фоновые и предраковые заболевания тела матки. Фоновые заболевания тела матки


фоновые и предраковые заболевания тела матки.

Поиск Лекций

Современная онкогинекология покоится на трёх китах. Так рак шейки матки, рак тела матки и рак яичников в экономически развитых странах составляют 92-95% по отношению ко всем впервые выявленным больным гинекологическим раком. На остальные злокачественные опухоли: рак вульвы, влагалища, маточных труб, саркомы, трофобластическая болезнь приходится 5-8%.

Эпидемиология рака тела матки:

В последнее время отмечается отчётливая тенденция к увеличению частоты

гормонозависимых опухолей. В первую очередь это относится к раку эндометрия и молочной железы. Следует отметить, что рак тела матки в структуре заболеваемости опухолями женских половых органов за последние 10 лет вышел на 1-е место и составляет 17,5%. Повышение заболеваемости раком тела матки выше в европейских станах, где чаще наблюдаются эндокринные заболевания (ановуляция и хроническая гиперэстрогения, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) и присутствует тенденция ограничения рождаемости. Рак тела матки имеет возрастные особенности: РТМ чаще встречается у женщин, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы ( 75% женщин старше 50 лет). Период пременопаузы (45-49 лет) -- характеризуется высокой частотой ановуляции, относительной или абсолютной гиперэстрогенией в условиях прогестероновой недостаточности, нарушением жирового и углеводного обменов. Эти особенности обуславливают в данном возрасте пик заболеваемости железистой и атипической гиперплазией эндометрия, приводящей в последующем к пику заболеваемости раком тела матки в 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте в связи с иммуносупрессией заболеваемость раком тела матки остаётся довольно высокой.

Группа риска по развитию рака тела матки:

1.Нейро-обменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.

2.Гормонально-зависимыми нарушениями функции женских половых органов -ановуляция, гиперэстрогения, бесплодие.

3.Женщины с отказом от лактации, кратковременной лактацией

4.Отсутствием половой жизни

5.Отсутствием беременности, отсутствием родов

6.Отягощенной наследственностью

7.Поздним наступлением менархе, поздним наступлением менопаузы.

Патогенез гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Современный патогенез рака эндометрия и гиперпластических процессов (фоновых и предраковых) процессов сходен. Существует два патогенетических варианта:

I вариант - (60-70%) гормонозависимый патогенетический вариант характеризуется проявлениями хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет). Обменно-эндокринные заболевания приводят к нарушению секреции гонадотропных гормонов (ГТГ), вследствии чего наступает периодическая или постоянная ановуляция, сопроваждающаяся относительной или абсолютной гиперэстогенией и прогестероновой недостаточностью. Опухоль, развившаяся по данному варианту, как правило, высокодифференцирована, обладает более медленным ростом и невысокой склонностью к метастазированию. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.

При II - гормононезависимом патогенетическом варианте эндокринно-обменные нарушения выражены нечётко или отсутствуют. Выявлены нарушения в адаптационном гомеостазе в виде гиперкортицизма, приводящего к иммунодепрессии (особенно Т- системы иммунитета), вследствие чего происходит срыв антибластоматозного иммунологического механизма защиты от рака. Характерно сочетание фиброза стромы яичников, гипоэстрогении и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак. Выявлена меньшая частота и концентрация рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. При данном патогенетическом варианте опухоль, как правило, низкодифференцирована, обладает большой автономностью в развитии, высокой потенцией к метастазированию, невысокой чувствительностью к гестагенам. Эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте.

Гиперпластические процессы эндометрия

В 70% случаев раку тела матки предшествуют гиперпластические (фоновые и предраковые) процессы эндометрия (ГПЭ). В 40% в течении одного - трёх лет АГЭ переходит в инвазивный рак.

Фоновые:1. ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия - железы и строма в состоянии пролиферации.

2. ЖКГЭ - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – кистозное расширение желёз.

3. ПЭ - полипы эндометрия - из желёз базального слоя эндометрия, обязательно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани.

Предраковые процессы:1. АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия. Син: Преинвазивная карцинома, 0 стадия рака, Са in situ. Это единственный случай в онкологии, когда 0 стадия рака совпадает с предраковым процессом.

В литературе имеется множество синонимов ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия), что создаёт путаницу и приводит иногда к непониманию между морфологами и клиницистами.

Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) - Характеризуется утолщением эндометрия часто с полиповидными разрастаниями. При микроскопическом исследовании обнаруживается увеличенное количество резко извитых и расширенных желез.

Железисто - кистозная гиперплазия эндометрия (ЖКГЭ) – характеризуется утолщением эндометрия с кистозным расширением желёз. Существенных различий между ЖГЭ и ЖКГЭ нет, так как кистозное расширение желёз не свидетельствует о степени выраженности патологического процесса. В обоих случаях железы и строма находятся в состоянии пролиферации. При резком кистозном расширении желёз, выстланных атрофическим эпителием, следует говорить о железисто-кистозной атрофии эндометрия (ЖКАЭ).

Полипы эндометрия (ПЭ) - развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия. Полип обязательно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани. Собственной оболочки полипы не имеют, но гистологическая структура полипа отличается от гистологической структуры эндометрия, и поэтому граница их хорошо очерчена . Полипы чаще располагаются в области дна и трубных углов матки. Если в железах полипа находят атипию эпителия, то необходимо указывать на атипическую гиперплазию в полипе.

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) - характеризуется атипией клеточных элементов, гиперхроматозом ядер и признаками усиленного деления эпителиальных клеток. АГЭ может быть обнаружена не только в гиперплазированном, но и в атрофическом эндометрии, а также в полипах. Атипия может быть выражена в форме и расположении желёз (структурная атипия) или может отмечаться в клетках эпителия желёз и стромы (клеточная атипия). Выделяют 3 формы атипической гиперплазии эндометрия: слабая, умеренная, тяжёлая.

Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия:

Основной клинический симптом ЖГЭ - аномальные маточные кровотечения (мено и /или метроррагии). Это длительные обильные ациклические анемизирующие кровотечения.

Диагностика: 1. Анамнез - женщины с группой риска.

2. Гистероскопия - позволяет более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику и проконтролировать результаты терапии Гистероскопия, кроме диагностической, контрольной, может быть и лечебной.

3. . УЗИ - позволяет определить толщину и структуру срединного М-эхо. При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, возрастая от 3-4 мм в I фазе до 12-15 мм во II фазе цикла. Гиперплазия эндометрия обуславливает значительное увеличение этих показателей. В постменопаузе ультразвуковые критерии состояния эндометрия имеют возрастные особенности. Длительность менопаузы - 2,3 г.-8 мм; 4,5 - 6 мм; 6,7 - 4 мм.; 8,9- 3 мм; 10 -2 мм; свыше 15 - 1,33 мм.

4. Аbrasio - окончательная диагностика ГПЭ базируется на данных гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки.

5. Важным является определение уровня гормонов яичников, тестами функциональной диагностики - у больных с железистой гиперплазией и раком эндометрия наряду с нормальным или незначительно повышенным уровнем экскреции "классических" эстрогенов (эстрон + эстрадиол + эстриол) существенно повышается уровень экскреции "неклассических фенолстероидов. "Неклассические" фенолстероиды - это качественно изменённые эстрогеноподобные гормоны, которые секретируются преимущественно гиперплазированной стромой яичников и обладают определённым ингибиторным действием на гипоталамо- гипофизарную систему.

Этапы лечения ЖГЭ и ПЭ.

I этап- стационар - гемостаз (при кровотечении)- хирургический, - гормональный, -негормональный (симптомотический), диагностика.

II этап- женская консультация - гормонопрофилактика рецидива, реабилятация - до 45 лет - регуляция цикла, - после 45 лет - подавление цикла.

Ш этап - женская консультация - диспансеризация 12-24 мес, показание к снятию с диспансерного учёта - нормализация цикла или стойкая постменопауза. Поликлиника - лечение нейро-обменно-эндокринных и иммунных нарушений.

Гормонотерапия.

Применяется, но необходим индивидуальный подход с учётом сопутствующей патологии, возраста больной и терапию необходимо проводить совместно с гинекологами эндокринологами. Используют следующие гормоны:

1. Гестагены - дюфастон 10-20мг рег оз с 16-25 дни цикла до 45 лет регуляция цикла, после 45 лет с 5-25 дни подавление цикла. Оргаметрил, норколут, прималют- нор -5-10 мг. В теже дни с учётом возраста. Провера 10 мг.

2. Гестагены пролангированного действия в/м - 17-ОПК, депо-провера, депостат

3. Контрацептивы эстроген- гестагенные - логест, фемоден, новинет, регулон – по контрацептивной схеме 6 месяцев.

4. Ингибиторы гонадотропинов - даназол, данол, дановал, неместран - 6 месяцев.

5. Агонисты гонадолиберина - золадекс 3,6 мг. 1 раз в 28 дней - 3 месяца. Важным моментом является диспансеризация и контроль за эффективностью лечения:

- УЗИ малого таза через 3-6-12- месяцев; Аспирационная цитология через 3 месяца;

- Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией через 6 месяцев

- Диспансерный учёт не менее года.

Показания к экстрпации матки с придатками при ЖГЭ и ПЭ.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход ЖГЭ в атипическую, рецидив ЖГЭ.

2. Сочетание гиперплазии эндометрия с миомой, аденомиозом, поликистозом, опухолью яичника, дисплазией шейки матки.

Лечение АГЭ как предракового заболевания, 0 стадии рака матки проводится в онкологическом специализированном диспансере.

 

 

poisk-ru.ru

Фоновые и предраковые заболевания. Рак шейки и тела матки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра: Акушерства и гинекологии ОМХ, медико-педагогического и стоматологического

факультета

Предмет: Гинекология

Тема:

Фоновые и предраковые заболевания. Рак шейки и тела матки

Учебно-методическая разработка

(для преподавателей и студентов медицинских ВУЗов)

Ташкент 2010г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

«Утверждаю»

начальник главного управления

науки и учебных заведений МЗ РУз

профессор Атаханов Ш.Э.

