Хирургическое лечение рака шейки матки. Конизация. Электрохирургическая конизация шейки матки


Хирургическое лечение рака шейки матки. Конизация

Показания к хирургическому лечению РШМ претерпели значительную эволюцию. Если в начале нашего столетии это был единственный шанс на излечение, а в 30—60 гг. этот метод в значительной мере уступил свое место лучевой терапии (даже при I стадии), то в последние 2 десятилетня показания к операции стали ставиться намного чаще.

Это объясняется улучшением раннего выявления РШМ, что создало реальные возможности применения органосохраняющих и щадящих операций. С другой стороны, у больных с регионарными метастазами возможности излечения лучевыми методами иллюзорны, в то время как применение различных вариантов комбинированного лечения улучшает прогноз этих трудных больных.

Конизация шейки матки

Показания: умеренная и тяжелая дисплазия, преинвазивный РШМ, микроинвазивный РШМ (особенно при инвазии до 1 мм) у женщин молодого возраста, желающих иметь детей. Существуют 3 способа адекватного выполнения конизации: ножевой, электрохирургический и с применением лазера СО2. В большинстве стран Европы и США методом выбора считается ножевая конизация шейки матки. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Вольную помещают в положение для влагалищных операций.

С помощью предварительно выполненных расширенной кольпоскопии (или кольпомикроскопии) и пробы Шиллера намечают объем иссекаемых тканей. На шейку матки (переднюю и заднюю губу) накладывают пулевые щипцы, они подтягивают ее книзу. Затем на уровне прикрепления шейки матки к боковым влагалищным сводам накладывают с каждой стороны кетгутовый шов, с помощью которого лигируют нисходящие (цервикальные) веточки маточных артерий для предупреждения кровотечения.

Ткани шейки матки иссекают скальпелем в виде конуса таким образом, чтобы его вершина располагалась в непосредственной близости к внутреннему зеву. Этим достигается удаление не менее 3/4 слизистой оболочки цервикального канала. Высота «конуса» при такой технике составляет 1,5—2 см, что не превышает распространения преинвазивного рака, обычно возникающего в зоне трансформации, в проксимальном направлении. Кровоточащие сосуды лигируют или коагулируют. После этого маленькой кюреткой производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки оставленной верхней части цервикального канала.

Операция заканчивается формированием шейки матки путем наложения кетгутовых швов. Вначале П-образным швом прошивается вся раневая поверхность передней губы, причем шов проходит через слизистую оболочку эндо- и эктоцервикса. Затем накладывается аналогичный шов на заднюю губу. Наконец, оставшиеся боковые раневые поверхности прошиваются с каждое стороны 2—3 кетгутовыми швами, что завершает формирование наружного маточного зева.

Другим часто применяющимся методом остановки кровотечения и формирования шейки матки является диатермоэлектрокоагуляция операционного ложа сразу после ножевого удаления «конуса». С этой же целью может быть применена криотерапия.

Хотя в нашей клинике на протяжении последних 30 лет отдается предпочтение электрохирургическому методу конизации, в ряде клинических ситуаций показана ножевая конизация. Это прежде всего больные, при гистологическом исследовании материала прицельной биопсии которых, произведенной под контролем кольпоскопии, возникает подозрение на инвазию. Кроме того, у некоторых больных с элонгацией шейки матки, при сглаженных влагалищных сводах, резко выраженной рубцовой деформации шейки матки ножевая конизация предпочтительнее, чем электрохирургическая.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки

Эта операция имеет широкие показания. Она является методом выбора у больных с тяжелой дисплазией и преинвазивным РШМ моложе 50 лет в случаях ограниченного распространения опухоли. Противопоказания к операции: коническая шейка матки у нерожавших женщин или ее резкое укорочение и сглаженность влагалищных сводов у больных пожилого возраста, анапластический вариант Са in situ, преинвазивный рак шеечного канала, переход опухоли на влагалищные своды. Общие противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Операцию проводят в специальной операционной с соблюдением всех правил асептики. Используют диатермоэлектрохирургический аппарат УДЛ-350-М и электроды-конизаторы Геймса—Роговенко треугольной формы с различной длиной короткого катета (5, 10 и 15 мм) в зависимости от анатомических особенностей шейки матки и намеченного объема удаляемых тканей. