очень индивидуально. В некоторых случаях (например, при быстром росте опухоли), чрезмерное увлечение народной медициной может привести к еще большим осложнениям. Фитотерапия показана женщинам с небольшими размерами опухоли. Можно применять настойки крапивы, чистотела, мяты и боярышника. Пить дважды в день — утром и вечером.

Если говорить о нетрадиционной медицине в целом, заслуживает внимание применение анионовых прокладок “Love Moon”, которые содержат отрицательно заряженные атомы. Эффективность прокладок, по мнению производителей, обусловлена  влиянием анионов на обмен веществ в мышечных клетках матки. Таким образом, при использовании прокладок- рост опухоли замедляется.

Видео ролик о планировании беременности с миомой и лечении миомы у женщин

Осложнения миомы матки:

— невынашивание беременности, гипоксия и гипотрофия плода;

— бесплодие;

Профилактика миомы матки:

Вопросы и ответы врача акушера-гинеколога по теме миома матки.

1.У меня миома матки, мне 50 лет, месячных нет. Будет ли расти миома?

Нет. Миома — гормонозависимая опухоль, если нет менструаций — роста не будет.

2. Мне 36 лет, у меня интерстициальная миома, не рожала, были аборты.

С трудом забеременела. Смогу ли я выносить ребенка?

Вам нужно сходить к гинекологу, оценить состояние миомы, тонус матки, чтобы врач смог назначить адекватную терапию.

3. У меня миома приблизительно на 6-7 недель, с субмукозным узлом, который растет кзади. Врач выписал биодобавки. Помогут ли они мне?

4. Как беременность влияет на рост миомы?

Беременность ведет к остановке роста миомы, но в первом и втором триместре возможен небольшой рост опухоли.

5. У меня миома, на УЗИ по передней стенке обнаружили субсерозный узел размером 81 х 62х 76 мм. Можно ли сохранить матку, или нужно удалять?

В данном случае матку можно сохранить. Вам подойдет консервативная миомэктомия, возможно, лапароскопическим доступом.

6. У меня миома 7-8 недель. Можно ли заниматься  физкультурой, качать пресс?

Если нет обильных кровотечений и болей, то можно.

7. У меня маленький субсерозный узел ( 2 см) — надо ли мне лечиться?

Каждый метод имеет свои побочные эффекты и возможные осложнения, но это не значит, что именно Вас они затронут.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/female-illness/29-myoma

shabash-magov.ru

гигантская миома матки, ответы врачей, консультация

2011-05-16 23:24:02

Спрашивает Ольга:

Здравствуйте.Пожалуйста, помогите сделать правильный выбор,очень надеюсь на Ваш профессионализм.Мне 33 года,беременностей-0, родов-0, абортов -0.На протяжении длит.времени не удавалось забеременеть (более 5 лет), у мужа плохие показатели спермограммы, уже собирались на ЭКО, и вот неожиданное досадное препятствие - значительно увеличилась миома. Из гинекологии в прошлом была криодеструкция шейки матки (2002 г.), повышенный уровень пролактина,хламидиоз, уреаплазмоз.Из общих - пиелонефрит, тонзиллэктомия, миопия ср.степени - -4,0. Очень хочу иметь детей!Какое лечение мне необходимо? Вот результаты последнего УЗИ (10.05.2011,15 д.м.ц.):тело матки расположено в (неразборчиво), не отклонена.Размеры: длина-80, ширина-84, передне-задний размер - 70,4.Форма - бугристая. шаровидная. Эхоструктура миометрия: с интрамуральным фибром.узлом 92*81*84 мм на правой боковой стенке ( в виде конгломерата узлов). М-эхо - 8,7 мм, соответствует 2-ой фазе цикла. Шейка матки 46*29.Позадиматочное пространство: ткани умер. эхоуплотнены.Правый яичник расположен типично, р-ры 24*39*17 мм, с единичными фолликулами диам.5-6 мм. Левый яичник расположен типично, р-ры 21*35*40 мм, с единичн. фолликулами диам.4-6, 12 мм. Заключение: Миома матки УЗ признаки 2 фазы менстр.цикла. Также есть результаты УЗИ на 10 д.ц.(от 04.05.2011), просто сегодня мой врач настояла, чтобы делал их врач-УЗИст. Результаты УЗИ от 04.05.2011: тело матки в обычном положении, размеры увеличены, длина 72, толщина 73, ширина 83 мм.Форма шаровидная.Строение миометрия изменено за счет гигантского фиброматозного узла 70*67 мм (интрамурального, субсерозного, субмукозного), занимающего почти всю полость матки, с умеренным периферическим кровотоком. Эндометрий - не лоцируется из-за узла.Шейка матки - определяется.Размеры обычные, длина 32 мм, ширина 28 мм, форма обычная, строение не изменено.Толщина эндоцервикса - б/о мм. Левый яичник: определяется, размеры обычные, длина 34 мм, ширина 25 мм, строение не изменено, мелкофолликулярный. Правый яичник: определяется, размеры - обычные, длина 36 мм, ширина 22 мм, строение не изменено, мелкофолликулярный. Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена. Заключение: Фибромиома матки больших размеров. Самое грустное, что в 2005 г. узел был небольших размеров ( по данным УЗИ на 10 д.м.ц. : матка 80*52*65, м-эхо 11 мм, по передней стенке узел 28*21), и как мне тогда сказали, не требовал лечения, т.к. не прощупывался при осмотре, не беспокоил и не являлся препятствием для беременности. Вот я и не лечила, и УЗИ больше не делала. В данный момент миома не беспокоит, и до этого тоже, и если бы не визит к гинекологу, я бы и не подозревала о ее росте. у нас с мужем нет еще детей, и мне очень хочется стать мамой!!! Ув.врачи,пожалуйста, проконсультируйте в выборе метода лечения!У нас в городе врачи предлагают только миомэктомию. Причем говорят, что нет случаев наблюдения беременностей после ЭМА и вообще нет опыта наблюдения женщин после ЭМА. А я еще очень хочу родить! Пожалуйста, помогите!!

18 мая 2011 года

Отвечает Серпенинова Ирина Викторовна:

Добрый день. Ситуация действительно сложная,но не безвыходная. Хочется обратить Ваше внимание на то,что женщина с миомой тела матки ежегодно должна проходить УЗИ и гинекологическое обследование,независимо от того,беспокоит её это образование или нет.Сегодня одну из причин появления и роста миомы тела матки связывают с микробным фактором.Вы указывали, что лечились от хламидиоза и уреаплазмоза,сдайте анализы методом ПЦР(с супругом) с целью контроля излеченности.ЭМА при такой большой миоме может дать тяжёлый постэмболизационный синдром(интоксикация,температура и т.д.),который может привести к оперативному лечению.ЭМА,как правило,нарушает развитие последующей беременности.Я рекомендую Вам агонисты гонадотропин -релизинг гормонов, кот. уменьшат размеры миомы, затем лапароскопию с консервативной миомэктомией,и повторить аГн-РГ. В течение 1 года после этой операции беременеть нельзя.Удачи Вам!

www.health-ua.org

Гигантская интралигаментарная миома матки и беременность | Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Гукасян С.А.

Для цитирования: Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Гукасян С.А. Гигантская интралигаментарная миома матки и беременность // РМЖ. 2015. №1. С. 53

Миома матки является широко распространенным заболеванием. Нередки случаи, когда миомы достигают гигантских размеров. Благодаря успехам современной медицины и возросшему уровню культуры населения в развитых странах пациентки обращаются за медицинской помощью, не дожидаясь, когда опухоль приобретет значительные размеры [1–4].

В настоящее время, несмотря на совершенствование методов обследования и лечения, в мировой хирургической практике большие и гигантские размеры опухоли нередко сочетаются с беременностью и не являются казуистикой [5, 6]. Также известен факт, что во время беременности узлы миомы быстро растут, достигая больших размеров, и приводят к нарушению жизненно важных функций организма, сдавлению смежных органов [7, 8]. Если данная опухоль сочетается с беременностью, в подавляющем большинстве случаев вопрос о сохранении детородного органа проблематичен, выполняется радикальная операция, и все усилия хирургов направляются на спасение жизни пациентки. Однако опыт нашей клиники показал, что сохранение не только матки, но и плода, а также дальнейшее вынашивание и родоразрешение — не миф, а реальность [9, 10]. Примером такого случая является история пациентки Т.

Пациентка Т., 31 год, поступила в акушерскую клинику МОНИИАГ в январе 2015 г. с диагнозом: гигантская миома матки, беременность 13–14 нед.

Из анамнеза: первая беременность в 2009 г. закончилась срочными самопроизвольными родами без осложнений. Миома матки небольших размеров впервые выявлена в 2013 г., за 6 мес. до наступления беременности диаметр наибольшего миоматозного узла составлял 5 см. Данная беременность у пациентки вторая, наступила спонтанно, с ранних сроков сопровождалась явлениями угрозы прерывания и стремительным ростом опухоли. Появились жалобы на боли в правой половине живота, эпигастральной области, одышку в положении сидя. На сроке 13–14 нед. беременности консультативно осмотрена в поликлинике МОНИИАГ.

При осмотре: живот увеличен в объеме соответственно сроку доношенной беременности. Матка смещена в левую половину таза, соответствует 13–14 нед. беременности. Всю правую половину таза и брюшную полость до подреберья выполняет узел миомы, неподвижный, чувствительный при пальпации. При ультразвуковом исследовании выявлена интралигаментарная миома матки гигантских размеров (32×18×14 см) с выраженно неоднородной структурой и сохраненным кровотоком, плацента и живой плод, соответствующий сроку гестации, находятся в проекции опухоли, расстояние до полости матки — от 0,9 до 1,3 см. Рекомендовано оперативное лечение.

В клинике было проведено полное клинико-лабораторное обследование, при котором выявлены Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, хроническая герпетическая и цитомегаловирусная инфекция, анемия средней степени тяжести (79 г/л). В течение недели с целью подготовки к операции и пролонгирования беременности проводилась спазмолитическая, антианемическая терапия, вводились препараты, улучшающие функцию фетоплацентарного комплекса. На сроке гестации 14 нед. в гинекологической клинике МОНИИАГ было выполнено нижнесрединное чревосечение. Во время операции обнаружено: интралигаментарный шеечно-перешеечный миоматозный узел гигантских размеров 32×18×14 см исходил из области правого ребра матки, располагался полностью забрюшинно, мягкий, с отеком и расширенными сосудами (рис. 1). Тело матки с плодом было оттеснено узлом влево. Придатки и круглая маточная связка справа были распластаны на опухоли, отмечалось выраженное варикозное расширение вен малого таза. Произведена миомэктомия без вскрытия полости матки с сохранением плода, ложе узла зашито 2 рядами отдельных викриловых швов. Кровопотеря составила 150 мл. Полость правого параметрия и малого таза дренирована активным дренажом. При гистологическом исследовании диагноз лейомиомы с отеком подтвердился (рис. 2). Интраоперационно вводилась 1 доза эритроцитарной массы и 2 дозы свежезамороженной плазмы.

Через 5 дней после хирургического вмешательства при контрольном ультразвуковом исследовании подтверждена прогрессирующая маточная беременность сроком 15 нед., область швов после миомэктомии — без патологических образований и гематом, гемодинамических нарушений нет, признаков угрозы прерывания беременности нет. В дальнейшем была продолжена терапия, направленная на сохранение беременности, уровень гемоглобина при выписке составлял 91 г/л. Пациентка выписана на 10-е сут после операции под наблюдение акушера-гинеколога.

Таким образом, пациенткам с миомой матки для определения показаний к миомэктомии на этапе планирования беременности следует проводить тщательную прегравидарную подготовку, включающую ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией в динамике, с целью уточнения локализации, размеров узла миомы и прогнозирования его роста.

Реконструктивно-пластические операции при миоме матки во время беременности могут выполняться высококвалифицированным хирургом-гинекологом при обязательном соблюдении хирургической технологии, что делает возможным дальнейшее вынашивание беременности и способствует благополучному родоразрешению.