«____»____________2010 год

Кафедра: Акушерства и гинекологии ОМХ, медико-педагогического и стоматологического

факультета

Предмет: АКУШЕРСТВО

Тема: Фоновые и предраковые заболевания. Рак шейки и тела матки

Учебно-методическая разработка

(для преподавателей и студентов медицинских ВУЗов)

Ташкент -2010 г.

Составители: Зав. Каф. Кафедры акушерства и гинекологии, профессор

Расуль-заде Ю.Г.

Учебный доцент кафедры акушерства гинекологии

Сулейманова Н.Ж.

Рецензенты: Профессор кафедры акушерства и гинекологии

Каттаходжаева М.Х. Методическая разработка утверждена:

На заседании ЦМК ТМА, протокол № от 2010 года

Решением Ученого Совета ТМА, протокол № от 2010 года

Тема: Фоновые и предраковые заболевания. Рак шейки и тела матки

1. Место проведения занятия, оснащение

- на базе кафедры акушерства и гинекологии расположенной в учебно-методическом Центре репродуктивного здоровья 3 клиники ТМА.

(поликлиника, гинекологическое и абортное отделение, операционный блок)

- база родильного комплекса при ТАПОиЧ.

- Необходимое оборудование:

  1. Больные по теме
  2. Гинекологические инструменты
  3. Клинико-лабораторные данные анализов
  4. Таблицы
  5. Истории болезни
6. Фантомы и муляжи

7. Видеофильмы

8. Интернет

2. Продолжительность изучения темы

Количество часов - 6,3

3. Цель занятия

  • Научить студентов распознавать фоновые заболевания шейки и тела матки и ознакомить с дальнейшей тактикой ведения таких больных
  • Сформировать знания по терминологии классификации фоновых и предраковых заболеваний тела и шейки матки
  • Ознакомить с этио-патогенетическими факторами возникновения данных заболеваний
  • Выработать знания и навыки по диагностике и диф. диагностике фоновых и предраковых состояний тела и шейки матки
  • Сформировать знания по особенностям клинической картины, прогнозу и профилактике данной группы заболеваний
  • Выработать знания и навыки по тактике ведения и диспансеризации этих гинекологических больных
  • Выработать навыки по интерпретации основных лабораторных и функциональных методов обследования фоновых и предраковых заболеваний тела и шейки матки
Студент должен знать:
  • Анатомо-функциональные особенности тела и шейки матки в зависимости от возраста
  • Терминологию и классификацию фоновых и предраковых заболеваний тела и шейки матки
  • Этио-патогенетические факторы данной группы заболеваний
  • Методы поэтапной диагностики
  • Методы лечения, применяемые при этих заболеваниях
  • Принципы диспансеризации и полноценной реабилитации женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями тела и шейки матки
Студент должен уметь:
  • На основе сбора анамнестических данных, общего клинического и гинекологического обследования выявить клиническую форму фонового и предракового состояния тела и шейки матки
  • Описать данные гинекологического осмотра в амбулаторной карте и выставить предварительный диагноз
  • Взять материал для цитологического исследования;
  • Взять мазок из трех точек для бактериоскопического и бактериологического исследования
  • Определить тактику дальнейшего обследования при таких заболевания
  • Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
  • Организовать реабилитацию и диспансерное наблюдение за женщинами с фоновыми и предраковыми заболеваниями тела и шейки матки

4. Мотивация

Злокачественные новообразования женских половых органов являются одной из основных причин смертности. В структуре онкологической заболеваемости наиболее часто встречаются рак тела и шейки матки. ВОП особое внимание должен уделять онконастороженности при обследовании женщин с предраковыми и фоновыми заболеваниями тела и шейки матки. Своевременная диагностика, рациональное лечение и реабилитация позволяют восстановить все специфические функции женского организма. 5. Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологических дисциплин, терапии, хирургии, гематологии и других клинических дисциплин.

6. Содержание занятия

6.1 Теоретическая часть

Этиопатогенетические факторы возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Предрак а в последующем и рак шейки матки формируется на фоне доброкачественных неопухолевых нарушений многослойного плоского эпителия.

Этиологические причины возникновения предрака и рака шейки матки:

  1. травматические повреждения шейки матки;
  2. хронические воспалительные процессы;
  3. гормональные нарушения;
  4. раннее начало половой жизни;
  5. инфекционные заболевания половых органов, вызванные вирусом герпеса типа 2 и вирусом папилломы человека;
  6. трихомонадная инфекция: трихомонады являются переносчиком вируса герпеса;
  7. хламидиоз;
  8. наследственный фактор.
Терминология и классификация

Клинико-морфологическую классификацию патологии шейки матки.

Заболевания шейки матки подразделяются на фоновые процессы, предрак и рак шейки матки.

Фоновые процессы

А. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями.

1. эктопия (псевдоэрозия)

2. полип

3. папиллома

4. лейкоплакия (простая)

5. эндометриоз.

Б. Воспалительные процессы

1. истинная эрозия

2. цервициты ( острый и хронический )

В. Посттравматические процессы

1. разрывы

2. эктропион

3. рубцовые изменения

4. шеечно – влагалищные свищи

2. Предраковые состояния

А. Дисплазия различной степени выраженности

Б. Лейкоплакия с атипией клеток

3. Рак шейки матки

Диагностика патологии шейки матки.

Поэтапная диагностика патологии шейки матки:

Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал;

Кольпоскопия:

- простая кольпоскопия

- расширенная

- кольпоскопия через цветные фильтры

- хромокольпоскопия

- флюоресцентная кольпоскопия

- кольпомикроскопия

- цервикоскопия.

Цитологический метод исследования.

Взятие биопсии для гистологического метода исследования.

Лечение фоновых и предраковых процессов шейки матки
Виды лечения Преимущества Недостатки
I.Медикаментозное

1.Солковагин

Лечение безболезненное, нет побочной реакции, не вызывает рубцовых изменений шейки матки Не обеспечивает полное разрушение патологического очага, недостаточная глубина проникновения препарата
II. Немедикаментозное

1.Электрокоагуляция

Глубокое проникновение в ткани, термогенный эффект действует губительно на микроорганизмы (хламидии) Развитие стриктур цервикального канала, стеноза, рубцовых изменений цервикального канала, эндометриоз шейки матки
2.Низкоинтенсивная лазеротерапия Ускоряет регенеративные процессы эпит. тканей.

Стимулирует кровообращение, кроветворение, обладает противовоспалительным, анальгезирующим и бактерицидным эффектом

Недостаточная глубина воздействия
3.Высокоинтенсивное лазерное воздействие Безболезненное, не вызывает струпообразование и стеноза шеечного канала, срок выздоровления короче, некроз ткани минимальный Возможность

кровотечения при

поражении

крупного сосуда

4.Криодеструкция Формирование ограниченной зоны некроза с незначительными повреждениями окружающих тканей, отсутствие склерозирования соединительных тканей, безболезненность процедуры Большие сроки регенерации плоского эпителия, длительная экссудация тканей , неполное их промораживание как в глубине , так и на поверхности
5.Хирургический метод Радикальность Более травматичный метод

Фоновые и предраковые состояния тела матки

Классификацией фоновых и предраковых состояний тела матки

Классификация:

  1. Железистая гиперплазия эндометрия
  2. Железисто – кистозная гиперплазия
  3. Атипическая гиперплазия эндометрия
  4. Полипы эндометрия
Объясните студентам что, с морфологической позиции к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы.

Ведущее значение в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии отводится воздействию повышенных концентраций эстрогенов.

Диагностика

В клинике больных с гиперпластическими процессами эндометрия преобладают нарушения менструальной функции – ациклические маточные кровотечения, контактные кровотечения, реже – менорагии по типу полименореи. Т.к. патогенетическую основу гиперпластических процессов слизистой тела матки составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста является бесплодие.

Методы диагностики:

  1. Диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием полного соскоба
  2. Трансвагинальное ультразвуковое сканировании
  3. Гистероскопия
Лечение

Лечение гиперпластических процессов эндометрия предусматривает соблюдение трёх основных принципов:

  1. Остановка кровотечения
  2. Восстановление менструальной функции в репродктивном периоде или стойкой менопаузы в более старшем возрасте
  3. Профилактика рецидивов заболевания.
При атипической гиперплазии эндометрия методом выбора является оперативное лечение. . Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:

Интерактивная игра:

«Кот в мешке»

Для работы необходимо:

1. Наборы вариантов вопросов

2. Номерки для жеребьёвки по числу студентов в группе

3. Чистые листы бумаги, ручки

Ход работы:

  1. Все студенты группы жеребьёвкой делятся на малые группы по 3 студента в подгруппе
  2. Каждая подгруппа садится за отдельный стол, готовит чистый лист бумаги ручку
  3. На листе пишется дата, номер группы, факультет, Ф.И. студентов-участников подгруппы
  4. Один из участников подгруппы подходит к преподавателю и берёт из конверта вариант вопросов, для каждой подгруппы – отдельный вариант, но уровень сложности для всех подгрупп примерно одинаковый
  5. Студенты переписывают на лист свои вопросы и засекают время 15 мин. На выполнение работы
  6. Малые группы в своём кругу обсуждают задание, записывают ответ, по возможности аккуратно
  7. Преподаватель обязан строго следить, чтобы студенты не списывали и не общались с другими подгруппами
  8. По окончании 15 мин. листы ответов собираются
  9. преподаватель в течение занятия проверяет правильность, полноту и аккуратность выполнения задания
  10. Всем участникам малой группы выставляется одинаковый балл
Максимально – 0,8 балла

0,8 – 0,7 «5»

0,6 – 0,4 «4»

0,4 – 0,1 «3»

0 – «2»

11. На листе ответов преподаватель ставит балл и подпись

12. Полученный студентами балл учитывается при выставлении текущего итога занятия в качестве оценки за теоретическую часть

13. В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении данной деловой игры, староста ставит подпись

14. Работы студентов сохраняются преподавателем Интерактивная игра:

«Слабое звено»

Для работы необходимо:

1.Набор вопросов, распечатанных на отдельных листках

2.Лист бумаги со списком группы для ведения протокола игры

3 Секундомер

Ход работы:

  1. Игру проводит педагог и помощник из числа студентов – счётчик
  2. Счётчик на листе пишет дату, номер группы, факультет, название деловой игры и список студентов группы
  3. Преподаватель задаёт вопросы студентам последовательно из набора вопросов
  4. Студент должен за 5 секунд дать ответ
  5. Преподаватель словом «правильно» или «неверно» оценивает ответ, если «неверно», то сам даёт правильный ответ
  6. Счётчик ставит напротив фамилии студента «+» или «-», в зависимости от правильности ответа
  7. Студенты проходят, таким образом, 2 тура вопросов
  8. Поле 2–х туров вопросов игра приостанавливается и студенты, которые получили 2 минуса выбывают из игры, как «слабое звено»
  9. Игра продолжается по новому кругу с оставшимися студентами. Снова им предлагается один новый тур вопросов и вновь отсеиваются студенты, у которых в сумме с первыми турами получилось 2 минуса
  10. Тур за туром отбирается самый сильный участник игры, который ответил на большее число вопросов
  11. На листе против каждой фамилии преподаватель регистрирует – кто в каком туре выбыл и стал «слабым звеном»
  12. Игра оценивается максимально в 0,8 баллов. Студенты, выбывшие после первых 2-х туров ответов, получают 0 баллов.
После 3 тура ответов – 0,2 балла,

После 4 тура ответов - 0,4 балла,

После 5 тура ответов - 0,6 баллов.