Литература

  1. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А. и др. Прогноз роста миоматозных узлов во время беременности (клинико-морфологические и ультразвуковые критерии): информационно-методическое письмо. М.: МАКС Пресс, 2012. 25 с.
  2. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Мгелиашвили М.В. Современные аспекты роста миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. Т.12. № 4. С. 42–48.
  3. Nappi L., Matteo M., Giardina S. et al. Management of uterine giant myoma // Arch. Gynecol. Obs. 2008. Vol. 278(1). P. 61–63.
  4. Costa Benavente L., Silva Barroso F., Avila Flores E. Giant uterine myoma // Ginecol. Obstet. Mex. 2005. Vol. 73(10). P. 563–565.
  5. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Гукасян С.А., Юдина Н.В. Миомэктомия во время беременности – осознанная необходимость // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2012. С. 20–21.
  6. Euzebus Chinonye Ezugwu, Chukwuemeka Anthony Iyoke, Frank Okechukwu Ezugwu, George Ugwu. Successful Pregnancy Following Myomectomy for Giant Uterine Fibroid in an Infertile Woman // J. Reprod. Infertil. 2014. Vol. 15, № 4. P. 233–236.
  7. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л. и др. Взаимосвязь рецепторного статуса половых стероидов, васкуляризации и темпа роста миомы матки // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2012. С. 260–261.
  8. Kjerulff K.H., Langenberg P., Seidman J.D. et al. Uterine leiomyomas. Racial differencesin severity, symptoms and age at diagnosis // J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41(7). P. 483–490,1088–1091.
  9. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А. Миома матки вне и во время беременности. М.: Клиника. ФУВ им. М.Ф. Владимирского, 2014. 19 с.
  10. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А. и др. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация: Пособие для врачей. М.: МАКС-Пресс, 2012. 18 с.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

www.rmj.ru

Рациональное лечение миомы матки :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

А.Л. Тихомиров, Г.П. Гришин, А.А. Кочарян, Д.С. Зинин

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, Москва

В последние время органосохраняющее лечение миомы матки становится одним из приоритетных направлений.Эффективное органосохраняющее лечение миомы матки невозможно без полноценного осознания этого заболевания. В понятие «миома матки» входит гетерогенная группа состояний, характеризующая патологическое изменение матки. Миомой матки врач может называть единичный узел в матке размером 1 см, не имеющий никакого клинического проявления, и множественную миому матки, соответствующую 25 и более неделям беременности, проявляющуюся кровотечениями и компрессией смежных органов. Поэтому подход к лечению этого заболевания во многом зависит от правильного клинического классифицирования. Существующие на настоящий момент классификации (гистологическая и по локализации) неприемлемы в практической гинекологии и фактически не несут никакой тактической информации. Широко применяющиеся в настоящее время показания к гистерэктомии на практике дают возможность наблюдать больных до рубежа в 12 недель, т. е. допускают пассивность в отношении пациенток с меньшим размером миом. В настоящий момент можно выделить четыре основных подхода к лечению миомы матки: радикальный, консервативно-пластический, временно-регрессионный, стабильно-регрессионный.

РадикальныйМожно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев всё равно необходимо. Ниже мы рассмотрим именно те ситуации, при которых, несмотря ни на что, всё-таки приходится расставаться с органом.Ситуация 1: у больной помимо миомы матки есть сопутствующие злокачественные или предраковые заболевания половых органов.Ситуация 2: Миома матки гигантских размеров – сразу же возникает вопрос – что считать критерием «гигантскости»? Однозначно ответить сложно, эта оценка всё-таки слишком субъективная. Мы попробуем описать наши субъективные критерии. Миома матки гигантских размеров – такая миома должна быть обязательно множественной, т. е. узлов в матке столько, что даже невозможно найти фрагментов неизмененного миометрия, узлы различного размера и локализации, эндометрий плохо визуализируется и полость деформирована. При пальпации узлы «каменные», при допплеровском исследовании кровоток в них не определяется или незначителен. Вот такие миомы матки можно называть «гигантскими». Создавать ложное представление о гигантских миомах могут единичные крупные субсерозные узлы (10-20 см в диаметре). Тщательное УЗИ или МРТ исследование позволяет в таких наблюдениях обнаружить фактически неизменённую матку, из которой исходит такой узел. При таких ситуациях возможно успешное проведение консервативной миомэктомии.

Консервативно-пластическийОсновной целью этого метода лечения является восстановление репродуктивной функции женщины. До появления эмболизации маточных артерий консервативная миомэктомия была фактически единственным эффективным методом органосохраняющего лечения больных миомой матки. За десятилетия использования этого метода зафиксированы случаи успешного проведения данной операции при наличии нескольких десятков миоматозных узлов. Таким образом, техническая возможность выполнения консервативной миомэктомии существует у большинства пациенток с миомой матки, но многое также зависит от подготовленности хирурга и целесообразности проведения подобной операции в современных условиях. Появление эмболизации маточных артерий сделало возможным лечить часть больных с использованием этого, менее травматичного метода, а накопленный опыт ведения беременностей на фоне миомы матки позволил в ряде случаев снимать показания к проведению консервативной миомэктомии у женщин желающих забеременеть.Когда решается вопрос о необходимости проведения консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность, очень важно чётко определить соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства. Удаление миоматозных узлов, хотя и восстанавливает целостность и функциональность органа, но в то же время сопряжено с известными осложнениями и последствиями для репродуктивной системы. Основным осложнением в современных условиях хирургии является спаечный процесс, который в свою очередь может стать причиной бесплодия. Попытка удаления большого количества узлов также может быть не целесообразной, так как множество швов на матке может иметь более отрицательный эффект на последующую реализацию репродуктивной функции, чем удалённые узлы.Существуют объективные показания к проведению консервативной миомэктомии у женщин планирующих беременность.

1. Привычное невынашивание беременности.2. Большие межмышечные миоматозные узлы с выраженным центрипетальным ростом.3. Наличие миомы как предполагаемая причина бесплодия.4. Поздний репродуктивный возраст (мало времени на реализацию попыток беременностей).

Безусловно, каждую конкретную ситуацию врач должен рассматривать индивидуально, но всё равно должна существовать клиническая целесообразность в назначении хирургического вмешательства. Если у женщины имеются небольшие субсерозные узлы, и ещё не было попыток беременности, то для неё должен существовать шанс беременности без предварительного хирургического вмешательства. Нужно чётко осознавать, какой результат будет получен после проведённой консервативной миомэктомии и насколько этот результат улучшит репродуктивные возможности пациентки.Если у женщины нет репродуктивных планов, имеется ли вообще клиническая целесообразность выполнения консервативной миомэктомии, когда существует возможность проведения ей эмболизации маточных артерий – процедуры сопряженной с существенно меньшим риском для здоровья в целом.Ещё один аспект целесообразности проведения консервативной миомэктомии у женщин, планирующих беременность, касается подготовки к операции. В ряде случаев мы сталкиваемся с множественной миомой матки, при которой имеются разнокалиберные узлы, и трудно отдать предпочтение тому или иному методу лечения: для консервативной миомэктомии – количество узлов слишком большое, что предполагает множество разрезов и швов и большую кровопотерю (хотя нами разработан и внедрён метод временной атравматичной управляемой интероперационной вазокомпрессии, резко снижающий кровопотерю и не требующий гемотрансфузии – рис. 1, а эмболизация маточных артерий – явно не уменьшит крупные узлы до незначительных размеров. В такой ситуации следует отдать предпочтение двухэтапному подходу: в начале выполняется эмболизация маточных артерий и через 6 месяцев решается вопрос о проведении консервативной миомэктомии. При таком подходе мелкие миоматозные узлы исчезают, а крупные становятся более доступными для аккуратного проведения консервативной миомэктомии.Эффект каждой консервативной миомэктомии должен быть закреплен. Для этого после операции на 6 месяцев назначаются агонисты ГнРГ. Этот курс необходим как для полноценного формирования рубцов на матке, так и для профилактики рецидивов. Использование агонистов ГнРГ за несколько месяцев до операции, как это принято в ряде клиник, не рационально, поскольку уменьшение в размерах мелких миоматозных узлов до операции делает их незаметными во время операции, узлы пропускаются и не удаляются. В последующем именно из этих, не удалённых узлов, нередко возникают рецидивы.Таким образом, консервативно-пластический метод лечения миомы матки направлен на восстановление репродуктивной функции у женщин с этим заболеванием. Однако его использование должно быть клинически целесообразным, т. е. эффект от его использования не должен ухудшать уже имеющуюся ситуацию.

Временно-регрессионныйС помощью этого метода лечения миомы матки возможно добиваться временной регрессии размеров миоматозных узлов и матки, а также нивелировать симптомы заболевания. Индукторами временной регрессии являются две группы препаратов: агонисты ГнРГ и блокаторы рецепторов прогестерона.Временно-регрессионный метод с использованием агонистов ГнРГ целесообразно применять только в отношении маленьких миоматозных узлов и преимущественно у женщин в перименопаузе. Смысл метода заключается в уменьшении размеров миоматозных узлов до клинически незначимых размеров с последующим стабилизационным этапом или наступлением естественной менопаузы. Так как в среднем индукторы регрессии уменьшают размер узлов максимум до 50 %, то не целесообразно их применение при наличии узлов более 3-4 см в диаметре. После 6-ти месячного курса лечения агонистами ГнРГ у женщин в перименопаузе может развиться постменопауза, что, по сути, закрепляет и усиливает достигнутый эффект. Если менопауза не наступила, то возможно использование стабилизационного этапа в виде приёма низкодозированных оральных контрацептивов или введения внутриматочной гормональной рилизинг-системы (ВГС).Препараты, ингибирующие биологическое действие прогестерона, также могут служить в качестве потенциально эффективных при консервативном лечении миомы матки. A. Murphy и соавторы (1993) показали, что применение мифепристона в суточной дозе 50 мг через 12 недель от начала применения приводило к уменьшению объёма миоматозных узлов на 49 %. Иммуногистохимический анализ выявил значительное снижение уровня рецепторов прогестерона в узлах, в то время как уровень рецепторов к эстрогенам на фоне лечения оставался неизменным. Указанные наблюдения позволили сделать вывод о том, что уменьшение размеров миоматозных узлов происходило за счёт прямого антипрогестеронового эффекта препарата. В серии исследований было показано, что эффективность мифепрестона при лечении миомы матки сопоставима с эффективностью агонистов ГнРГ. В целом, не до конца разрешённым остаётся ряд вопросов, касающихся клинических аспектов применения препаратов данной группы, в частности – выбор дозы антипрогестерона, оптимальная длительность терапии и подбор больных.На основании приведённых данных можно сделать вывод – так как в среднем индукторы регрессии уменьшают размер узлов максимум до 50 %, то целесообразно их применение при наличии узлов не более 2-2,5 см в диаметре.С появлением эмболизации маточных артерий использование временно-регрессионного метода лечения у молодых женщин стало клинически нецелесообразным. Это по большей части обусловлено тем, что стабилизационный этап у молодых женщин будет ощутимо долгим и за этот период может возобновиться рост узлов. Кроме этого не все пациентки могут быть настроены на длительный приём контрацептива или введение ВГС в связи с репродуктивными планами и по другим причинам. Эмболизация маточных артерий может серьёзно конкурировать с временно-регрессионым методом именно у пациенток молодого возраста за счёт того, что ЭМА фактически решает проблему пациентки за один день и в дальнейшем не требуется какого-либо дополнительного лечения. Однако эмболизация маточных артерий пока существенно проигрывает тем же агонистам ГнРГ доступностью метода и стоимостью. Кроме этого применение агонистов ГнРГ в перименопаузе особенно показано при сочетании миомы матки с эндометриозом, типичной гиперплазией эндометрия или удалёнными полипами. В этом случае эффект оказывается не только на миому матки, но и на сопутствующую патологию.Временно-регрессионный метод появился до эмболизации маточных артерий и помог многим женщинам избежать гистерэктомии. Его применение до сих пор позволяет женщинам не подвергаться хирургическому лечению, но возрастающая доступность эмболизации или появление простого, схожего с эмболизацией ишемизационного метода лечения, может вскоре свести применение гормонального метода к минимуму.Таким образом, временно-регрессионный метод лечения может использоваться у больных с маленькими миоматозными узлами, должен комбинироваться со вторым, стабилизационным, этапом (если не наступила естественная менопауза), особенно показан у женщин в перименопаузе при сочетании миомы матки с сопутствующей доброкачественной патологией.

Стабильно-регрессионныйИшемия – «ахиллесова пята» миомы матки. При прекращении кровоснабжения миоматозных узлов любым методом (эмболизация маточных артерий – ЭМА, трансвагинальная окклюзия, лапароскопическое или лапаротомическое лигирование маточных артерий) в них происходят дегенеративные процессы, приводящие к необратимому уменьшению их размеров. На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются дегидратации коагуляционному некрозу, гиалинозу, и в дальнейшем кальцифицируются, чётко отграничиваясь от окружающего миометрия.В настоящее время наиболее распространённым ишемизационным методом органосохраняющего лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий. Как известно доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерий по стандартной методике Сельдингера. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная ангиография маточной артерии слева и справа (рис. 2), на которой видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы, и её конфигурация, по сути, определяется этой аномальной сосудистой сетью (рис. 3). При этом целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата. Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы (рис. 4). После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах (рис. 4), появляется ретроградный ток во внутреннею подвздошную артерию. В маточных артериях остаётся медленный остаточный кровоток.Однако наши исследования свидетельствует о том, что сосудистый рисунок ряда миоматозных узлов, с обильным кровообращением, по данным предоперационной допплерометрии, не всегда удаётся зарегистрировать при селективной двухсторонней ангиографии маточных артерий, что может резко снижать клиническую эффективность проведённого вмешательства. В таких наблюдениях, поднимаясь выше по аорте, через яичниковую артерию мы проводим селективную двухстороннюю ангиографию проксимальных отделов яичниковых ветвей восходящих отделов маточных артерий (рис. 5), что позволяет визуализировать и селективно эмболизировать, не контрастируемые стандартным доступом, сосудистые бассейны таких миоматозных узлов (рис. 6).Это не только позволяет решать подчас не решаемую задачу при кровоснабжении узлов только из ветвей яичниковых артерий, но и значительно повышает эффективность проводимого ангиографического лечения миомы матки при ассоциированном их кровоснабжении. Поэтому уже давно в своей клинической практике мы используем название «Эмболизация миомы матки» и исключительно ценим стопроцентный консенсус гинеколога и интервенциального хирурга-радиолога.Наиболее часто для эмболизации используются частицы из поливинилалкоголя (ПВА). Размер ПВА частиц, используемых для эмболизации маточных артерий колеблется от 355 до 710 микрон. Также для эмболизации могут быть использованы микросферы «Embosphere», золотые шарики и др. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми.Процедура занимает от 20 до 60 минут, в среднем 35 минут. Длительность процедуры определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство.Доза облучения, которую получают яичники во время эмболизации маточных артерий, как показал ряд исследований, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины. В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение.Технически выполнить эмболизацию можно при любом виде миомы матки, но накопленный за последние годы опыт показывает, что у этого метода существует ниша, обусловленная клинической целесообразностью. Выше мы уже описывали ситуации, в которых эмболизация маточных артерий показана пациенткам. Это, как правило, множественная миома матки, хотя возможно проведение ЭМА и при наличии одного узла, это также подготовка к консервативной миомэктомии при комбинации крупных и мелких миоматозных узлов. Добавим уникальный эффект ЭМА на субмукозные и перешеечные узлы, которые в последующем экспульсируются из матки. Но более подробно хотелось бы остановиться на ситуациях, когда ЭМА проводить не рекомендуется. В первую очередь это гигантские миомы матки – более 20-25 недель с множеством разнокалиберных узлов, практически полным отсутствием неизменённого миометрия. Эффект от такой эмболизации будет недостаточным, матка в целом существенно не уменьшится. ЭМА не следует проводить при наличии единичных субсерозных узлов на тонком основании – эти узлы уменьшатся, но, как правило, в будущем пациентку могут волновать периодически возникающие боли от оставшихся узлов. Такие узлы лучше всего оперировать. Итрамуральные, но не субмукозные узлы, размер которых приближается к 10 см и более при эмболизации уменьшаются несущественно, поэтому эмболизировать такие узлы можно либо перед консервативной миомэктомией, либо при настойчивом желании пациентки избежать полостной операции (лапаротомической или лапароскопической). Любые пограничные и злокачественные процессы в гениталиях, очевидно, также являются противопоказанием для ЭМА за исключением ургентной остановки маточного кровотечения в качестве подготовительного этапа к последующему основному или паллиативному лечению у онколога. Недостаточный эффект даёт эмболизация при изначально плохом кровоснабжении миоматозных узлов, поэтому допплерометрия является важнейшим методом обследования перед решением вопроса о проведении ЭМА. В том случае, если пациентка имеет непереносимость йода, себестоимость ЭМА резко возрастает, так как для проведения этой процедуры используется не стандартный не йод-содержащий контраст.В отличие от большой хирургии эмболизация маточных артерий не закрывает путь к использованию всех остальных методов лечения миомы матки. Эмболизация маточных артерий может применяться у женщин, имеющих репродуктивные планы, так как накопленный опыт показывает, что существенных нарушений в протекании беременности у женщин, перенесших ЭМА, нет.Таким образом, органосохраняющее лечение больных миомой матки – задача вполне выполнимая, и её осуществление возможно практически при любой ситуации если:

1. Нет сопутствующей патологии, при которой необходимо удалять матку.2. Есть хотя бы теоретическая возможность её сохранить.3. Есть желание пациентки.4. Отсутствует давление со стороны врача, склоняющего пациентку к гистерэктомии.5. Есть оборудование, умение и желание врача помочь, как хочется пациентке, а не так, как удобно врачу.

t-pacient.ru

причины быстрого роста, симптомы, лечение и профилактика заболевания

Содержание статьи:

Негативные факторы жизни откладывают отпечаток на состояние репродуктивной системы женщины. При этом появляются различные заболевания, в частности, это касается доброкачественных образований органов малого таза. Практически у каждой пятой женщины имеются небольшие узлы в матке. Они легко поддаются гормональной терапии. Но что делать тем, у кого выявлена множественная миома матки больших размеров? Как правило, в этом случае назначается более эффективное лечение в виде удаления узлов или даже всего органа.

Что вызывает появление опухоли?

Миома – это доброкачественная опухоль матки. Она состоит из измененных клеток и локализуется в стенках органа. Сегодня эта патология встречается особенно часто. Возможно, это связано с ухудшением экологии и со снижением иммунных сил организма. Но все же основные причины заболевания всегда сводятся к гормональному уровню. Недостаток прогестерона и избыток эстрогенов негативно сказываются на состоянии клеток матки.

диагностика миомы матки

Также провоцирующими факторами могут стать отсутствие беременностей, резкий отказ от гормональной терапии, эндокринные заболевания, в частности, поражение яичников, надпочечников или гипофиза. Сюда же относятся хронические воспалительные процессы в органах малого таза, частые аборты, диагностическое выскабливание, использование внутриматочной спирали, а также операции на матке.

Немаловажное значение имеет наличие лишнего веса. Стрессы также негативно сказываются на состоянии матки. Учитывая гормонозависимость опухоли, у некоторых женщин узлы рассасываются или уменьшаются в размерах в менопаузе. То же касается и беременности. У некоторых пациенток по истечению года после рождения детей и кормления грудью миома не выявляется.

В зависимости от локализации узла выделяют следующие формы:

  • Подслизистая миома, располагается внутри полости матки и деформирует внутреннее пространство.
  • Мышечный узел может расти как внутрь матки, так и наружу. Такой узел может вырасти до очень крупных размеров.
  • Миома, локализующаяся в межсвязочном пространстве.
  • Узел, растущий со сторону подбрюшинного пространства.

Помимо этого, существует классификация, согласно которой выделяют крупные узлы, множественную миому, сложные опухоли и так далее. Итак, возвращаемся к основному вопросу: какие особенности имеются у такой формы патологии, как множественная миома больших размеров?

Какой узел считается большим?

При наличии образования каждая женщина, в первую очередь, интересуется, когда выставляется диагноз большая миома матки. В большинстве случаев в результате двуручного исследования определяются размеры матки с опухолью. При этом большими считаются размеры, если матка соответствует 14 неделям. При определении уровня дна матки он находится в области пупка. В том случае, если выявили образование таких размеров, нужно незамедлительно проводить операцию, так как узлы или узел сдавливают окружающие ткани, что может привести в серьезным нарушениям работы соседних органов.

Из более вероятных можно выделить следующие симптомы, проявляющиеся при крупном образовании:

  • Нарушение мочеиспускания, а точнее его учащение за счет того, что увеличенная матка давит на мочевой пузырь и его объемы уменьшаются.
  • Проблемы с опорожнением кишечника, вызванные опять-таки сдавлением кишечника. В некоторых случаях развивается непроходимость.
  • Поражение почек с развитием гидронефроза. Это объясняется тем, что растущая матка смещает почки и давит на мочеточники. В результате этого нарушается отток мочи, она застаивается в лоханках, что и приводит к их расширению. Больную при этом беспокоят боли различной интенсивности, иногда боль схожа с почечной коликой.

К более редким симптомам можно отнести нарушение менструального цикла. Следует отметить, что наличие или отсутствие этого признака зависит больше не от размера, а от локализации узла. Так, подслизистая миома часто становится причиной частых и обильных менструаций, тогда как подбрюшинные узлы не вызывают изменений цикла даже при крупных размерах. Помимо этого, в крайних случаях появляются признаки острого живота, изменения в картине крови, а также скопление мочи в мочеточниках.

Особенности признаков патологии, а также их выраженность могут быть различными у всех женщин. Это зависит от общего состояния пациентки, возраста, локализации узла и так далее. В редких случаях узел достигает огромных размеров, при этом самая большая миома, которая была прооперирована, имела вес 5 килограммов и размер более 40 сантиметров в диаметре.

Таким образом, уже по результатам УЗИ женщина сама сможет понять, в каком состоянии находится ее болезнь. То есть если указано, что в полости матки определяется образование 100 – 120 мм в диаметре, можно уверенно идти к врачу, зная, что имеется миома больших размеров. Предварительно можете сдать кровь на онкомаркеры, так как усиленный рост образования может указывать на перерождение.

Что провоцирует рост миомы?

обследование у врача при миоме матки

Если по результатам исследования была выявлена миома, которая уже считается большой, то в первую очередь нужно понять, что же провоцирует усиленный рост и как быстро изменяются размеры опухоли. Как уже говорилось, крупные узлы часто сопровождаются такими жалобами, как обильные кровотечения. В результате этого развивается анемия. Иногда по результатам биопсии выявляются гиперпластические процессы в слоях матки. Данная ситуация является показанием для операции с удалением матки.

Специалисты выделяют провоцирующие факторы, влияющие на рост образования. В первую очередь, это большое количество абортов в анамнезе. Также если до достижения 30 лет не предохраняться и при этом не рожать детей, возникают изменения в клетках матки, что и провоцирует появление быстрорастущей миомы. Особенно важно отметить наличие или отсутствие воспалительных процессов: именно они негативно сказываются на миоме. Поэтому гинекологи настоятельно рекомендуют избегать каких-либо заболеваний, а при появлении воспаления сразу лечить его, иначе возможны негативные последствия, связанные с миомой.

Также следует отметить, что частые солнечные ванны могут вызвать увеличение узла. В результате их воздействия улучшается кровообращение, что и вызывает данное состояние. То же можно сказать и о физических упражнениях, которые направлены на проработку мышц спины и живота. Даже если у вас большой живот из-за отложения жировой ткани, вам противопоказано качание пресса. Также нельзя носить пояса для похудения или использовать обертывания. Исключение составляет обычный обруч, не имеющий присосок и наполнителя. По той же причине нельзя проводить физиотерапевтические процедуры в области бедер, спины и живота, а также массаж этих зон.

Отдельно нужно поговорить о беременности. Конечно, при наличии крупного узла выносить ребенка вам вряд ли удастся, да и с зачатием могут быть проблемы. Если же миома начала расти во время вынашивания ребенка, то исход будет зависеть от положения миомы, а также от вашего состояния. При узлах, деформирующих полость матки, показано прерывание беременности. Если же узел не влияет ни на развитие ребенка, ни на его питание, то можно надеется на то, что роды будут в нужный срок. Как именно вы будете рожать, решат врачи, но более вероятно, что будет назначено кесарево сечение.

Устранение узлов больших размеров

Подробно о лечении миомы матки рассказано в видео:

Сразу отметим, что полностью вылечить миому больших размеров консервативными методами не удастся. Несмотря на то, что известны новые возможности в комплексном консервативном лечении, врачи могут только остановить рост образования и немного его уменьшить. После этого, как правило, назначается операция, так как после отмены гормональных препаратов опять может начаться усиленный рост опухоли. Что касается выскабливания, то здесь мнения специалистов кардинально расходятся, поэтому вы вправе не соглашаться на выскабливание и искать другие методы терапии.

Способы удаления узла зависят от возраста женщины, а также от состояния миомы. В том случае, если необходимо сохранить репродуктивную функцию, проводится миомэктомия с сохранением матки. Благодаря тому, что при проведении операции применяется лапароскопия, восстановление не занимает много времени, и уже через год женщина может попробовать зачать ребенка. Что касается эмболизации, то при больших узлах эту методику не применяют, так как высока вероятность кровотечения или неполной эмболизации.