Самый сильный участник получает 0,8 баллов

  1. Полученный студентами балл учитывается при выставлении оценки за текущее занятие
  2. В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении данной деловой игры, староста ставит подпись
  3. Протокол игры сохраняется

Интерактивная игра:

«Пчелиный рой»

Для работы необходимо:

1.Набор вариантов заданий и ситуационных задач, распечатанных на отдельных листках

2.Номерки для жеребьёвки по числу студентов в каждой группе

3 Чистые листы бумаги, ручки

Ход работы:

Все студенты жеребьёвкой делятся на 3 группы по 4 студента в каждой

Каждая группа садится за отдельный стол, готовит лист бумаги, ручку

На листе пишется дата, номер группы, факультет, фамилия и имя участников данной группы и название деловой игры

Один из студентов каждой группы переписывает на листе задание

Все студенты группы обсуждают задание, и один из них записывает его решение

На решение отводится 15 мин.

Преподаватель наблюдает за ходом игры

По истечению времени работы сдаются преподавателю

Все участники игры обсуждают результаты, выбирают наиболее правильное решение, за которое ставится максимальный балл

На обсуждение отводится 15 мин.

Студенты получают за ответы баллы из рейтинга теоретической части занятия

Группа, давшая наиболее правильный ответ получает 100% рейтинга, за 2-е место – 85,9% рейтинга, за 3-е место – 70,9%.

На листе ответов преподаватель ставит баллы и подпись

Полученный студентами балл учитывается при выставлении оценки за текущее занятие

В нижней свободной части журнала делается отметка о проведении данной деловой игры, староста ставит подпись

Работы студентов сохраняются 6.2 Аналитическая часть

Ситуационные задачи:

Задача 1

Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалоба­ми на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровя­нистые выделения из половых путей. Вторые роды оперативные с наложением акушерских щип­цов, осложнившиеся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. При исследова­нии: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформиро­вана вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и за­крытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкопла­кии — на 12 часах

1. Какое дополнительное обследование требуется этой больной?

А) Цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности влагалищной части шейки матки

Б)Углубленное бактериологическое и вирусологическое исследование выделений из канала шейки матки

В) Биопсия шейки матки с раздельным выскабливанием слизистой оболочки канала шейки и стенок полости матки

Г) Определение содержания опухолевых маркеров (СА-125)в крови

Д) Все перечисленное*

2. Какие патоморфологические изменения шейки матки воз­можны у данной больной?

А) Умеренная или выраженная пролиферация базального и парабазального слоев многослойного плоского эпи­телия (базалъно-клеточная активность), нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра, акантоз, базальная мембрана интактна.

Б. Гиперкератоз поверхностных клеток много­слойного плоского эпителия, акантоз, лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация стромы

В) Плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки

Г) Умеренная дисплазия цилиндрического эпителия влагалищной части шейки матки

Д) паракератоз поверхностных клеток много­слойного плоского эпителия

3. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной?

А) Травма шейки матки в родах

Б) Неправильные диагностика и лечение патологических изменений шейки матки в прошлом

В)Вспалительные заболевания шейки матки

Г)Нейроэндокринные нарушения, связанные с много­кратным искусственным прерыванием беременности

Д) Все перечисленные*

4. Какое лечение следует рекомендовать больной?

А) Местное применение тампонов с мазями, содержащих антибиотики и препараты, повышающие регенератив­ную способность эпителия

Б) Обработку шейки матки лучом гелий-неонового лазера

В) Электрохирургическое или криогенное воздействие

Г) Хирургическое лечение*

Д) Консервативное лечение

Задача 2

В гинекологическое отделение поступила больная 41 года с жалобами на слабость, похудание, постоянные боли тянущего характера внизу живота, одышку, увеличение живота. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых. Температура 37,4*С Живот увеличен в объеме, распластан. В брюшной полости перкуторно определяется свободная жидкость. При гинекологическом исследовании: шейка матки чистая. Пальпаторно матка не увеличена. С двух сторон от матки определяются плотные бугристые опухоли размерами 8х8х7 см, 8х9х8 см, ограниченные в подвижности. Параметрии свободны. В анализе крови: Нв – 80г/л, СОЭ 58 мм/час.

1. Предварительный диагноз

А) фиброма яичника

Б) рак яичника*

В) псевдомуцинозная кистома

Г) серозная папиллярная кистома

Д) рак тела матки

2. Какие обследования помогут в постановке диагноза

А) рентгенография желудочно-кишечного тракта*

Б) цитологическое исследование асцитической жидкости*

В) диагностическая лапароскопия

Г) рентгенография грудной клетки

Д) кульдоскопия

Задача 3

У больной 34 лет на профилактическом осмотре в женской консультации в области придатков матки обнаружена опухоль размером 6х7 см, подвижная, безболезненная, по поводу которой женщина направлена в стационар для хирургического лечения. Во время операции обнаружено, что опухоль исходит из яичника, поверхность ее гладкая, содержимое серозное, внутренняя поверхность капсулы содержит много хрупких папиллярных разрастаний плотной консистенции.

А. Предварительный диагноз

А) серозная папиллярная кистома*

Б) простая серозная кистома яичника

В) псевдомуцинозная кистома

Г) рак яичника

Д) дермоидная киста яичника

Б. Определите объем оперативного лечения

А) удаление опухоли*

Б) удаление придатков матки с обеих сторон

В) экстирпация матки с придатками

Г) ампутация матки с придатками

Д) расширенная экстирпация матки с придатками

Задача 4

Больная 50 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота. В последние 5-6 месяцев отмечает увеличение живота. Длительно лечилась по поводу воспаления придатков матки. Объективно: кожа бледная. Живот болезненный при пальпации в нижних отделах, определяется свободная жидкость в брюшной полости. При влагалищном исследовании: Матка отдельно не контурируется, входит в конгломерат опухоли до уровня пупка, плотный, болезненный

А. Предварительный диагноз

А) рак яичника*

Б) рак тела матки

В) фиброма яичника

Г) миома матки

Д) тубо-овариальные воспалительные образования

Б. План обследования больной

А) УЗИ*

Б) рентгенография желудочно-кишечного тракта*

В) гистеросальпингография

Г) гистероскопия

Д) цитологическое исследование асцитической жидкости*

Задача 5

Больная 43 лет обратилась с жалобами на ноющие боли внизу живота. Из анамнеза: менструальный цикл не нарушен. В 40 лет оперирована по поводу язвы желудка.

При обследовании в гипогастральном отделе четко пальпируется плотная, болезненная, бугристая опухоль, ограниченно подвижная. При влагалищном исследовании матка пальпируется с трудом. В области придатков с обеих сторон определяются плотные бугристые опухоли, ограниченно подвижные.

А. Предварительный диагноз

А) первичный рак яичника

Б) вторичный рак яичника

В) опухоль Крукенберга- метастатический рак яичника*

Г) рак тела матки

Д) миома матки, фиброма яичников

Б. Тактика врача женской консультации

А) консультация онколога*

Б) диспансерное наблюдение

В) госпитализация в гинекологическое отделение

Г) госпитализация в онкологический стационар*

Д) амбулаторная химиотерапия

Задача 6

Больная В., 54 лет поступила с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное безболезненное мочеиспускание.. На профилактическом осмотре 2 недели назад была обнаружена опухоль яичника размерами 9х6х8см неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью. Больной было предложено оперативное лечение. Шесть часов назад после физической нагрузки внезапно возникли боли внизу живота слева, тошнота, однократная рвота. При осмотре пульс 92 уд/мин, АД 140/90 мм рт ст.температура 37,4 С. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

При гинекологическом исследовании: тело матки обычных размеров плотное подвижное безболезненное. Слева и кзади от матки пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12х10х10 см, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, ограниченно подвижная, резко болезненная при пальпации. Анализ крови: Нв-126г/л, лейкоциты – 10700, СОЭ-25мм/час.

А, Диагноз

А) нагноение опухоли яичника

Б) перекрут ножки опухоли*

В) рак яичника

Г) разрыв капсулы опухоли

Д) малигнизация опухоли яичника

Б. Тактика врача

А) экстренное хирургическое лечение*

Б) плановое хирургическое лечение

В) диагностическая лапароскопия

Г) консервативная антибактериальная терапия

Д) наблюдение

В. Предположительный объем операции у данной больной

А) удаление опухоли

Б) удаление придатков матки с обеих сторон*

В) экстирпация матки с придатками

Г) ампутация матки с придатками

Д) расширенная экстирпация матки с придатками Задача 7

У женщины 68 лет после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровянистые выделения, первый раз 8 мес назад, второй раз – 3 месяца назад., продолжались по 2-3дня в последние 3 месяца кровянистые выделения регулярно через 30 дней по 2-5 дней. К врачу не обращалась. Осмотр с помощью зеркал: Шейка матки цилиндрическая, “сочная, гормонально активная”

При исследовании: Шейка цилиндрическая, небольшая, зев закрыт, смещение ее безболезненно. Матка немного больше нормы, обычной консистенции подвижная безболезненная. В области левых придатков определяется образование плотноватой консистенции размерами 4х5 см подвижное безболезненное с гладкой поверхностью. Правые придатки не пальпируются, Параметрии свободны. Выделения кровянистые обильные.

А. Предварительный диагноз

А) рак яичника

Б) фолликулярная киста яичника

В) гормонпродуцирующая опухоль яичника*

Г) рак тела матки

Д) псевдомуцинозная кистома яичника

Б. Какие дополнительные обследования помогут в уточнении диагноза

А) УЗИ*

Б) гистеросальпингография

В) гистероскопия

Г) диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием

соскоба*

Д) биопсия опухоли

В. Предполагаемый объем оперативного лечения

А) удаление опухоли

Б) удаление придатков с обеих сторон

В) экстирпация матки с придатками*

Г) расширенная экстирпация матки с придатками

Д) ампутация матки

6.3 Практическая часть

Выполнение задания по практическим навыкам с пошаговым исполнением и оценка этих навыков:

  1. Наружный осмотр гениталий
  2. Осмотр шейки матки в зеркалах
  3. Бимануальное обследование
  4. Взятие мазка из трех точек
  5. Взятие материала для цитологического исследования

7.Формы контроля знаний, навыков, умений

  • Устный
  • Письменный
  • Решение ситуационных задач
  • Демонстрация освоенных практических навыков

8. Критерии оценки текущего контроля

Успеваемость в (%) и баллах Оценка Уровень знания студента
1.

96-100

Подводит итоги и принимает решения

Творчески мыслит

Самостоятельно анализирует

Применяет на практике

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

2. 91-95 Отлично

«5»

Творчески мыслит

Самостоятельно анализирует

Применяет на практике

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

3.

86-90

Самостоятельно анализирует

Применяет на практике

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

4. 81-85 Применяет на практике

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

5. 76-80 Хорошо

«4»

Проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр

Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

6. 71-75 Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа

Понимает суть вопроса

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления

7. 66-70 Понимает суть вопроса

Правильно решает ситуационные задачи,но не может обосновать ответ

Знает, рассказывает уверенно

Имеет точные представления по отдельным вопросам темы

8. 61-65 Удовлетво-

рительно

«3»
Допускает ошибки при решении ситуационных задач

Знает, рассказывает не уверенно

Имеет точные представления по отдельным вопросам темы

9. 55-60 Знает, рассказывает не уверенно

Имеет частичные представления

10. 54 и ниже Неудовлет-ворительно

«2»

Не имеет точные представления

Не знает

9. Хронологическая карта занятия

Этапы занятия Формы занятия Продолжит. в мин. 324
1 Вводное слово преподавателя (обоснование темы) 4
2 Обсуждение темы практического занятия, оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры, слайлы, видеофильмы и др.) Опрос, объяснение 60
3 Подведение итогов обсуждения 5
4 Предоставление студентам наглядных пособий (компьютерные программы, схемы, алгоритм действий, и др.) и дача пояснений к ним 50
5 Самостоятельная работа студентов по усвоению практических навыков Работа на фантомах и муляжах, просмотр фильма по теме занятия 100
6 Выяснение степени достижения цели занятия на основании освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы и с учётом этого оценка деятельности группы Устный опрос, письменный опрос, тесты, проверка результатов практической работы, дискуссия обсуждение 100
7 Заключение преподавателя по данному занятию.

Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующие занятие (комплект вопросов)

Информация, вопросы для самостоятельной подготовки 20
  1. Контрольные вопросы
      1. Каковы анатомо-функциональные особенности реподуктивной системы женщин в зависимости от возраста.
      2. Какова классификация фоновых и предраковых заболеваний шейки матки?
      3. Какова классификация фоновых и предраковых заболеваний тела матки?
      4. Дайте клиническое описание фоновых и предраковых состояний шейки матки.
      5. Дайте клиническое описание фоновых и предраковых состояний шейки матки?
      6. Перечислите последовательность этапов диагностики фоновых предраковых состояний шейки матки.
      7. Перечислите методы лечения фоновых и предраковых состояний шейки матки, преимущества и недостатки каждого?
      8. Каковы этиопатогенетические факторы развития гиперпластических процессов эндометрия?
      9. каковы принципы лечения фоновых и предраковых процессов тела матки?

11. Рекомендуемая литература

Основная литература

1.Гинекология. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. 1997

2.Акушерство и гинекология под редакцией Савельевой Г.М., Сичиновой Л.К. перевод с английского М., 1997

3.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. Под редакцией Кулакова В.И., М., 2000

4.Руководство по неоперативной гинекологии. В.И. Бодяжина, Сметник В. П., Тумилович Л. Г., М., 1990

Дополнительная литература

5. Руководство по неоперативной гинекологии. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г., М. 1990

6. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. С-Петербург, 1992

7.Атлас оперативной гинекологии М. 1996

9.Практическая гинекология Кулакова В. М.2001

10.Оперативная лапароскопия в гинекологии. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., М., 1995

11.Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Прилепская В. Н., М., 2001

12.Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки» Василевская Л.Н., Винокур М. Л. М.1987

Поделитесь с Вашими друзьями:

www.vossta.ru

Фоновые и предраковые процессы

Фоновые процессы — заболевания, на почве которых может развиться злокачественная опухоль эндометрия. К ним относятся эндометриальные полипы и железистая гиперплазия эндометрия.

Эндометриальные полипы развиваются чаще всего из очагов базальной гиперплазии эндометрия и сочетаются с другими дисгормональными состояниями матки и придатков.

Железистая гиперплазия эндометрия представлена его утолщением, нередко в виде полиповидных разрастаний. При микроскопическом исследовании обнаруживается увеличенное количество резко извитых и расширенных желез.

Предраковые заболевания. Под предраковыми заболеваниями эндометрия (аденоматоз эндометрия, аденоматозная гиперплазия, carcinoma in situ) подразумевается «сложная атипическая гиперплазия эндометрия», вероятность перерождения которой в рак составляет 28,6-50% (Kurman et al., 1985). Это понятие прежде всего морфологическое. Решающим критерием является клеточная атипия в противовес изменениям архитектоники эндометрия.

Клиника. Симптомами предрака эндометрия могут быть кровянистые выделения из половых путей в межменструальном периоде, до или после менструации либо в период постменопаузы.

Диагностика. Основным методом диагностики является гистологическое исследование тканей, полученных путем раздельного выскабливания слизистой оболочки тела матки и шеечного канала. Могут применяется гистерография, ультразвуковое исследование, а также гормональная кольпоцитологическая реакция и определение уровня гормонов в крови (ФСГ, ЛГ и эстрогенов).

Лечение фоновых и предраковых заболеваний эндометрия гормональное или хирургическое. Первое показано после обследования, исключающего опухоли матки и придатков, при полном удалении гиперплазированной слизистой оболочки и полипов и отсутствии противопоказаний к назначению прогестинов.

Лечение железистой гиперплазии и полипов эндометрия проводится оксипрогестерона капронатом (ОПК), норколутом, эстроген-гестагенными препаратами.

Гормонотерапия атипической гиперплазии эндометрия проводится в два этапа.

На I этапе используется ОПК по 250 мг ежедневно или по 500 мг через день в течение 2 мес. При наличии регресса заболевания, подтвержденного результатами повторной биопсии эндометрия, гормонотерапию продолжают: 3-4-й мес — ОПК по 250 мг через день, 5-6-й мес — по 250 мг два раза в неделю.

В ходе II этапа лечения у больных до 46 лет проводится формирование менструального цикла эстроген-гестагеннымй препаратами в течение 6-8 мес по контрацептивной схеме. У женщин от 46 до 50 лет эти препараты назначают в постоянном режиме по одной таблетке 2-3 мес до достижения стойкой аменореи. Больным старше 50 лет рекомендуют метилтестостерон по 15-20 мг в день или тестэнат по 100 мг один раз в 2 нед в течение 2 мес.

Показания к хирургическому лечению (экстирпация матки с придатками или без них): отсутствие эффекта от гормонотерапии; сочетание атипической гиперплазии эндометрия с аденомиозом, миомой матки, увеличением яичников или опухолевидными образованиями придатков; возраст старше 50 лет.

ЗАПИСЬ  НА  КОСНУЛЬТАЦИЮ  по  телефону +7 (812) 951 - 7 - 951

www.kostyuk.ru

Фоновые заболевания шейки матки

Эндоцервикоз

Лейкоплакия

Полип

Кондиломы

Цервицит

Посттравматические изменения

Чтобы понять сущность дисгормональных болезней, следует вспомнить нормальную морфологию шейки матки, в которой выделяют два отдела — влагалищную часть и цервикальный ка­нал.

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал — однослойным призматическим. Развитие эпителия обоих типов происходит из единой клетки-предшественницы, так называемой резервной клетки, и то, какой путь развития она примет, зависит от гормо­нального фона.

При относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов во влагалищной части шейки матки появляются участки, выстланные железистым эпителием цервикального ка­нала. Такое состояние называют эндоцервикозом. Внешне эти участки выглядят как дефекты слизистой оболочки, поэтому их часто называют псевдоэрозиями. Эндоцервикоз может разви­ваться при заживлении истинных эрозий воспалительного проис­хождения, дефектов слизистой оболочки, возникающих при ро­дах, но основной причиной их развития является гормональный дисбаланс.

Если в шейке матки происходит гиперплазия резервных кле­ток с образованием новых желез, эндоцервикоз называют пролиферирующим. Исходя из сказанного выше, такой морфологиче­ский диагноз указывает клиницистам на необходимость выявле­ния и коррекции гормонального дисбаланса.

Стационарный, или "простой", эндоцервикоз свидетельствует о фазе относительного покоя, когда пораженный участок не уве­личивается, но и не подвергается заживлению. Очевидно, при этой форме происходит относительная стабилизация гормональ­ного дисбаланса.