В том случае, если матка была сохранена, следующим этапом является нормализация состояния детородных органов и профилактика рецидивов. В этой целью может назначаться гормональная терапия, в частности, джес или какой-либо другой препарат.

У женщины в периоде менопаузы проводится лапароскопическая гистерэктомия, в ходе которой удаляется матка вместе с узлами. Если положение опухолей или их размеры не позволяют сделать этого, то назначается лапаротомия. После операции подбирается лекарство для устроения болевых ощущений, а также для предупреждения воспаления.

Не стоит забывать и про лечение народными средствами. Это могут быть примочки, отвары и настои, тампоны и ванны. Конечно, использовать их все можно только после консультации со специалистом. Кроме того, если вы применяете народное лечение, то нужно два раза в год показываться врачу и наблюдать за его эффективностью и состоянием миомы.

Возможные осложнения и профилактика

При отсутствии лечения может начаться отмирание миомы. В этом случае у женщины появляется выраженная боль внизу живота, повышение температуры, слабость, головная боль и выделения коричневого цвета. Данное состояние требует экстренного вмешательства и удаления узла.

Для того чтобы предотвратить возникновение осложнений и остановить рост опухоли, нужно изменить образ жизни. Поинтересуйтесь у врача, что делать в данной ситуации и какие процедуры противопоказаны. Как правило, нельзя проводить согревающие манипуляции, в том числе массаж. Следите за рационом, откажитесь от вредных привычек, подберите отвары, настойки и лекарственные травы для снятия воспаления и укрепления иммунитета. Это может быть ромашка, боровая матка, календула и так далее.

Нужно пояснить, что миома с крупными узлами не может полностью рассосаться. Возможно только торможение роста и улучшение состояния. Важно следить за динамикой. Сохраняйте фото УЗИ и сравнивайте, как быстро растет узел и не появились ли новые. При возникновении выраженных изменений сразу обращайтесь к специалисту.

загрузка...

netmiome.ru

Клинические примеры применения ЭМА с комментариями специалистов

17 апрель 2017 3636 0

На этой странице мы разместили несколько клинических примеров,  иллюстрирующих применение ЭМА в различных ситуациях. Примеры дополнены комментариями специалистов, в ряде случаев даны ссылки на научные публикации.

Еще раз хотим подчеркнуть, что мы не являемся сторонниками повсеместного бездумного использования этой методики.  Этот сайт в большей степени посвящен ЭМА только потому, что именно в отношении этой методики как у пациентов, так и у гинекологов амбулаторного звена сохраняется недостаток достоверной информации.

Именно поэтому на всех базах, где мы оперируем, применяются все существующие методы лечения миомы и наши рекомендации не зависят от ограниченности возможностей клиники, как это нередко бывает.

1

Диагноз: миома матки

Пациентка К., 45 лет, обратилась в клинику 12.09.2004 с жалобами на обильные менструальные кровотечения. Выполнено УЗИ, на котором определяется, что матка увеличена в размерах до 120х98х90 мм, в миометрии определяются множественные миоматозные узлы, размерами от 2 до 7 см в диаметре. Размеры крупнейшего узла 72х55х60 мм. Было выполнено раздельное диагностическое выскабливание, гистологическое исследование материала. Патологии не выявлено — эндометрий, соответствующий фазе цикла. Пациентке было рекомендовано выполнение эмболизации маточных артерий. Эмболизация выполнена 15.09.2004 доступом через пункцию правой бедренной артерии. В ходе процедуры катетеризированы и эмболизированы ветви правой и левой маточной артерий, принимающие участие в кровоснабжении миоматозных узлов. После ЭМА пациентка наблюдалась в течение 4 часов в палате интенсивной терапии, проводилась инфузионная терапия, обезболивание. На следующий день больная была выписана из стационара на амбулаторное наблюдение. Умеренные тянущие боли в нижних отделах живота прошли полностью на второй день после ЭМА, незначительно повышенная температура (до 37,2) нормализовалась в эти же сроки.

Контрольное УЗИ через месяц после ЭМА (21.10.2004) продемонстрировало отсутствие кровотока в миоматозных узлах. Размеры матки сократились до 110х90х85 мм, ведущего узла до 60х48х54 мм. Последняя менструация была нормальной, объем менструальных выделений умеренным. Рекомендовано контрольное УЗИ через 5 месяцев.

Контрольное УЗИ через 5 месяцев после ЭМА показало еще более значительное уменьшение размеров матки, до 78х65х69 мм. Ведущий узел сократился до 35х40х40 мм. Несколько узлов меньшего размера более на УЗИ не определяются. Жалоб нет.

Контрольное УЗИ через 14 месяцев после ЭМА: размеры матки 78х66х67 мм, ведущий узел 34х38х35 мм. Жалоб нет.

Комментарий специалиста: описанная клиническая ситуация наиболее типична для нашей практики. Немедленная нормализация симптомов характерна для ЭМА, в то время как уменьшение размеров узлов занимает несколько месяцев. Тут важно подчеркнуть, что те узлы, которые описывались у пациентки на УЗИ уже после ЭМА, по сути своей не являлись миоматозными, хотя пациенты (да и врачи) нередко «по инерции» говорят: «миома уменьшилась». Дело в том, что уже через несколько недель после ЭМА гладкомышечные клетки миомы замещаются соединительной тканью, и хотя внешне эти образование по-прежнему сохраняют округлую форму (а также значительно уменьшаются), с точки зрения структуры миомой они уже не являются, т.е. не могут расти, сдавливать окружающие ткани и органы, вызывать кровотечения и прочие проблемы, характерные для миомы.

2

Миома матки и заинтересованность в беременности

Пациентка А., 31 год, обратилась в клинику по поводу миомы матки и заинтересованности в беременности. Миома матки диагностирована 6 лет назад. Были проведены курсы гормонотерапии, которые к долгосрочному эффекту не привели. За два года до обращения была выполнена миомэктомия, удален крупный субсерозный узел. Через год после миомэктомии матка вновь значительно увеличилась за счет появления новых и роста старых миоматозных узлов. На УЗИ: матка увеличена до 89х105х77 мм. Структура миометрия неоднородная, имеются миоматозные узлы: интерстициально-субсерозный размерами 80х55х60 по задней стенке, деформирующий полость матки; интерстициально-субсерозный по левому ребру, ближе к перешейку размером 35х40х35 мм; нескольких мелких интерстициальных узлов, диаметром до 2 см.

Учитывая значительную техническую сложность выполнения миомэктомии, рекомендована эмболизация маточных артерий. Процедура была выполнена по стандартной методике, использовали сферический эмболизационный препарат. Во время вмешательства уделяли особое внимание оценке т.н. конечной точки эмболизации, при её оценке использовали неагрессивный подход для минимизации воздействия на здоровую ткань миометрия. Постэмболизационный синдром был умеренным, пациентка выписана на амбулаторное наблюдение на вторые сутки после ЭМА.

Контрольное УЗИ через 2 недели после ЭМА продемонстрировало отсутствие кровотока во всех миоматозных узлах, в миометрии определяется нормальный кровоток. Размеры матки незначительно сократились до 85х100х75 мм. Жалоб нет.

Контрольное УЗИ через полтора месяца после ЭМА показало более значительное уменьшение размеров матки, до 82х85х67 мм. Ведущий узел сократился до 58х40х42 мм. Деформация полости матки отсутствует. Жалоб нет.

Контрольное УЗИ через 6 месяцев после ЭМА: размеры матки 72х58х59 мм, ведущий узел 32х30х25 мм. Жалоб нет.

Контрольное УЗИ через 12 месяцев после ЭМА: размеры матки 67х58х55 мм, ведущий узел 28х30х24 мм. Жалоб нет. Кровоток в узлах не определяется, кровоток в миометрии нормальный, деформации полости нет. Пациентке рекомендовано отменить ранее назначенную контрацепцию.

Комментарий специалиста: К сожалению до настоящего времени метода лечения миомы матки, который позволил бы со 100% вероятностью гарантировать (если этот термин вообще можно применить к медицине) беременность и роды при наличии миомы матки не существует. В этой ситуации мы можем выбирать только между миомэктомией и ЭМА. Если миомэктомия с точки зрения оперирующего гинеколога возможна и не представляет угрозы потери матки или её грубой рубцовой деформации, то правильнее сделать имено её. Чаще всего так бывает при наличии небольших субмукозных миоматозных узлов, при наличии единичных субсерозных узлов на ножке и т.д.

К сожалению, очень часто миомэктомия либо трудновыполнима, либо её выполнение приводит к существенной деформации матки, что резко снижает вероятность зачатия и вынашивания беременности, а также увеличивает риск разрыва матки во время беременности. Как правило, миомэктомия нежелательна при наличии множественных или крупных узлов, а также узлов, расположенных глубоко в толще матки (интерстициальные, интерстициально-субмукозные, интерстициально-субсерозные). В таких ситуациях эмболизация миомы (ЭМА) остается единственным эффективным методом обеспечивающим возможность сохранить матку и способность к деторождению. В последние годы проведено большое количество исследований, оценивающих эффективность применения ЭМА при наличии заинтересованности в беременности. Доказана эффективность метода как в ситуациях, когда миомэктомия была невозможна, так и в случаях, когда ЭМА выполняли при возможности сделать и миомэктомию.

Описанный выше клинический случай завершился беременностью, возникшей через 15 месяцев после ЭМА и рождением здоровой девочки на сроке 39 недель. Тем не менее, мы не стали приводить в этом примере детальные данные о беременности и родах, поскольку это может вызвать ошибочное представление, что после ЭМА всегда восстанавливается способность к деторождению. К сожалению, как мы написали выше, стопроцентного метода восстановления фертильности при миоме не существует. Хотя детей, родившихся у наших пациенток после ЭМА уже далеко не один десяток.

3

Миома матки: ЭМА после неэффективной ФУЗ-аблации

Пациентка Ч., 39 лет, была направлена на ЭМА лечащим гинекологом. За год до этого перенесла процедуру ФУЗ-аблации миомы матки. Перед выполнением ФУЗ-аблации имелась миома матки, представленная двумя узлами — интерстициально-субмукозный узел диаметром 55 мм по передней стенке и интерстициальный узел по правому ребру матки диаметром 4 см. Имелись жалобы на обильные менструальные кровотечения, кроме того узлы значительно выросли за последине 6 месяцев. Поскольку пациентка не имела заинтересованности в беременности, ей была предложена ФУЗ-аблация. В течение первых 3 месяцев после ФУЗ-аблации отмечали уменьшение размеров матки и миоматозных узлов, снизился объем менструальных кровотечений. Однако к 6 месяцам снова отмечена отрицательная динамика — рост узлов. К 9 месяцам после аблации отмечено увеличение объема менструальных кровотечений. Пациентке рекомендовано выполнение ЭМА.

После выполнения ЭМА на контрольных УЗИ опять регистрируется снижение объема матки и узлов, нормализуются менструации. Этот эффект сохраняется и через год после ЭМА.

Комментарий специалиста:  к сожалению, методика ФУЗ-аблации, на которую еще несколько лет назад возлагались большие надежды, себя оправдала далеко не полностью. Несмотря на хорошие результаты в первые месяцы после вмешательства, почти у всех больных в сроки 6-12 месяцев после аблации отмечается возобновление роста миоматозных узлов и симптомов, которые были с ними связаны. Это связано с тем, что при аблации не удается добиться гибели 100% клеток миомы и через некоторое время ее жизнеспособные фрагменты вновь начинают расти. При ЭМА, напротив, происходит воздействие на 100% ткани опухоли. На нашей базе в «Центре планирования семьи и репродукции» ФУЗ-аблация также применяется, однако спектр показаний для неё в последнее время значительно снижен.

4

Комплексное лечение гигантской миомы матки

Пациентка О., 38 лет, обратилась в клинику по поводу гигантской миомы матки. На УЗИ матка увеличена до 18-20 недель беременности, дно матки представлено конгломератом интерстициально-субсерозных и субсерозных миоматозных узлов, диаметром от 4 до 8 см. В теле матки также множественные интерстициальные миоматозные узлы, размерами до 3 см. Жалобы на чувство тяжести, наличие объемного образования, выпирающего на животе, обильные менструальные кровотечения. От предложенной гистерэктомии (удаление матки) пациентка категорически отказалась. Была выполнена эмболизация маточных артерий, в ходе которой были блокированы все артериальные сосуды, кровоснабжающие миоматозные узлы. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на третьи сутки после ЭМА. На серии контрольных УЗИ в сроки 2 недели, 3 месяца, 5 месяцев после ЭМА отмечается уменьшение размеров матки и миоматозных узлов.

Через 6 месяцев после ЭМА выполнена консервативная миомэктомия, при которой удалены крупные миоматозные узлы, располагавшиеся в области дня матки. В ходе операции отмечено полное отсутствие кровоснабжения миоматозных узлов, что привело к значительному снижению интраоперационной кровопотери. Уменьшение размеров и топографии узлов, произошедшее после ЭМА позволило минимизировать операционную травму миометрия, избежать вскрытия полости матки в ходе операции.

Комментарий специалиста: это относительно редкое наблюдение демонстрирует возможность использования ЭМА в комплексном лечении гигантской миомы. После ЭМА произошло уменьшение размеров миоматозных узлов, которое позволило выполнить миомэктомию и сохранить матку. Удалены были лишь крупнейшие субсерозные узлы. Оставшиеся менее крупные интрамуральные узлы продолжили инфолюцию (уменьшение), за счет эмболизации.

www.mioma.ru

Удаление миомы матки с сохранением матки

Миома матки. Современный взгляд на проблему

Часть вторая: Лечение

Резюме

Во второй части статьи рассматриваются аспекты современного лечения миомы матки. Предложена новая, клиническая классификация этого заболевания, облегчающая выбор метода лечения. Изложен алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки, в котором обозначено место эмболизации маточных артерий. В статье описаны принципы профилактики миомы матки.

Можно ли вылечить миому матки?

С самого начала хотелось бы задаться вполне логичным вопросом – можно ли вообще вылечить миому матки. Очевидно, что однозначного ответа на этот вопрос нет. Можно излечить организм женщины от миомы матки, удалив матку – то есть решить вопрос радикально: нет органа – нет проблемы. Практически вся история этого вопроса состоит из разработки различных методов такого решения проблемы. При этом, парадоксально то, что история радикализма в лечении миомы матки до сих пор не окончена.

Удаление матки при миоме

Приверженцев удаления матки по поводу и без повода еще достаточно, и что самое страшное, это направление продолжает взращивать своих учеников, передавая им свои заблуждения, все сливки своего невежества и косности мировоззрения.

Основная причина столь длительного господства лечебного радикализма в лечении миомы матки в том, что уж слишком долго миома матки представлялась хоть и доброкачественным, но опухолевым процессом в гениталиях, а опухоль, как гласят каноны хирургии, должна быть удалена. Все-таки в сознании большинства практикующих врачей, со временем растерявших нюансы фундаментальных наук, доброкачественная характеристика образования воспринимается лишь как временное явление, как вовремя застигнутый этап, как удачный уход от злокачественного процесса наконец. Эйфория от удачного своевременного диагностирования доброкачественной опухоли вызывает стремление “закрепить” достигнутый результат, который выливается в “агрессивный” по отношению к опухоли и нерациональный по сути подход – удаление органа в котором эта опухоль выросла. Тут встает следующий вопрос – почему удаление матки длительное время, да и в настоящий момент, рассматривается как допустимый с точки зрения дальнейшей жизни женщины акт.

Очень тяжело сказать с какой точки зрения, существует перечень органов, без которых в целом может существовать человек. Так вот, в этом перечне матка стоит чуть ли не на первом месте. Почему-то считается, что, реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расставаться с маткой, то есть к этому органу выработано своеобразное монофункциональное отношение. В то же время совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции также несет и другие, большая часть которых нам до сих пор не известна. Будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие, удаление же матки влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома, как отражение дезинтергации в организме. Человек может существовать без одной почки, легкого, части кишечника, но всем хорошо понятно, что это существование уже неполноценного человека, так почему женщина без матки в сознание ряда врачей воспринимается с позиции здорового организма.

Довольно часто в нашей практике нам приходится сталкиваться с желанием женщины во что бы то не стало сохранить матку. Желание это трудно объяснимо, и на прямые вопросы не все женщины способны дать четкий однозначный ответ. В целом все они сходятся на том, что наличие матки является подсознательным элементом их женственности, их причастности к женскому полу. Наличие матки дает женщине постоянную внутреннюю уверенность в том, что она может родить ребенка, и даже если она точно не желает больше иметь детей, безвозвратное лишение этой функции может быть для нее недопустимым.

Еще одной причиной, по которой женщина не хочет лишаться матки является боязнь в последствии столкнуться с проблемами в интимной жизни. Хорошо известно, что у части женщин в процессе оргазма происходит сокращение матки, что усиливает остроту переживаемых ощущений. Очевидно, что удаление матки, может изменить спектр сексуальных ощущений, что также очень пугает женщину.

В целом можно до бесконечности продолжать приводить доводы в пользу сохранения женщине матки, но хотелось бы высказать главную мысль – врач не в праве решать за пациентку какие органы ей нужны, а без каких она в принципе может обойтись, руководствуясь при этом лишь соображением собственной выгоды. Отсутствие у врача знаний обо всех имеющихся в настоящий момент методах лечения заболевания является его большим недостатком, от которого страдают его пациенты, сокрытие же или заведомо ложное информирование пациентки об альтернативных методах лечения скорее всего должно рассматриваться не иначе как преступление.

Таким образом, мы постарались максимально доступно донести главную мысль лечения больных миомой матки – лечение должно быть органосохраняющим. В настоящий момент в подавляющем числе случаев лечение миомы матки возможно осуществлять без полной потери органа.

Чем же должен определяться выбор метода лечения миомы матки? Ниже мы приведем несколько основных пунктов и далее рассмотрим их по отдельности:

1. Размеры узлов2. Локализация3. Возраст4. Наличие симптомов5. Репродуктивные планы6. Наличие сопутствующих заболеваний7. Благосостояние пациентки8. Предпочтение того или иного вида лечения.

Как же лечить миому матки?

В лечении больных миомой матки должна существовать главная заповедь, которой необходимо строго придерживаться: каков бы не был размер обнаруженной миомы матки – необходимо принять меры, – нет выжидательной тактике! Из этого в частности следует, что даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Предвидим сразу же возникший вопрос: “Зачем надо лечить маленькие миоматозные узлы, может быть они вообще никогда не вырастут, ну а если же вырастут, тогда и будем лечить” Мы согласны, не все миоматозные имеют тенденцию к росту. Часть узлов и в правду могут на протяжении всего репродуктивного периода сохранять изначально маленькие размеры, но часть узлов, длительное время пребывая в стабилизированном состоянии, под воздействием каких-то причин могут быстро увеличиться в размере. Приходится признать, что в настоящий момент мы не в силах предсказать, какой из узлов будет расти, а какой сохранит свои размеры, поэтому мы считаем неправомочным устраивать своего рода лотерею и гадать вырастет или не вырастет. Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтому мы рекомендуем с большим внимаем относиться к маленьким миоматозным узлам и в целом, рассматривать их обнаружение как диагностическую удачу, а не как ничего не значащую находку. Учитывая это, начнем рассматривать вопрос лечения миомы матки с маленьких узлов.

Крошечные, маленькие, средние, большие, огромные, гигантские… (вариант классификации миомы матки)

Не пытаясь ни в чем опровергать общепринятую классификацию миомы матки, с целью облегчения клинической практики мы предлагаем новую “примитивную-прикладную классификацию миомы матки”, с помощью которой достаточно легко определиться в выборе метода лечения этого заболевания. Как уже отмечалось выше даже самые маленькие миоматозные узлы не должны оставаться без внимания. В целом хорошо известно, что за исключением миоматозных узлов подслизистой локализации миоматозные узлы размером до 2-2,5 как правило не имеют никаких клинических проявлений, не нарушают репродуктивную функцию и поэтому в целом не имеют клинического значения. Здесь хотелось бы сразу же подчеркнуть, что мы рассматриваем в настоящий момент ситуации, при которой у женщины имеется только миома матки. Почему это важно? Достаточно часто, миома матки сочетается с таким заболеванием как аденомиоз. Нередко можно выявить мелкие миоматозные узлы на фоне аденомиоза 2-3 степени. В этом случае следует рассматривать аденомиоз как основное заболевание и в целом не придавать существенного значения мелким миоматозным узлам, поскольку клиническая картина в данном случае будет обусловлена аденомиозом.

Итак, вернемся к маленьким миоматозным узлам, которые изолированно обнаруживаются в миометрии. Беря во внимание отсутствие клинической значимости у миоматозных узлов, размер которых меньше 2 см, можно условно принять параметр за точку отсчета, то есть считать, что любой миоматозный узел, имеющий больший размер, должен быть либо уменьшен до этого размера, либо ликвидирован вовсе. Второй момент – любой миоматозный узел, размер которого меньше 2 см должен быть стабилизирован в своем размере.

Таким образом, у нас выделились первые две задачи: стабилизация “крошечных миоматозных узлов” (так мы обозначим узлы меньше 2 см) и уменьшение у размере “маленьких миоматозных узлов (критерии размеров этой категории узлов мы рассмотрим ниже).

Стабилизация “крошечных миоматозных узлов”

Такие миоматозные узлы чаще всего можно обнаружить у молодых женщин при проведении им ультразвукового исследования. Но что интересно, если бы начиная с периода окончания пубертатного периода большинство женщин принимало бы оральные контрацептивы, то к тридцати годам число женщин, страдающих миомой матки снизило бы как минимум на 31%. Эти данные основаны на большом исследовании, включавшем большую группу женщин. В частности в нем было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. Так, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миома матки снижается на 17%, а при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов – дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что вероятно и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки, ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако не во всех случаях рост миоматозных узлов эффективно стабилизуется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре, назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект – в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев – наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более “слабого” по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

В чем же все-таки принципиальный механизм терапевтического эффекта оральных контрацептивов на миому матки и возможности профилактики этого заболевания. В первой главе, касаясь этиологических теорий миомы матки мы говорили о том, что во второй фазе овуляторного менструального цикла под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом происходит активизация пролиферативных процессов в миометрии.

Регулярное воздействие на ткань миометрия сильного митогена в виде прогестерона является с одной стороны важным звеном в процессе формирования зачатка роста миоматозного узла, с другой стороны важным компонентом дальнейшего роста миомы, в особенности на ее начальных этапах (то есть до формирования “автономных механизмов”).

Как известно, во время приема оральных контрацептивов происходит подавление овуляторной функции яичников, то есть в частности выключается механизм образования желтого тела. Желтое тело является единственной железой, способной секретировать в большом количестве прогестерон. Таким образом, на весь срок отсутствия желтого тела в организме женщины не наблюдается высоких концентраций прогестерона, а присутствуют только незначительное количество этого гормона, синтезирующегося надпочечниками. Так как существование эндометрия крайне опасно без достаточного влияния прогестерона, в состав оральных контрацептивов включается компонент, который по своим рецепторным характеристикам схож с прогестероном, но не выполняет все его функции. Такие вещества называются прогестагенами. Так, в частности прогестагены третьего поколения не вызывают выраженных пролиферативных процессов в миометрии.

Что же получается? У женщины, принимающей оральные контрацептивы не происходит овуляции, значит не образуется желтое тело, секретирующее прогестерон, значит в конечном итоге прекращается ежемесячной запуск пролиферативных процессов в миометрии, блокирующийся отсутствием беременности и началом менструального периода. В том случае, если в матке женщины до начала приема оральных контрацептивов отсутствовали миоматозные узлы, то в процессе использования этих препаратов будет существенно ингибирован один из важнейших стимулов образования миомы матки. Кроме этого, при правильном использовании оральных контрацептивов женщина гарантировано не будет сталкиваться с такими явлением как аборт. Значит снимается еще один патогенетический фактор. Однако прием оральных контрацептивов не в 100% случаев позволяет избежать развития миомы матки. Это можно объяснить тем, что женщины, использующие оральные контрацептивы, решая проблему нежелательной беременности подчас забывают, что следствием полового акта может быть и заражение инфекциями, передающимися половым путем. Таким образом, прием оральных контрацептивов снимая два существенных патогенетичеких фактора развития миомы матки, не решает проблему до конца, поскольку не может нивелировать эффекты, обусловленные воспалительными заболеваниями женских половых органов. Нам часто приходилось наблюдать, как длительное время стабилизированные приемом оральных контрацептивов или использованием внутриматочной гормональной системы “Мирена” (о ней речь пойдет ниже) миоматозные узлы, начинали расти на фоне развития у женщины воспалительных заболеваний половых органов. И что интересно, после антибактериальной терапии размеры узлов возвращались к исходным и в дальнейшем тенденции к росту не отмечалось.