Заживающий эндоцервикоз характеризуется обратным раз­витием процесса, при этом происходит как врастание плоского эпителия с краев поражения, так и дифференцировка резервных клеток в многослойный плоский эпителий.

Полипы располагаются в канале шейки матки. Чаще одиноч­ные, разнообразного внешнего вида, они могут быть железисты­ми или железисто-фиброзными. Большинство исследователей поддерживают мнение об их дисгормональной природе.

Лейкоплакия (дословно — белая пластинка) при кольпоско-пии выглядит как участок белого цвета, возвышающийся над слизистой оболочкой. Возникает при ороговении многослойного эпителия. Развивается при заживлении истинных эрозий и псев­доэрозий. Различают два варианта лейкоплакии — простая фор­ма не озлокачествляется, а лейкоплакия с атипией переходит в рак в 75 % случаев, что позволяет некоторым исследователям от­носить лейкоплакию с атипией не к фоновым, а к истинно пред-

раковым заболеваниям. Макроскопически оба варианта выгля­дят одинаково, различие определяется лишь при гистологиче­ском исследовании.

Кондиломы — утолщенные и удлиненные сосочки соедини­тельной ткани, покрытые многослойным плоским эпителием. Возникают при раздражении слизистой оболочки выделениями, образующимися при воспалении шейки матки.

Цервицит — воспалительное заболевание шейки матки. Мо­жет сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки — истин­ной эрозией.

Посттравматические процессы — разрывы шейки, эктропион, рубцовые изменения. Многие исследователи также счита­ют эти процессы фоном для развития рака.

Наиболее неблагоприятно сочетание различных фоновых процессов — так, развитие эндоцервикоза в рубцово-измененной шейке наиболее часто приводит к развитию рака.

Объединяет вышеперечисленные разные по природе заболе­вания возможность развития в них дисплазии, которая является признаком предрака.

Дисплазия эпителия — патологический процесс, при кото­ром в части толщи эпителиального пласта появляются клетки с различной степенью атипии, утратой полярности и комплексно­сти, при этом в процесс не вовлекаются поверхностный слой и строма. Дисплазию подразделяют на три степени в зависимости от распространенности поражения. Тяжелая дисплазия перехо­дит в рак in situ. Клетки имеют признаки атипизма, но инвазии в подлежащую строму не наблюдается. В случае проникновения опухолевых клеток за базальную мембрану эпителия формиру­ется инвазивный рак.

Морфологический диагноз является одним из основных кри­териев в выборе лечебной тактики. При дисплазии практикуется консервативное лечение или электрокоагуляция, при раке in situ — иссечение пораженного участка, а при инвазивном раке — расширенная экстирпация матки с придатками и верхней частью влагалища с последующей лучевой терапией.

Насколько важна ранняя диагностика рака, указывают следу­ющие данные: при раке шейки матки in situ выздоравливают 95— 98 % женщин, а при инвазивном раке 5-летняя выживаемость ре­гистрируется менее чем у 50 % женщин.

Рак шейки матки, развивающийся во влагалищной ее части в цервикальном канале, имеет выраженные отличия. Рак влага­лищной части обычно растет экзофитно, по внешнему виду опу­холь нередко сравнивают с цветной капустой. Гистологически он чаще всего плоскоклеточный. Рак цервикального канала растет эндофитно, быстро прорастает шейку матки, окружающую клет­чатку и врастает в стенку мочевого пузыря и прямую кишку, позднее даже в кости таза и позвоночник. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений. Около 20 % женщин, больных раком цервикального канала, умирают от уросепсиса. Гистологически рак цервикального канала чаще все­го представлен аденокарциномой.

В шейке матки развивается также эндометриоидная карцино­ма, светлоклеточная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточ­ный рак, недифференцированный рак, однако эти гистологиче­ские варианты встречаются значительно реже. Из перечислен­ных вариантов заслуживает особого внимания светлоклеточный (мезонефроидный) рак, поскольку отмечена повышенная его ча­стота в шейке матки и влагалище у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбэстрол (синтетический эстроген) с целью сохранения беремен­ности.

Метастазы рака шейки матки бывают как лимфогенными (в лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроград­ные в паховые лимфатические узлы), что характерно для начала процесса метастазирования, так и гематогенными (в легкие, пе­чень, кости). Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

Рак тела матки(эндометрия) наблюдается значительно реже, чем рак шейки, однако, как уже упоминалось ранее, частота его повышается. Средний возраст больных 55 лет. Заболеваемость раком тела матки возрастает у женщин в пременопаузе, когда по­являются ановуляторные циклы — развитие фолликула не за­канчивается овуляцией, следовательно, не образуется желтого тела, продуцирующего прогестерон. В организме женщины раз­вивается относительная гиперэстрогенемия. О влиянии на разви­тие рака тела матки длительного воздействия эндогенных эстрогенов свидетельствует частое у женщин с данным заболеванием раннее менархе и позднее наступление менопаузы. Резко возрас­тает частота рака эндометрия при эстрогенпродуцирующих опу­холях яичников. Прием эстрогенных лекарственных препаратов также увеличивает риск развития рака тела матки. Таким обра­зом, спектр гормональных нарушений противоположен тому, что наблюдается при раке шейки матки. Половина случаев рака тела матки приходится на небеременевших и нерожавших женщин. К факторам риска относят также ожирение, сахарный диабет, ги­пертоническую болезнь.

Развитию рака тела матки предшествуют 2 основных предра­ковых процесса: атипическая железистая гиперплазия эндомет­рия и полипоз эндометрия.

Атипическая железистая гиперплазия. Эта форма желези­стой гиперплазии отличается от простой железистой гиперплазии, не озлокачествляющейся и обычно регрессирующей после выскабливания. Признаки атипической железистой гиперпла­зии — увеличенное количество желез при малом количестве стромы, ветвление, извитость, неправильная форма желез, осо­бенно характерны сближение желез, многослойность и многорядность эпителия, скопление островков плоского эпителия (морулоподобные структуры), большое количество светлых пени­стых клеток в строме.

Полипоз эндометрия. К развитию рака может привести аденоматозный полип. Полип имеет ножку с толстостенными сосу­дами и тело. Изменения в железах эндометрия те же, что при ати­пической железистой гиперплазии.

Следует подчеркнуть, что предраковые процессы и рак эндо­метрия проявляются маточными кровотечениями и не имеют патогномоничных признаков. Основной метод диагностики этих процессов — изучение соскобов эндометрия.

Рак тела матки чаще всего представлен аденокарциномой, ко­торая может быть высоко-, умеренно и низкодифференцирован-ной. Чем более дифференцирована опухоль, тем более она чувст­вительна к гормонам. Опухоль обычно растет экзофитно. Мета­стазы вначале лимфогенные, затем гематогенные и имплантаци­онные. У 10 % больных отмечаются поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после операции).

Примерно у 1/3 больных рак тела матки развивается в более молодом возрасте, еще до наступления менопаузы. У этих жен­щин невозможно выявить какие-либо факторы риска. Прогноз у таких больных крайне неблагоприятный, поскольку опухоль низкодифференцированная и не поддается гормональному лечению.

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ БО­ЛЕЗНИ. Эти болезни составляют основную группу патологии молочных желез.

stydopedia.ru

фоновые и предраковые заболевания тела матки.



Современная онкогинекология лежит на трёх китах. Так рак шеи матки, рак тела матки и рак яичников в экономически продвинутых странах составляют 92-95% по отношению ко всем в первый раз выявленным нездоровым гинекологическим раком. На другие злокачественные опухоли: рак вульвы, влагалища, маточных труб, саркомы, трофобластическая болезнь приходится 5-8%.

Эпидемиология рака тела матки фоновые и предраковые заболевания тела матки.:

В ближайшее время отмечается отчётливая тенденция к повышению частоты

гормонозависимых опухолей. Сначала это относится к раку эндометрия и молочной железы. Необходимо подчеркнуть, что рак тела матки в структуре заболеваемости опухолями дамских половых органов за последние 10 лет вышел на 1-е место и составляет 17,5%. Увеличение заболеваемости раком тела матки выше в европейских станах, где почаще фоновые и предраковые заболевания тела матки. наблюдаются эндокринные заболевания (ановуляция и приобретенная гиперэстрогения, ожирение, гипертоническая болезнь, сладкий диабет) и находится тенденция ограничения рождаемости. Рак тела матки имеет возрастные особенности: РТМ почаще встречается у дам, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы ( 75% дам старше 50 лет). Период пременопаузы (45-49 лет) -- характеризуется высочайшей частотой ановуляции, относительной либо фоновые и предраковые заболевания тела матки. абсолютной гиперэстрогенией в критериях прогестероновой дефицитности, нарушением жирового и углеводного обменов. Эти особенности обуславливают в данном возрасте пик заболеваемости железистой и атипической гиперплазией эндометрия, приводящей в следующем к пику заболеваемости раком тела матки в 50-60 лет. В старом и старческом возрасте в связи с иммуносупрессией заболеваемость раком тела матки остаётся достаточно высочайшей фоновые и предраковые заболевания тела матки..

Группа риска по развитию рака тела матки:

1.Нейро-обменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сладкий диабет, гипертоническая болезнь и др.

2.Гормонально-зависимыми нарушениями функции дамских половых органов -ановуляция, гиперэстрогения, бесплодие.

3.Дамы с отказом от лактации, краткосрочной лактацией

4.Отсутствием половой жизни

5.Отсутствием беременности, отсутствием родов

6.Отягощенной наследственностью

7.Поздним пришествием менархе, поздним пришествием менопаузы.

Патогенез фоновые и предраковые заболевания тела матки. гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Современный патогенез рака эндометрия и гиперпластических процессов (фоновых и предраковых) процессов сходен. Существует два патогенетических варианта:

I вариант - (60-70%) гормонозависимый патогенетический вариант характеризуется проявлениями приобретенной гиперэстрогении в купе с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, сладкий диабет). Обменно-эндокринные заболевания приводят к нарушению секреции фоновые и предраковые заболевания тела матки. гонадотропных гормонов (ГТГ), вследствии чего наступает повторяющаяся либо неизменная ановуляция, сопроваждающаяся относительной либо абсолютной гиперэстогенией и прогестероновой дефицитностью. Опухоль, развившаяся по данному варианту, обычно, высокодифференцирована, обладает более неспешным ростом и низкой склонностью к метастазированию. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.