Однако не только выключение циклических процессов обусловливает представленные эффекты оральных контрацептивов. Немаловажное значение имеет также вид прогестина, входящего в состав применяющихся препаратов. Известно, что все прогестины способны в той или иной степени связываться с рецепторами прогестерона, но в то же время между ними существует целый ряд различий, одним из которых является аффинитет к рецепторам прогестерона. Эффективность механизма конкурентного ингибирования рецепторов во многом зависит от аффинитета конкурирующего вещества к рецептору, за который осуществляется конкуренция.

Следовательно, чем выше у конкурирующего вещества аффинитет, тем более выражены будут его конкурентные способности. Безусловно, не последнее значение в этом процессе играет и концентрация конкурирующих веществ.

Учитывая выше сказанное в своей практике мы используем оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел. Этот прогестин третьего поколения имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке. То есть, связываясь с рецепторами прогестерона, он не дает эндогенному прогестерону реализовать свои эффекты на ткань. Сам же дезогестрел, связавшись с рецептором, не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона.

Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в частности дезогестрел, способны оказывать угнетающее воздействие на два вероятных звена патогенеза миомы матки и тем самым стабилизировать размеры миоматозных узлов, чей размер не превышает 2 см. При этом хотелось бы отметить, что говоря о стабилизации размеров миоматозных узлов мы также имеем в виду и зачатки роста миомы, которые на фоне приема оральных контрацептивов не развиваются в определяемые даже на при помощи ультразвукового исследования образования.

Помимо оральных контрацептивов стабилизирующим эффектом на маленькие миоматозные узлы также обладает внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. Мирена может быть альтернативой оральным контрацептивам особенно в тех случаях, когда женщин не настроена в течение длительного времени принимать таблетки. Как показали наши исследования, Мирена эффективно стабилизирует размер маленьких миоматозных узлов до 2-2,5см в течение 4 лет. У нас нет данных, свидетельствующих о способности Мирены оказывать профилактическое воздействие на развитие миомы матки, собственно в этом есть одно из отличий Мирены от оральных контрацептивов. В то же время отсутствие таких данных вполне объяснимо, поскольку оральные контрацептивы можно начинать принимать с раннего репродуктивного возраста и нерожавшим женщинам, а внутриматочные спирали все-таки больше показаны женщинам, перенесшим хотя бы одну лучше завершившуюся родами беременность.

Таким образом, единственным средством, способным в настоящий момент обеспечить профилактику развития миомы матки являются оральные контрацептивы. В случае же образования маленьких миоматозных узлов, до 2 см, стабилизировать их рост возможно используя как оральные контрацептивы, так и внутриматочную релизинг-систему “Мирена”.

Подведем промежуточный итог: миоматозные узлы до 2 см в диаметре не должны оставаться без внимания, ждать пока они вырастут и дадут клиническую картину – преступно. Основная задача – стабилизировать размер этих узлов на максимально длительный срок. С этой целью могут быть использованы оральные контрацептивы и внутриматочная гормональная релизинг-система “Мирена”. В целом выбор того или иного средства определяется предпочтением женщины, однако, внутриматочную систему желательно устанавливать рожавшим женщинам.

Средние миоматозные узлы

К этой категории мы относим миоматозные узлы от 2,5 до 4 см. Чем же обусловлены такие критерии? Миоматозные узлы из этой группы уже могут проявляться клиническими симптомами чаще всего в виде менометроррагий. Для лечения таких узлов используются медикаментозные препараты, которые способны уменьшить размеры миом и нивелировать симптомы (если они есть). Учитывая именно эффективность медикаментозного лечения в отношении миоматозных узлов различного размера нами был установлен критерий включения миом в данную группу.

Как показывают результаты большинства исследований медикаментозные препараты, а речь идет об наиболее эффективной и часто используемой в аспекте данной проблемы группе – агонистах ГнРГ, способны уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50-60%. Мы договорились, что клинически незначимым размером для миомы матки является 2 см это значит, что миоматозные узлы размером 4 см и меньше возможно уменьшить до клинически незначимого уровня. Узлы большего размера при своем максимальном уменьшении не смогут достигнуть клинически незначимого уровня, что делает назначение агонистов ГнРГ не оправданным.

Совершенно очевидно, что приведенные размеры имеют приблизительное значение. Многое определяется расположением узлов, их количеством и наличием клинической симптоматики. Так субсерозное расположение узла допускает использование медикаментозного лечения при больших размерах, как и интрамурально-субсерозное. Для узлов с центрипетальным ростом, наоборот, четырехсантиметровый предел в ряде случаев может быть опущен до 3-3,5 см. Наличие выраженной менометроррагии также потребует опустить порог, при котором возможно назначение медикаментозной терапии.

Отдельно надо рассматривать миоматозные узлы подслизистой локализации. В отношении их, как правило, прибегают к хирургическому лечению или эмболизации маточных артерий. В связи с этим, мы не будем рассматривать их в рамках этого повествования, а вернемся к ним позже, когда речь пойдет об указанных выше методах лечения.В том случае, если данная категория миоматозных узлов выявляется у женщины, которая собирается беременеть, то здесь необходим индивидуальный подход.

Большое значение играет локализация узла или узлов.Итак, основной целью медикаментозной терапии, которая, подчеркнем, должна использоваться в изолированном виде (а не в качестве предоперационной подготовки) только для этой категории миоматозных узлов, является максимальное уменьшение размеров миомы до клинически незначимых. Для чего это делается? Нет, возразим Вашему скоропалительному ответу, не для того чтобы произвести хирургическую операцию, а для того чтобы в последующим удержать эти узлы в тех, клинически незначимых размерах, до которых они уменьшатся в процессе медикаментозного лечения. Для стабилизации достигнутых результатов существует так называемый второй этап комплексного консервативного лечения миомы матки.К препаратам, уменьшающим размеры миоматозных узлов и, следовательно, использующимися на первом этапе комплексного лечения относятся: агонисты ГнРГ, антагонисты рецепторов прогестерона, антагонисты ГнРГ, блокаторы ароматазы, интерфероны, антифибротики. Большая часть из представленных препаратов находится на стадии клинических испытаний. Наиболее широко в клинической практике используются агонисты ГнРГ.

К другим препаратам, с помощью которых возможно уменьшить размеры миоматозных узлов, относятся:– даназол– мифепристон– интерферон альфа и бета– селективные блокаторы ароматазы– пирфенидон

Смысл второго этапа комплексного консервативного лечения больных миомой матки заключается в удержании результатов достигнутых первым этапом лечения. Другими словами достигается стабилизация размеров миоматозных узлов и предотвращение рецидивирования симптоматики.

После отмены препаратов, использующихся на первом этапе лечения, с большой вероятностью рано или поздно происходит рецидив роста миоматозных узлов. Предотвратить такое развитие событий можно.

Рассматривая вопрос о лечении “крошечных” миоматозных узлов мы описывали как низкодозированные оральные контрацептивы и внутриматочная релизинг-система Мирена оказывают стабилизирующий эффект. Таким же образом эти препараты оказывают стабилизирующее воздействие на миоматозные узлы после терапии индукторами регрессии.

Таким образом, первый этап необходим для того, чтобы размеры миом соответствовали тем размерам, которые стабилизируются низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами или Миреной.

Препараты, использующиеся на втором этапе лечения, назначаются после первой менструации, прошедшей с момента окончания первого этапа лечения. Оральные контрацептивы принимаются с 5-го дня цикла, а Мирена вводится с 3-го по 7-й день.

Лечение больших миоматозных узлов

Как уже отмечалось выше, большими миоматозными узлами мы называем те узлы, размер которых превышает 4 см. Сразу же стоит оговориться, что речь здесь пойдет об узлах, расположенных интрамурально, интрамуральносубсерозных и интремуральных узлах с центрипетальным ростом. Узлы “на ножке” и субмукозные узлы мы рассмотрим ниже.

Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев миоматозных узлов в матке бывает больше одного, тогда возникает логичный вопрос – как относиться к больной, у которой один узел размером 2 см, а другой 5 см – это больная с большим миоматозным узлом или с маленьким. Существует такое понятие – “доминантный узел” – им обычно называют самый большой миоматозный узел в матке, и именно он определяет отношение к лечению больной.

Большие миоматозные узлы, как правило, увеличивают матку до существенных размеров, что позволяет определять их даже при бимануальном исследовании. В связи с тем, что до появления УЗИ в рутинной практике миома матки определялась преимущественно на этой стадии своего развития, требовавшем, как тогда считалось, исключительно хирургического подхода в виде удаления матки, эта операция является одной из самых “отработанных” оперативных вмешательств в гинекологии.

Не секрет, что гистерэктомию называют “студенческой операцией”, вкладывая в это название две мысли: эта одна из самых простых операций и ее должны уметь делать все гинекологии. Спорить с этим трудно, техническое исполнение ампутации матки не требует выдающихся хирургических навыков, да и необходимость в рутинном обучении гинеколога обусловлена тем, что гистерэктомия при наличии профузного маточного кровотечения является единственным вариантом спасения больной. Существует также негласный лозунг – “лучше жить без матки, чем умереть с маткой”.

Итак, гистерэктомия – легкий путь к решению многих гинекологических проблем – напомним еще раз – “нет органа нет проблемы”. С использованием такого подхода можно очень эффективно и окончательно вылечить больную миомой матки на любой стадии развития заболевания.

Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев все равно необходимо. Ниже мы рассмотрим именно те ситуации, при которых, несмотря не на что, все-таки приходится расставаться с органом.

Ситуация 1: у больной помимо миомы матки есть сопутствующие заболевания половых органов.

Аденоматоз эндометрия или аденоматозные полипы, при этом надо оговориться, что речь идет об аденоматозе тяжелой степени, в более легких проявлениях аденоматоза возможно проведение курса лечения, скажем, депо-провера (6 инъекций с промежутком в 3 недели) и после получения положительного результата провести органосохраняющее лечение.

Рак эндометрия – в этой ситуации искать альтернативы не приходится, миома матки в целом может вообще не рассматриваться как патология, произведение гистерэктомии здесь производится по витальным показаниям.

Злокачественные опухоли яичников (первичные и вторичные) – тут стоит оговориться, что при наличии доброкачественных опухолей нет абсолютных показаний к ампутации матки, тут целесообразнее всего произвести комбинированное хирургическое лечение – удалить опухоль и заодно выполнить консервативную миомэктомию. В связи с этим не стоит пренебрегать обязательным интраоперационным цитологическим исследованием материала – выявленная доброкачественность процесса позволит сохранить женщине матку.

Злокачественное поражение шейки матки или предраковый процесс в ней – как и в предыдущем случае необходимо признать, что в данной ситуации лечение шейки потребует экстирпации матки.

Миома матки гигантских размеров – сразу же возникает вопрос – что считать критерием “гигантскости”? Однозначно ответить сложно, эта оценка все-таки слишком субъективная. Мы попробуем описать наши субъективные критерии. Миома матки гигантских размеров – такая миома должна быть обязательно множественной, то есть узлов в матке столько, что даже невозможно найти островки здорового миометрия, узлы различного размера и локализации, эндометрий не визуализируется и полость деформирована. Такая матка обычно бывает эквивалентна размеру матки после 25 недели беременности, хотя чаще размер может быть и больше. На ощупь узлы “каменные”, при допплеровском исследовании кровоток в них не определяется или незначителен. Вот такие миомы матки мы называем “гигантскими”. Обозначив критерии гигантских миом, нам хотелось бы сразу обозначить какие миомы не стоит называть гигантскими, хотя на первый взгляд они могут показаться таковыми. Бывают случаи, когда в матке есть несколько очень больших миоматозных узлов, скажем 13 см, 8 см и 7 см и кроме них еще несколько небольших, большие узлы, как правило располагаются субсерозно или интрамурально-субсерозно. При этом в матке хорошо визуализируется ткань здорового миометрия.

Бимануальное исследование оценит эту матку эквивалентной 25 неделям беременности, но эта миома уже не должна расцениваться как гигантская. В данном случае произведенная консервативная миомэктомия с успехом сохранит женщине матку и речи о проведении гистерэктомии вести даже не стоит.Используя приведенные выше абсолютные показания к проведению гистерэктомии, вы обнаружите, что женщин, подходящих по данным критериям крайне мало, можно сказать единицы. В нашем отделении, профилированном как центр диагностики и лечения миомы матки, ампутация матки выполняется не чаще трех-четырех раз в год, во всех же остальных случаях нам удается избегать радикальных операций.

Как же обходиться без гистерэктомии в лечении больных миомой матки?

Консервативная миомэктомия

В качестве эпиграфа нам бы хотелось предложить высказывание С.Б. Голубчина: “Сохранить орган, или часть его, – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, – калечащая, уродующая операция “

Немного этимологии, слово “консервативная” происходит от латинского глагола concervо, означающего “сохранять”. Собственно в этом слове и заключен весь смысл методики.