При II - гормононезависимом патогенетическом варианте эндокринно-обменные нарушения выражены нечётко либо отсутствуют. Выявлены фоновые и предраковые заболевания тела матки. нарушения в адаптационном гомеостазе в виде гиперкортицизма, приводящего к иммунодепрессии (в особенности Т- системы иммунитета), вследствие чего происходит срыв антибластоматозного иммунологического механизма защиты от рака. Типично сочетание фиброза стромы яичников, гипоэстрогении и атрофии эндометрия, на фоне которого появляются полипы, атипическая гиперплазия и рак. Выявлена наименьшая частота и фоновые и предраковые заболевания тела матки. концентрация рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. При данном патогенетическом варианте опухоль, обычно, низкодифференцирована, обладает большой автономностью в развитии, высочайшей потенцией к метастазированию, низкой чувствительностью к гестагенам. Эффективность исцеления ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте.

Гиперпластические процессы эндометрия

В 70% случаев раку тела матки предшествуют гиперпластические (фоновые и предраковые) процессы эндометрия фоновые и предраковые заболевания тела матки. (ГПЭ). В 40% в течении 1-го - трёх лет АГЭ перебегает в инвазивный рак.

Фоновые:1. ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия - железы и строма в состоянии пролиферации.

2. ЖКГЭ - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – кистозное расширение желёз.

3. ПЭ - полипы эндометрия - из желёз базального слоя эндометрия, непременно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани.

Предраковые фоновые и предраковые заболевания тела матки. процессы:1. АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия. Син: Преинвазивная карцинома, 0 стадия рака, Са in situ. Это единственный случай в онкологии, когда 0 стадия рака совпадает с предраковым процессом.

В литературе имеется огромное количество синонимов ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия), что создаёт неурядицу и приводит время от времени к недопониманию меж морфологами и клиницистами.

Железистая гиперплазия эндометрия фоновые и предраковые заболевания тела матки. (ЖГЭ) - Характеризуется утолщением эндометрия нередко с полиповидными разрастаниями. При микроскопичном исследовании находится увеличенное количество резко извитых и расширенных желез.

Железисто - кистозная гиперплазия эндометрия (ЖКГЭ) – характеризуется утолщением эндометрия с кистозным расширением желёз. Существенных различий меж ЖГЭ и ЖКГЭ нет, потому что кистозное расширение желёз не свидетельствует о фоновые и предраковые заболевания тела матки. степени выраженности патологического процесса. В обоих случаях железы и строма находятся в состоянии пролиферации. При резком кистозном расширении желёз, выстланных атрофическим эпителием, следует гласить о железисто-кистозной атрофии эндометрия (ЖКАЭ).

Полипы эндометрия (ПЭ) - развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия. Полип непременно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани. Своей оболочки фоновые и предраковые заболевания тела матки. полипы не имеют, но гистологическая структура полипа отличается от гистологической структуры эндометрия, и потому граница их отлично очерчена . Полипы почаще размещаются в области дна и трубных углов матки. Если в железах полипа находят атипию эпителия, то нужно указывать на атипическую гиперплазию в полипе.

Атипическая гиперплазия эндометрия фоновые и предраковые заболевания тела матки. (АГЭ) - характеризуется атипией клеточных частей, гиперхроматозом ядер и признаками усиленного деления эпителиальных клеток. АГЭ может быть найдена не только лишь в гиперплазированном, да и в атрофическом эндометрии, также в полипах. Атипия может быть выражена в форме и расположении желёз (структурная атипия) либо может отмечаться в клеточках эпителия желёз и стромы (клеточная атипия фоновые и предраковые заболевания тела матки.). Выделяют 3 формы атипической гиперплазии эндометрия: слабенькая, умеренная, тяжёлая.

Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия:

Основной клинический симптом ЖГЭ - аномальные маточные кровотечения (мено и /либо метроррагии). Это долгие обильные ациклические анемизирующие кровотечения.

Диагностика: 1. Анамнез - дамы с группой риска.

2. Гистероскопия - позволяет более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую фоновые и предраковые заболевания тела матки. топическую диагностику и проконтролировать результаты терапии Гистероскопия, не считая диагностической, контрольной, может быть и целебной.

3. . УЗИ - позволяет найти толщину и структуру срединного М-эхо. При обычном менструальном цикле толщина эндометрия находится в зависимости от фазы цикла, возрастая от 3-4 мм в I фазе до 12-15 мм во II фазе цикла. Гиперплазия эндометрия фоновые и предраковые заболевания тела матки. обуславливает существенное повышение этих характеристик. В постменопаузе ультразвуковые аспекты состояния эндометрия имеют возрастные особенности. Продолжительность менопаузы - 2,3 г.-8 мм; 4,5 - 6 мм; 6,7 - 4 мм.; 8,9- 3 мм; 10 -2 мм; выше 15 - 1,33 мм.

4. Аbrasio - окончательная диагностика ГПЭ базируется на данных гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки.

5. Принципиальным является определение уровня гормонов яичников, тестами многофункциональной диагностики - у нездоровых с железистой фоновые и предраковые заболевания тела матки. гиперплазией и раком эндометрия вместе с обычным либо некординально завышенным уровнем экскреции "традиционных" эстрогенов (эстрон + эстрадиол + эстриол) значительно увеличивается уровень экскреции "неклассических фенолстероидов. "Неклассические" фенолстероиды - это отменно изменённые эстрогеноподобные гормоны, которые секретируются в большей степени гиперплазированной стромой яичников и владеют определённым ингибиторным действием на гипоталамо- гипофизарную систему.

Этапы исцеления ЖГЭ фоновые и предраковые заболевания тела матки. и ПЭ.

I этап- стационар - гемостаз (при кровотечении)- хирургический, - гормональный, -негормональный (симптомотический), диагностика.

II этап- женская консультация - гормонопрофилактика рецидива, реабилятация - до 45 лет - регуляция цикла, - после 45 лет - угнетение цикла.

Ш шаг - женская консультация - диспансеризация 12-24 мес, показание к снятию с диспансерного учёта - нормализация цикла либо стойкая постменопауза. Больница - исцеление нейро фоновые и предраковые заболевания тела матки.-обменно-эндокринных и иммунных нарушений.

Гормонотерапия.

Применяется, но нужен личный подход с учётом сопутствующей патологии, возраста нездоровой и терапию нужно проводить вместе с гинекологами эндокринологами. Употребляют последующие гормоны:

1. Гестагены - дюфастон 10-20мг рег оз с 16-25 деньки цикла до 45 лет регуляция цикла, после 45 лет с 5-25 деньки угнетение цикла. Оргаметрил, норколут, прималют- нор фоновые и предраковые заболевания тела матки. -5-10 мг. В теже деньки с учётом возраста. Провера 10 мг.

2. Гестагены пролангированного деяния в/м - 17-ОПК, депо-провера, депостат

3. Контрацептивы эстроген- гестагенные - логест, фемоден, новинет, регулон – по контрацептивной схеме 6 месяцев.

4. Ингибиторы гонадотропинов - даназол, данол, дановал, неместран - 6 месяцев.

5. Агонисты гонадолиберина - золадекс 3,6 мг. 1 раз в 28 дней - 3 месяца. Принципиальным моментом является диспансеризация фоновые и предраковые заболевания тела матки. и контроль за эффективностью исцеления:

- УЗИ малого таза через 3-6-12- месяцев; Аспирационная цитология через 3 месяца;

- Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией через 6 месяцев

- Диспансерный учёт более года.

Показания к экстрпации матки с придатками при ЖГЭ и ПЭ.

1. Отсутствие эффекта от ограниченного исцеления, переход ЖГЭ в атипическую, рецидив ЖГЭ.

2. Сочетание гиперплазии эндометрия фоновые и предраковые заболевания тела матки. с миомой, аденомиозом, поликистозом, опухолью яичника, дисплазией шеи матки.

Исцеление АГЭ как предракового заболевания, 0 стадии рака матки проводится в онкологическом спец диспансере.

fondi-obrazovatelnih-organizacij-ih-struktura-i-oborot.htmlfondi-ocenochnih-sredstv-dlya-tekushego-kontrolya-uspevaemosti-promezhutochnoj-attestacii-po-itogam-osvoeniya-disciplini.htmlfondi-rabochego-vremeni-i-pokazateli-ih-ispolzovaniya.html

referatrfb.nugaspb.ru

лечение и диагностика в Минске

Рак тела матки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Что такое рак тела матки?

Рак тела матки (рак эндометрия) – это злокачественная опухоль слизистой оболочки (эндометрия), изнутри выстилающей тело матки (со стороны полости матки).

Чаще всего рак тела матки возникает у женщин в постменопаузе (в постклимактерическом периоде), однако в последнее время имеется тенденция к его "омоложению". Все чаще рак тела матки встречается у женщин фертильного возраста до наступления климакса.

У большинства пациенток рак тела матки диагностируется в I стадии заболевания (72 %), на долю II стадии приходится 12 %, III стадии – 13 %, IV стадии – 3 %.

Что является причиной рака тела матки?

Причины возникновения рака тела матки (этиология) до конца не изучены. В большинстве случаев он развивается на фоне эстрогенизации организма женщины, т.е. на фоне избытка женских половых гормонов – эстрогенов. Это 1-й патогенетический тип рака тела матки. На его долю приходится 75 % всех случаев рака эндометрия.

Избыток эстрогенов является, с одной стороны, результатом гормональных нарушений, с другой, сам приводит к усугублению этих гормональных нарушений. На избыток эстрогенов слизистая матки реагирует определенным образом, развивается гиперплазия эндометрия.

Выделяют следующие варианты гиперплазии эндометрия:

  1. простая гиперплазия эндометрия без атипии;
  2. сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без атипии;
  3. простая атипическая гиперплазия эндометрия;
  4. сложная (аденоматозная) атипическая гиперплазия эндометрия.