Можно сказать, что в настоящий момент консервативная миомэктомия преимущественно выполняется молодым, нерожавшим женщинам, но тоже не всем. Ниже мы приведем основные показания к проведению консервативной миомэктомии:

1. молодые нерожавшие женщины (или планирующие беременность) с одним или несколькими большими (или одним большим) миоматозными узлами межмышечной или межмышечно-подбрюшинной локализации.

Комментарии:

а) наличие множества средних узлов указанной локализации могут заставить делать выбор между проведением консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий.б) наличие “неудачно” расположенных миоматозных узлов, в значительной степени повышающих шанс интраоперационного расширения объема хирургического вмешательства до радикальной операции, заставляет склоняться к проведению эмболизации маточных артерий

2. женщины любого возраста с наличием подбрюшинного миоматозного узла на тонком основании

3. наличие противопоказаний к проведению эмболизации маточных артерий

Известно, что виртуозные гинекологи выполняют консервативную миомэктомию практически при любом количестве и локализации миоматозных узлов, создавая при этом полноценную матку в анатомическом и функциональном смысле. Однако появление методикиэмболизации маточных артерий, о которой речь пойдет ниже, позволило существенным образом сократить показания к данной операции, до тех, что перечислены выше, которые в целом вполне очевидны.

Хорошие результаты консервативной миомэктомии безусловно в наибольшей степени зависят от квалификации хирурга, однако не меньшее значение имеет и правильное ведение больных в послеоперационном периоде.

Раньше частота осложнений после консервативной миомэктомии была достаточно высокой. Чаще всего развивались гнойно-септические состояния и последствия большой интраоперационной кровопотери или кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Большой объем кровопотери во время проведения консервативной миомэктомии нередко встречается и в настоящее время. Это осложнение очень трудно преодолеть в особенности если в матке находится множество узлов, часть из которых имеет хорошее кровоснабжение. Несмотря на то, что существуют давно известные рекомендации, касающиеся нюансов проведения разрезов для вылущивания узлов, не во всех случаях удается предотвратить кровопотерю. Объективно говоря, кровопотеря, в том случае если ее объем оценен достаточно точно, не представляет существенной угрозы для жизни пациентки. Своевременно проведенная гемотрансфузия обычно нивелирует это осложнение.

Профилактикой кровотечения в раннем послеоперационном периоде является тщательное наложение швов на матку. Важно помнить, что избыточное затягивание лигатур может повлечь за собой развитие некроза миометрия, однако их недостаточное затягивание чревато кровотечением или формированием межмышечных гематом.

Более грозным осложнением после консервативной миомэктомии является гнойно-септические состояния. С целью профилактики этого осложнения очень важно использовать в послеоперационном периоде качественные антибактериальные препараты широкого спектра действия. В нашей практике мы используем внутримышечное введение цефтриаксона (Роцефин) в дозе 500 мг в течение 5 дней. Использование такого подхода позволило свести процент гнойно-септических осложнений к минимуму.

Одним из наиболее дискутабельных вопросов в отношении консервативной миомэктомии является вопрос о выборе доступа. Как известно, консервативная миомэктомия выполняется как лапоротомическим так и лапороскопическим доступом.

Разработка методики лапароскопической миомэктомии вызвала большой интерес со стороны гинекологов всего мира и сразу же сформировала целую армию апологетов этого метода. К известным преимуществам лапороскопического доступа в брюшную полость относятся: отсутствие разреза передней брюшной стенки, меньший объем кровопотери, более низкая частота развития спаечного процесса и короткий период реабилитации. Все эти преимущества бесспорны, особенно когда речь идет о вмешательствах на придатках матки и при удалении миоматозных узлов, расположенных подбрюшинно. Пусть наше мнение на первый взгляд окажется несколько консервативным, мы настаиваем на том, что миомэктомия должна выполняться исключительно лапаротомическим доступом, и ниже мы постараемся это обосновать.

Консервативная миомэктомия относится к категории пластических операций. Не секрет, что до сих пор все пластические операции выполняются исключительно руками хирурга, то есть без посредников в виде лапароскопического инструментария. Сам смысл пластической операции – ручная работа. То, как может сшить матку руками квалифицированный хирург, никогда не сравнится с “суррогатными” приемами инструментального метода. Лапароскопист не может чувствовать ткань и орган в целом. Манипулятором не возможно “промять” матку и обнаружить мельчайшие миоматозные узлы, без удаления которых операция будет неполноценной. Хорошо известно, что в исходе консервативной миомэктомии необходимо сформировать анатомически правильную матку, способную выполнять все свои функции, включаю детородную, – качественнее всего это можно выполнить только руками.

Не менее интересны и данные статистики. Оказывается, что частота рецидивов после лапароскопической миомэктомии выше, чем после операций, выполненных лапаротомным доступом. Это очень легко объяснимо – при лапароскопическом доступе не удается удалить все миоматозные узлы, так как пальпация матки затруднительна, а самая качественная УЗ-диагностика не позволяет выявить все миомы в матке, так что удаляются лишь те узлы, которые удалось обнаружить. Именно это и приводит к более частым рецидивам после лапороскопической миомэктомии.

Настаивая на преимущественном проведении лапороскопических миомэктомии, многие авторы апеллируют к тому, что использование такого подхода позволяет уменьшить выраженность спаечного процесса, который, как известно, может стать причиной трубного бесплодия. Однако согласно статистическим данным, выраженность спаечного процесса после проведения лапоротомической миомэктомии не намного выше, чем при использовании лапороскопического доступа. Так же хотелось бы подчеркнуть, что развитие спаечного процесса и его выраженность зависят не только и не столько от доступа, но и от, так называемой “спаечной готовности” организма, а так же квалифицированности или “аккуратности” хирурга.

Важно осознавать, что консервативная миомэктомия не является самодостаточным методом. Ограничившись только хирургическим вмешательством можно с уверенностью перечеркнуть все достигнутые результаты, поскольку хорошо известно, что в течение последующих 5 лет часто происходит рецидивирование процесса. С патоморфологической точки зрения это вполне объяснимо. Как мы описывали в первой главе, одним из наиболее сильных триггеров развития миомы матки является повреждение ткани миометрия, особенно если оно сочетается с воспалительным процессом и эндометриозом. Во время проведения консервативной миомэктомии имеет место все три перечисленных фактора. Таким образом, удаляя все определяемые миоматозные узлы из матки, мы параллельно “растревоживаем” зачатки роста новых миоматозных узлов. Одним из отражений этого процесса является очень характерная картина матки, в которой произошел рецидив роста миоматозных узлов после консервативной миомэктомии. Такая матка обычно нафарширована множеством мелких узелков, расположенных преимущественно по периферии передней и задней стенок. Такую матку практически невозможно спутать с неоперированной, на столько характерен ее вид при УЗ-исследовании. Повторное проведение консервативной миомэктомии в данном случае будет совершенно неоправданно, поскольку будет технически затруднительным, да и в целом мало эффективным. Что интересно, хотя миоматозные узелки в данном случае могут иметь небольшой размер, но их множественность обусловливает низкую эффективность двухэтапной схемы лечения средних миоматозных узлов, которая была описана выше.

Как же предотвратить рецидивирование роста миоматозных узлов после проведенной консервативной миомэктомии? После удаления всех видимых невооруженным глазом миоматозных узлов, в матке все равно остаются зачатки роста или крошечные узелки, увеличение в размерах которых может активизироваться вследствие операционной травмы. Учитывая тот факт, что эффективность агонистов ГнРГ тем выше, чем меньше размер миом, с целью подавления оставшихся зачатков роста и предотвращения развития новых миоматозных узлов мы назначали пациенткам, перенесшим консервативную миомэктомию 6 месячный курс терапии агонистами ГнРГ. По окончании курса лечения агонистами, тем женщинам, которые не планировали в ближайшее время беременность мы рекомендовали прием монофазных микродозированных оральных контацептивов либо до беременности, либо до периода менопаузы. Тем же, которые планировали беременность, после окончания курса лечения агонистами мы обычно проверяли проходимость маточных труб и в случае отсутствия патологии рекомендовали реализовывать репродуктивные планы.

Назначение монофазных комбинированных микродозированных оральных контрацептивов после курса терапии агонистами подробно аргументировалось выше, когда мы рассматривали лечение средних миоматозных узлов.

Использование такой схемы ведение больных после консервативной миомэктомии позволило свести процент рецидивов после данной операции до 1%, при сроке наблюдения 6 лет.

Подавляющее большинство отечественных и зарубежных авторов рекомендуют использовать агонисты ГнРГ перед проведением консервативной миомэктомии, апеллируют к тому, что это позволяет снизить объем интраоперационной кровопотерии и, что странно, облегчить вылущивание узлов из матки. В нашей практике мы многократно убеждались в том, что миомы, подвергшиеся воздействию агонистов “вмуровываются” в миометрий, что наоборот, существенным образом затрудняет их вылущивание. С нашей точки зрения, назначение агонистов ГнРГ до операции совершенно напрасно, нецелесообразно и даже вредно. Назначение агонистов обосновано и целесообразно после проведенного хирургического лечения, но не до.

Нам удалось найти данные одного рандомизированного исследования, в котором убедительно было показано, что использование агонистов ГнРГ до консервативной миомэктомии повышает риск развития рецидивов. Это объясняется тем, что за время терапии агонитсами размер маленьких миоматозных узлов становится еще меньше, и во время операции их уже просто невозможно обнаружить и соответственно удалить.

Эмболизация миомы матки

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, при этом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.

Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий.

В 1990г Jacques Ravina, во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больныхмиомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

В сентябре 1995 году в журнале The Lancet размещается первая публикация Jacques Ravina о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий. Именно с этого момента берет начало история этого метода, и именно Jacques Ravina признается его основателем.

Показания и противопоказания для проведения эмболизации маточных артерий

По сути, эмболизацию маточных артерий можно производить при любых размерах миоматозных узлов, однако, в процессе ее использования постепенно выделились основные показания и противопоказания к проведению этой процедуры.

Абсолютным противопоказанием для проведения эмболизации маточных артерийявляется наличие злокачественных или предраковых состояний гениталий.К другим противопоказаниям к проведению эмболизации маточных артерий относят тяжелую почечную недостаточность, воспалительный процесс в органах малого таза, венозно-артериальную мальформацию, васкулиты, аллергию на контрастное вещество и неуправляемые коагулопатии.

За исключением описанных выше противопоказаний эмболизацию маточных артерийможно производить при любом размере узлов. С такого утверждения собственно и начиналась история этого метода. Однако сейчас уже можно задаться несколько другим вопросом: в какой ситуации эмболизация маточных артерий будет наиболее оптимальной.

Жак Равина, являющийся основателем описываемой методики в последнее время пришел к выводу, что эмболизация маточных артерий проявляет свою максимальную эффективность в том случае, если размер наибольшего из миоматозных узлов не превышает 6 см. Здесь надо оговориться, что речь идет о межмышечных и межмышечно-подбрюшинных узлах, поскольку в отношении подслизистых узлов этот предел не действителен, – Жак Анри Равина его не исследовал.

Говоря о предельном в отношении эффективности размере миоматозного узла, Равина исходил из данных, свидетельствующих о том, что максимальная редукция узла после эмболизации, составляющая 75%, наблюдается только при первоначальном размере узла, не превышающем 6 см. Большие по размеру узлы уменьшаются не так значительно. Так, к примеру, 10-ти сантиметровый узел сможет уменьшиться только до 5 см. В то же время в ряде случаев и такого эффекта бывает достаточно, особенно если женщина находится в пременопаузе.

Хотя в мировой литературе описаны случаи проведения эмболизации маточных артерийпри размере маток, соответствующих 36 неделям беременности, в нашей практике наибольшей размер матки соответствовал 27 неделям беременности. Эмболизация прошла успешно, и результатом пациентка осталось довольна.

Объективно говоря, решаться на проведение эмболизации маточных артерий при гигантских размерах мимы матки стоит только при очень сильном желании пациентки. Уговаривать в таких ситуациях никого не стоит.

Эмболизацию маточных артерий можно производить и при наличии средних миоматозных узлов, то есть размер которых меньше 4-х см. Эффект от эмболизации в данном случае будет очень хорошим, возможно даже полное исчезновения миоматозных узлов.

Предложить провести эмболизацию маточных артерий пациенткам со средними размера узлов можно в качестве альтернативы двухэтапному лечению с использованием агонистов ГнРГ и последующим длительным приемом контрацептивов или Мирены. Некоторые женщины, желающие фактически за один день “расправиться” со своим заболеванием могут отдать предпочтение эмболизации. Для них может быть неприемлемым столь длительный и от части неудобный путь, связанный с приемом таблеток, уколами и постоянными контролями за состоянием их узлов.