Два первых варианта относят к фоновым заболеваниям тела матки (эндометрия), 3 и 4 – к предраковым. Причем особого внимания заслуживает сложная атипическая гиперплазия эндометрия, так как вероятность ее перерождения в рак составляет более 80 %.

Указанные варианты гиперплазии эндометрия и рак эндометрия представляют собой разные фазы процесса изменения эндометрия под влиянием избытка эстрогенов.

Таким образом, возможна такая цепь изменений:

  1. сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без атипии;
  2. сложная (аденоматозная) атипическая гиперплазия эндометрия;
  3. рак тела матки (эндометрия).

Помимо изменений в слизистой тела матки, 1-й патогенетический тип рак эндометрия характеризуется обменными нарушениями (метаболическим синдромом). Для него характерны:

  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертензия.

В жировой ткани женщины происходит образование эстрогенов, избыток жировой ткани приводит к избытку эстрогенов. Патологический круг замыкается.

Рак тела матки 1-го патогенетического типа

Рак тела матки, развивающийся по 1-му патогенетическому типу, как правило, выявляется на ранних стадиях и характеризуется благоприятным прогнозом.

Рак тела матки 2-го патогенетического типа

Второй патогенетический тип рака тела матки развивается на фоне нормального эндометрия без каких либо обменных и гормональных нарушений. На его долю приходится 25 % всех случаев рака тела матки. Опухоли при этом типе имеют высокий злокачественный потенциал. Этот тип рака характеризуется менее благоприятным прогнозом.

Рак тела матки 3-го патогенетического типа

В настоящее время описывают третий патогенетический тип рака эндометрия, который относится к генетически наследуемым формам. Такой рак передается по наследству и сочетается с неполипозным раком толстой кишки.

Как заподозрить рак тела матки?

Основными симптомами, которые вынуждают женщину обратиться к врачу-гинекологу, являются патологические выделения из половых путей.

Наиболее часто при раке тела матки – это кровянистые выделения различной интенсивности.

При наличии таких жалоб назначается раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с биопсией патологического очага. Удаленный материал подвергается цитологическому и гистологическому исследованиям.

В большинстве случаев диагноз рака тела матки после указанных манипуляций трудностей не вызывает. После установления диагноза рака эндометрия пациентка должна быть направлена в специализированное онкологическое учреждение.

Если не обращаться за помощью, может ли рак тела матки пройти самостоятельно?

Нет. Самоизлечения от этой болезни не наступает. При отсутствии лечения болезнь будет прогрессировать, разовьются метастазы, которые будут поражать все большее число органов.

Лечение подавляющего большинства больных раком тела матки на ранних стадиях заболевания позволяет добиться полного излечения. И наоборот, затягивание с началом специального лечения сокращает шансы на полное выздоровление.

Что такое стадии рака тела матки?

В нашей стране общепринятыми для формулировки диагноза рака тела матки являются классификации Международного Противоракового Союза по системе TNM и классификация Международной Федерации акушеров и гинекологов (FIGO) по стадиям (см. раздел: алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными опухолями).

Стадирование осуществляется только во время хирургического вмешательства. До операции выставляется только предполагаемая стадия заболевания. После операции она может измениться. Окончательной является та стадия, которая выставлена после операции и получения планового морфологического ответа.

Какое обследование необходимо выполнить перед началом лечения?

Стандартным набором исследований перед началом лечения являются:

  1. гинекологический осмотр;
  2. раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с прицельной биопсией с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала;
  3. ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости;
  4. рентгенография органов грудной клетки;
  5. общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

Остальные исследования назначаются при наличии на это показаний:

  • при наличии увеличенного надключичного лимфатического узла назначается ультразвуковое исследование шеи и надключичных областей и пункция увеличенного лимфоузла;
  • при жалобах на наличие крови при мочеиспускании назначается цистоскопия (визуальное исследование слизистой мочевого пузыря при помощи оптических систем) и т.д.

Так как чаще рак тела матки встречается у женщин в постменопаузе и чаще это 1-й патогенетический тип, то у женщин могут быть сопутствующие, а иногда и конкурирующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца) – очень важно провести коррекцию этих заболеваний до начала лечения по поводу рака тела матки.

Перед оперативным вмешательством пациентка обязательно осматривается и консультируется терапевтом, при необходимости кардиологом, а также врачом-анестезиологом. Эти специалисты оценивают функциональное состояние пациентки и риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В том случае, если риск развития осложнений во время операции и после нее превышает риск самого рака эндометрия, пациенты направляются для лечения сопутствующей патологии и предоперационной подготовки в лечебные учреждения Республики.

Симультанные операции

Иногда у пациентки может быть два угрожающих жизни серьезных заболевания: рак тела матки и заболевание сердечно-сосудистой системы, требующее хирургической коррекции.

В такой ситуации онкологи не могут выполнить оперативное лечение онкологической патологии, так как возможны фатальные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардиохирурги не могут выполнить хирургическое лечение своей профильной патологии, так как во время операции и после нее они назначают таким больным антикоагулянтные препараты (препараты, предотвращающие свертывание крови и образование тромбов). При этом возможно развитие маточного, не поддающегося коррекции кровотечения из опухоли.

В этих случаях мы совместно с кардиохирургами прибегаем к симультанным операциям, то есть одновременно выполняем операцию по поводу рака тела матки и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Полностью обследованная пациентка госпитализируется в Республиканский научно-практический центр "Кардиология", где назначается дата симультанной операции. В назначенный день онкологи своей операционной бригадой и хирургическим инструментарием прибывают в РНПЦ "Кардиология", выполняется симультанная операция. Послеоперационный период проходит в РНПЦ "Кардиология", затем пациентки направляются на раннюю реабилитацию.

После окончания периода лечения и реабилитации по поводу сердечной патологии больная должна обязательно прибыть в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова для рекомендаций по наблюдению или послеоперационному лечению.

Какое лечение проводится больным раком тела матки?

Лечение больных зависит от стадии заболевания и морфологической формы опухоли и проводится в соответствии с приказом № 258 Министра Здравоохранения Республики Беларусь от 2012 года об утверждении некоторых клинических протоколов: "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований" (см. соответствующий раздел).

Операция начинается с хирургического стадирования. В начале операции проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и малого таза на предмет отсутствия или наличия метастазов.

Выполняются:

  1. смыв из брюшной полости;
  2. биопсия тазовых и забрюшинных лимфатических узлов.

Это необходимо для окончательного установления стадии заболевания и определения объема операции. После чего выполняется операция, включающая в себя удаление матки и придатков, по показаниям удаляются тазовые и забрюшинные лимфатические узлы, большой сальник. При наличии метастазов в брюшной полости по возможности все они удаляются.

Необходимость послеоперационного лечения зависит от окончательного гистологического ответа и распространенности опухолевого процесса.

Какие осложнения могут быть во время и после операции?

1. Одним из самых грозных осложнений послеоперационного периода является тромбоэмболия легочной артерии.

Наличие у больной онкологической патологии, оперативное вмешательство на органах малого таза, сопутствующая сердечно-сосудистая патология являются факторами, усугубляющими этот риск. Поэтому накануне операции больной начинается профилактика трмобэмболических осложнений (медикаментозная тромбопрофилактика). Она заключается в подкожном введении антикоагулянтов прямого действия (гепарин, низкомолекулярные гепарины). Тромбопрофилактика продолжается до периода активизации больной, но не менее 7 суток после операции.

2. Профилактика тромбов - использование противоэмболических чулков

Важным элементом тромбопрофилактики является использование противоэмболических чулков либо бинтование нижних конечностей эластическими бинтами непосредственно перед операцией, особенно у больных с варикозной болезнью сосудов нижних конечностей. Одним из элементов тромбопрофилактики является ранняя активизация больной. Мы разрешаем вставать больным уже на следующий день или через 1 день после операции.

3. Лимфокисты

После удаления тазовых или забрюшинных лимфатических узлов могут возникать лимфокисты. Как правило, они либо проходят самостоятельно, либо требуют проведения консервативной противовоспалительной терапии. Если консервативная терапия неэффективна, то под контролем ультразвукового исследования выполняется пункция, опорожнение и дренирование лимфокисты.

4. Кровянистые выделения

После операции могут быть кровянистые выделения из культи влагалища. Обычно это связано с образованием в области культи влагалища гематомы (скопления крови) и ее опорожнением. Раневая поверхность во время операции и после нее какое-то время незначительно кровоточит. Формируется гематома.

Ее формирование может сопровождаться повышением температуры тела до 38-39 градусов по шкале Цельсия. После адекватного дренирования гематомы температура снижается до нормальных цифр.

Повышение температуры тела в первые 5 дней после операции связано с реакцией организма больной на хирургическое вмешательство и не является признаком воспалительного процесса.

5. Нарушения мочеиспускания

Нарушения мочеиспускания (недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря – атоничный мочевой пузырь) в послеоперационном периоде связаны с тем, что во время операции, особенно при расширенных вмешательствах, когда необходимо вместе с маткой удалять рядом расположенные ткани (параметрии), приходится выделять мочеточники и отделять от шейки матки мочевой пузырь.

При этом нарушается иннервация мочевого пузыря и мочеточников, часть нервных волокон пересекается. Эти нарушения носят обратимый характер и проходят после восстановления иннервации. Длительное стояние катетера в мочевом пузыре после операции также способствуют развитию атонии мочевого пузыря. И в данном случае ранняя активизация пациентки является профилактикой нарушений мочеиспускания.

Вопросы пациентов

1. Если назначена после операции лучевая терапия, то каких осложнений от нее можно ожидать?

В настоящее время для проведения лучевой терапии в Центре используется новейшее оборудование, которое позволяет минимизировать лучевые реакции и осложнения.

Как правило, назначается дистанционная лучевая терапия на малый таз. Следовательно, возможны лучевые реакции и осложнения со стороны тех органов, которые попадают в зону облучения:

  • мочевой пузырь;
  • влагалище;
  • прямая кишка.