Еще одним вопросом, касающимся возможности проведения эмболизации маточных артерий, является аденомиоз – состояние очень часто сопутствующее миоме матки.

В целом ряде публикаций, посвященных эмболизации маточных артерий, указывается на то, что аденомиоз является тем фактором, вследствие которого данная методика может оказаться неэффективной. В тоже время существуют и другие публикации, в которых описывается высокая эффективность эмболизации маточных артерий в отношенииаденомиоза. В нашей практике нам приходилось проводить эмболизацию 5 женщинам с диффузной формой аденомиоза и во всех случаях эффект был удовлетворительным – матка уменьшалась в размере, исчезала неоднородность эхоструктуры миометрия, нормализовывалась менструальная функция и исчезали боли.

С патоморфологической точки зрения при аденомиозе в отличие от миомы матки имеется другая ангиоархитектоника сосудов и происходит диффузное поражение мышцы матки. Можно даже сказать, что, производя эмболизацию при аденомиозе, мы ишемизируем железистую ткань, а не узлы с порочно сформированным кровоснабжением. Подтверждением тому ангиоргафическая картинка, которую мы видели на экране у больных с аденомиозом. При этом в матке нет длинных извитых сосудов, идущих по периферии узлов, от которых отходят россыпью веточки в толщу миом. При аденомиозе визуализируется только диффузная капиллярная сеть. В тоже время после введения эмболизата вся эта сосудистая сеть исчезает, и матка выглядит обескровленной. Надо отметить, что для эмболизации аденомиоза предпочтительнее использовать малые фракции эмболизата (355-500 микрон).

Хотя данные об эффективности эмболизации маточных артерий в отношении аденомиоза еще очень ограничены, мы используем, и будем продолжать использовать эту методику у данной категории больных, поскольку альтернативой в лечении диффузной формы аденомиоза III стадии является гистерэктомия, которую всегда можно успеть выполнить.

Таким образом, преимуществами эмболизации маточных артерий перед другими методами лечения миомы матки являются:

• Органосохраняющее вмешательство;• Воздействие на все узлы при множественном поражении;• Малая травматичность;• Отсутствие кровопотери;• Эффективно в отношении симптомов миомы в 85-96% случаев;• Отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде;• Хороший косметический эффект;• Короткие сроки реабилитации;• Отсутствие общего наркоза

В целом эмболизация маточных артерий является миниинвазивным методом безрецидивного лечения миомы матки. Отсутствие необходимости в пред- и постпроцедурном дополнительном лечении характеризует этот метод как самодостаточный.Эмболизация маточных артерий, по сути, в подавляющем большинстве случаев решает проблему миомы матки за один день при минимальном дискомфорте для пациентки. Кроме этого, уже сейчас можно «осторожно» говорить, что проведение эмболизации маточных артерий не лишает женщину фертильной функции.

Подслизистые и шеечные миоматозные узлы

До недавнего времени наличие подслизистого миоматозного узла являлось абсолютным показанием к проведению ампутации матки. В последние годы, лечение субмукозных миомстало возможным с применением гистерорезектоскопии. Этот метод достаточно эффективен, но и у него есть целый ряд ограничений. К примеру, использовать этот метод возможно только в тех случаях, когда размер миоматозного узла не превышает 5,5 см. Помимо этого, гистерорезектоскопия является “полноценным” хирургическим вмешательством, выполняющимся под общим наркозом и имеющим достаточное количество осложнений.

Эмболизация маточных артерий является одним из альтернативных методов лечения подслизистых миоматозных узлов.

После проведения процедуры возможно два варианта развития событий, которые мы условно назвали “мокрый” и “сухой”. При “мокром” сценарий через 10-15 дней после процедуры миоматозный узел начинает отделяться от стенок матки и “вытекать” в виде серо-желтых выделений слизистой консистенции с неприятным зловонным запахом. Параллельно с этим у больной отмечается повышение температуры вплоть до 40 градусов и боли в нижних отделах живота. Через некоторое время (в зависимости от размера узла и скорости его “вытекания”) у больной появляются схаткообразные боли и узел может родиться. В том случае если он не может родиться самостоятельно, больной необходимо произвести его удаление в условия малой операционной.

При развитии событий по “сухому” варианту, миоматозный узел прогрессивно уменьшается в полости матки и в последствии экпульсируется наружу. Экпульсия узла может произойти во время менструации, в душе или во время полового акта (описаны и такие анекдотические случаи).

Предсказать по какому пути пойдет процесс – по “мокрому” или “сухому” невозможно. Мы предполагаем, что развитие “мокрого” варианта связано с первоначальной инфицированностью узла, то есть после эмболизации он подвергается каликвационному некрозу, а не коагуляционному, как в случае “сухого” варианта.Ниже мы приведем один из наиболее демонстративных случаев эмболизации маточных артерий у пациентки с большим подслизистым миоматозным узлом.

Как показывает наш опыт, при наличии небольших подслизистых миоматозных узлов их рождение после проведения эмболизации маточных артерий проходит для женщин подчас незаметно. Однако в данном случае большой объем узла обусловил развитие синдрома интоксикации, что привело к необходимости госпитализировать больную и проводить соответствующую терапию. В целом, судя по отзыву самой больной, постэмболизационный синдром она перенесла удовлетворительно, наибольшее неудобство ей доставило длительное его течение, а не выраженность симптомов. В то же время больная осталась крайне удовлетворена результатом лечения. Кроме этого, больная планирует беременность.

В описанном выше клиническом случае симптомы интоксикации были крайне выражены, в большинстве же случаев состояние больных намного лучше, и они не нуждаются в столь длительной госпитализации.

Для более эффективного и безопасного ведения этой категории больных мы можем предложить несколько рекомендаций:

1. Начинайте проведение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с момента начала “вытекания” узла до его полной экспульсии, а также в течение нескольких дней после.2. Не форсируйте процесс! Не пытайтесь удалять узел из матки пока он полностью не отделился от стенок и не уменьшился до 3-4 см. В тоже время, если процесс затянулся, узел нужно убрать. Вопрос: когда же его надо извлекать? Ответ: полагайтесь на собственную интуицию.3. Не пугайтесь состояния больной и данных лабораторных исследований (может быть повышено СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы, другие отклонения). Постарайтесь внушить пациентке, что происходящее не угрожает ее здоровью. Все симптомы имеют реактивный характер. Однако, не стоит полностью расслабляться, хоть и редко, но случаи сепсиса в мировой литературе описаны. Вновь совет – полагайтесь на свою интуицию и клинический опыт.

Как оказалось шеечные миоматозные узлы, в том случае, если они расположены “интермурально”, после эмболизации ведут себя также, как и подслизистые – они рождаются.

Мы проводили эмболизацию маточных артерий больной с гигантским шеечным узлом, размер которого составлял 12 см., при этом тело матки было не изменено. Узел растянул всю верхнюю губу и сильно давил на мочевой пузырь. Если бы не существовало методаэмболизации маточных артерий, такой больно было бы показано проведение экстирпации матки, причем с большими техническими сложностями. Данная история не была бы столь примечательной, если бы не возраст больной, которой на момент поступления в клинику было 35 лет, и она была нерожавшей.

Эмболизация прошла без особенностей и на следующие сутки больная выписалась из клиники. Постэмболический синдром также не протекал без осложнений и закончился к 10 дню. Однако уже через 3 дня у больной вновь поднялась температура, появились боли в нижних отделах живота и выделения с неприятным запахом. В связи с тем, что больная находилась за пределами России мы по телефону назначили антибактериальную терапию и попросили следить за своим состоянием. На фоне антибактериальной терапии температура снизилась, но выделения продолжались. Через неделю больная сообщила нам, что во время акта дефекации у нее из влагалища появился полюс округлого образования, которое она “заправила” обратно и не знает, что с ним делать. Мы попросили больную приехать к нам, что она и сделала на следующий день.

При осмотре во влагалище был обнаружен практически полностью родившийся миоматозный узел с элементами распада. В условиях малой операционной, под обычным внутривенным наркозом, мы извлекли узел из влагалища, произвели ревизию шейки матки на предмет разрывов, коих там не оказалось, выскаблили ложе узла и на этом закончили процедуру, которая заняла 20 минут. На следующий день, после контрольного осмотра, больная была вписана.Что в итоге, благодаря проведенной эмболизации маточных артерий у больной удалось сохранить матку и избавить ее от гигантского миоматозного узла фактически за две с половиной недели. Теперь больная планирует беременность, о чем до процедуры она даже не могла и мечтать.

Эмболизация маточных артерий – уникальный инструмент для лечения больных миомой матки, но, несмотря на его кажущеюся простоту, пользоваться им надо осторожно и умеючи. Очень важно четко селектировать пациенток, которым этот метод поможет и тех, кому он будет не показан или даже опасен. Готовить и вести больных после процедуры надо максимально внимательно, поточности и конвейера в отношении этого метода быть не должно.

Другие методы лечения больших миоматозных узлов

К другим методам лечения больших миоматозных узлов относятся:1. Высокочастотный фокусированный ультразвук2. Лазерная вапоризация3. Криомиолиз

Высокочастотный фокусированный ультразвук

Принцип лечения больных с использованием высокочастотного фокусированного ультразвука заключается в следующем: под контролем МРТ производится нацеливание лучей высокочастотного ультразвука на миоматозный узел, который должен быть расположен по передней стенке матки и на пути лучей не должно находиться никаких других органов. В нацеленном миоматозном узле под воздействием УЗ лучей создается высокая температура, порядка 60-70 градусов, которая коагулирует часть узла. При этом во время процедуры воздействие возможно направить только на один узел.

Во время процедуры, которая длится около двух часов больная должна неподвижно лежать, поскольку в случае изменения положения тела луч сбивается и может повредить соседние ткани. Обезболивание процедуры производится с использованием НПВС и седативных препаратов. Пациентки выписываются из клиники через несколько часов. Болевой синдром продолжается несколько дней, интенсивность его средняя. Для купирования болевого синдрома используются НПВС.Данную процедуру невозможно выполнить в случае наличия на передней брюшной стенке рубцов и избыточного отложения жировой ткани, поскольку это ослабляет ультразвуковой сигнал.

Теперь разрешите вопрос – зачем все это производить если:

1. воздействие оказывается только на один узел, который при этом должен быть особо расположен, перед ним не должно быть мочевого пузыря и петель кишечника2. На передней брюшной стенке не должно быть рубцов и толстого слоя жировой клетчатки3. Больная должна два часа лежать неподвижно

Столько усилий чтобы уменьшить в размерах только один узел, который, скорее всего, не обусловливает симптомы? А как же множество остальных узлов, которые точно есть, и которые после такого воздействия могут дать стремительный рост? Такой метод лечения столь распространенного заболевания, как миома матки, не может иметь столько ограничений к использованию – избыточное количество жировой клетчатки и рубец после кесарева сечения, которые есть чуть ли не у каждой третьей больной этим заболеванием. В общем, нам совсем не понятно зачем этот метод существует и, простите конечно, кому он такой нужен.

Криомиолиз и лазерная вапоризация

Суть данных методик заключается в локальном и непосредственном воздействии на ткань миоматозного узла различными физическими силами – лазером или холодом. Доступ к узлу осуществляется лапороскопическими инструментами.Под воздействием физических сил происходит уменьшение в размерах миоматозного узла, на который это воздействие направлено. Далее все точно также, как и в случае высокочастотного фокусированного ультразвука – сложно, дорого, долго и в результате уменьшился один или два поверхностно расположенных узла. Мы считаем, что данные методики не имеют большого будущего.

Заключение

Несмотря на то, что это может звучать вызывающе, мы близки к мысли, что в настоящий момент проблема миомы матки решена. Остались нерешенными лишь нюансы, такие как, скажем, проблема обезболивания после эмболизации маточных артерий, возможность полноценного сохранения репродуктивной функции после данного вмешательства, а также снижение его стоимости.

Миома матки – это такое заболевание, которое очень легко профилактировать. Мы порой поражаемся тому, что некоторые пациентки с гигантскими миомами годами растят это образование, ходя от одного врача к другому, лишь из-за страха подвергнуться хирургическому вмешательству. Миому легче всего и проще, когда размеры узлов небольшие.Как исправить положение? Длительный прием оральных контрацептивов, профилактика инфекций, абортов и инвазивных вмешательств, а также профилактические ультразвуковые исследований – могут коренным образом изменить ситуацию.

www.sovetginekologa.ru


Смотрите также