При появлении неприятных ощущений, нарушении функций указанных органов необходимо обратиться к специалисту нашего отделения.

2. Можно ли во время операции не удалять яичники?

Нельзя. Яичники в обязательном порядке удаляют вместе с маткой. Это гормональный орган, который участвует в патологическом обмене веществ, приводящем к раку эндометрия. Помимо этого, яичники являются одним из основных органов-мишеней, в которые метастазирует рак эндометрия в первую очередь.

Иногда пациентки переживают из-за того, что они после удаления яичников "перестанут быть женщинами". Это не так. Вторичные половые признаки после

omr.by

фоновые и предраковые заболевания тела матки.

Учебные документы для студентов

Современная онкогинекология покоится на трёх китах. Так рак шейки матки, рак тела матки и рак яичников в экономически развитых странах составляют 92-95% по отношению ко всем впервые выявленным больным гинекологическим раком. На остальные злокачественные опухоли: рак вульвы, влагалища, маточных труб, саркомы, трофобластическая болезнь приходится 5-8%.

Эпидемиология рака тела матки:

В последнее время отмечается отчётливая тенденция к увеличению частоты

гормонозависимых опухолей. В первую очередь это относится к раку эндометрия и молочной железы. Следует отметить, что рак тела матки в структуре заболеваемости опухолями женских половых органов за последние 10 лет вышел на 1-е место и составляет 17,5%. Повышение заболеваемости раком тела матки выше в европейских станах, где чаще наблюдаются эндокринные заболевания (ановуляция и хроническая гиперэстрогения, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) и присутствует тенденция ограничения рождаемости. Рак тела матки имеет возрастные особенности: РТМ чаще встречается у женщин, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы ( 75% женщин старше 50 лет). Период пременопаузы (45-49 лет) -- характеризуется высокой частотой ановуляции, относительной или абсолютной гиперэстрогенией в условиях прогестероновой недостаточности, нарушением жирового и углеводного обменов. Эти особенности обуславливают в данном возрасте пик заболеваемости железистой и атипической гиперплазией эндометрия, приводящей в последующем к пику заболеваемости раком тела матки в 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте в связи с иммуносупрессией заболеваемость раком тела матки остаётся довольно высокой.

Группа риска по развитию рака тела матки:

1.Нейро-обменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.

2.Гормонально-зависимыми нарушениями функции женских половых органов -ановуляция, гиперэстрогения, бесплодие.

3.Женщины с отказом от лактации, кратковременной лактацией

4.Отсутствием половой жизни

5.Отсутствием беременности, отсутствием родов

6.Отягощенной наследственностью

7.Поздним наступлением менархе, поздним наступлением менопаузы.

Патогенез гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Современный патогенез рака эндометрия и гиперпластических процессов (фоновых и предраковых) процессов сходен. Существует два патогенетических варианта:

I вариант - (60-70%) гормонозависимый патогенетический вариант характеризуется проявлениями хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет). Обменно-эндокринные заболевания приводят к нарушению секреции гонадотропных гормонов (ГТГ), вследствии чего наступает периодическая или постоянная ановуляция, сопроваждающаяся относительной или абсолютной гиперэстогенией и прогестероновой недостаточностью. Опухоль, развившаяся по данному варианту, как правило, высокодифференцирована, обладает более медленным ростом и невысокой склонностью к метастазированию. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.

При II - гормононезависимом патогенетическом варианте эндокринно-обменные нарушения выражены нечётко или отсутствуют. Выявлены нарушения в адаптационном гомеостазе в виде гиперкортицизма, приводящего к иммунодепрессии (особенно Т- системы иммунитета), вследствие чего происходит срыв антибластоматозного иммунологического механизма защиты от рака. Характерно сочетание фиброза стромы яичников, гипоэстрогении и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак. Выявлена меньшая частота и концентрация рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. При данном патогенетическом варианте опухоль, как правило, низкодифференцирована, обладает большой автономностью в развитии, высокой потенцией к метастазированию, невысокой чувствительностью к гестагенам. Эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте.

Гиперпластические процессы эндометрия

В 70% случаев раку тела матки предшествуют гиперпластические (фоновые и предраковые) процессы эндометрия (ГПЭ). В 40% в течении одного - трёх лет АГЭ переходит в инвазивный рак.

Фоновые:1. ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия - железы и строма в состоянии пролиферации.

2. ЖКГЭ - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – кистозное расширение желёз.

3. ПЭ - полипы эндометрия - из желёз базального слоя эндометрия, обязательно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани.

Предраковые процессы:1. АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия. Син: Преинвазивная карцинома, 0 стадия рака, Са in situ. Это единственный случай в онкологии, когда 0 стадия рака совпадает с предраковым процессом.

В литературе имеется множество синонимов ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия), что создаёт путаницу и приводит иногда к непониманию между морфологами и клиницистами.

Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) - Характеризуется утолщением эндометрия часто с полиповидными разрастаниями. При микроскопическом исследовании обнаруживается увеличенное количество резко извитых и расширенных желез.

Железисто - кистозная гиперплазия эндометрия (ЖКГЭ) – характеризуется утолщением эндометрия с кистозным расширением желёз. Существенных различий между ЖГЭ и ЖКГЭ нет, так как кистозное расширение желёз не свидетельствует о степени выраженности патологического процесса. В обоих случаях железы и строма находятся в состоянии пролиферации. При резком кистозном расширении желёз, выстланных атрофическим эпителием, следует говорить о железисто-кистозной атрофии эндометрия (ЖКАЭ).

Полипы эндометрия (ПЭ) - развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия. Полип обязательно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани. Собственной оболочки полипы не имеют, но гистологическая структура полипа отличается от гистологической структуры эндометрия, и поэтому граница их хорошо очерчена . Полипы чаще располагаются в области дна и трубных углов матки. Если в железах полипа находят атипию эпителия, то необходимо указывать на атипическую гиперплазию в полипе.

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) - характеризуется атипией клеточных элементов, гиперхроматозом ядер и признаками усиленного деления эпителиальных клеток. АГЭ может быть обнаружена не только в гиперплазированном, но и в атрофическом эндометрии, а также в полипах. Атипия может быть выражена в форме и расположении желёз (структурная атипия) или может отмечаться в клетках эпителия желёз и стромы (клеточная атипия). Выделяют 3 формы атипической гиперплазии эндометрия: слабая, умеренная, тяжёлая.

Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия:

Основной клинический симптом ЖГЭ - аномальные маточные кровотечения (мено и /или метроррагии). Это длительные обильные ациклические анемизирующие кровотечения.

Диагностика: 1. Анамнез - женщины с группой риска.

2. Гистероскопия - позволяет более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику и проконтролировать результаты терапии Гистероскопия, кроме диагностической, контрольной, может быть и лечебной.

3. . УЗИ - позволяет определить толщину и структуру срединного М-эхо. При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, возрастая от 3-4 мм в I фазе до 12-15 мм во II фазе цикла. Гиперплазия эндометрия обуславливает значительное увеличение этих показателей. В постменопаузе ультразвуковые критерии состояния эндометрия имеют возрастные особенности. Длительность менопаузы - 2,3 г.-8 мм; 4,5 - 6 мм; 6,7 - 4 мм.; 8,9- 3 мм; 10 -2 мм; свыше 15 - 1,33 мм.

4. Аbrasio - окончательная диагностика ГПЭ базируется на данных гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки.

5. Важным является определение уровня гормонов яичников, тестами функциональной диагностики - у больных с железистой гиперплазией и раком эндометрия наряду с нормальным или незначительно повышенным уровнем экскреции "классических" эстрогенов (эстрон + эстрадиол + эстриол) существенно повышается уровень экскреции "неклассических фенолстероидов. "Неклассические" фенолстероиды - это качественно изменённые эстрогеноподобные гормоны, которые секретируются преимущественно гиперплазированной стромой яичников и обладают определённым ингибиторным действием на гипоталамо- гипофизарную систему.

Этапы лечения ЖГЭ и ПЭ.

I этап- стационар - гемостаз (при кровотечении)- хирургический, - гормональный, -негормональный (симптомотический), диагностика.

II этап- женская консультация - гормонопрофилактика рецидива, реабилятация - до 45 лет - регуляция цикла, - после 45 лет - подавление цикла.

Ш этап - женская консультация - диспансеризация 12-24 мес, показание к снятию с диспансерного учёта - нормализация цикла или стойкая постменопауза. Поликлиника - лечение нейро-обменно-эндокринных и иммунных нарушений.

Гормонотерапия.

Применяется, но необходим индивидуальный подход с учётом сопутствующей патологии, возраста больной и терапию необходимо проводить совместно с гинекологами эндокринологами. Используют следующие гормоны:

1. Гестагены - дюфастон 10-20мг рег оз с 16-25 дни цикла до 45 лет регуляция цикла, после 45 лет с 5-25 дни подавление цикла. Оргаметрил, норколут, прималют- нор -5-10 мг. В теже дни с учётом возраста. Провера 10 мг.

2. Гестагены пролангированного действия в/м - 17-ОПК, депо-провера, депостат

3. Контрацептивы эстроген- гестагенные - логест, фемоден, новинет, регулон – по контрацептивной схеме 6 месяцев.

4. Ингибиторы гонадотропинов - даназол, данол, дановал, неместран - 6 месяцев.

5. Агонисты гонадолиберина - золадекс 3,6 мг. 1 раз в 28 дней - 3 месяца. Важным моментом является диспансеризация и контроль за эффективностью лечения:

- УЗИ малого таза через 3-6-12- месяцев; Аспирационная цитология через 3 месяца;

- Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией через 6 месяцев

- Диспансерный учёт не менее года.

Показания к экстрпации матки с придатками при ЖГЭ и ПЭ.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход ЖГЭ в атипическую, рецидив ЖГЭ.

2. Сочетание гиперплазии эндометрия с миомой, аденомиозом, поликистозом, опухолью яичника, дисплазией шейки матки.

Лечение АГЭ как предракового заболевания, 0 стадии рака матки проводится в онкологическом специализированном диспансере.

©2018 Учебные документы Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.

but.refepic.ru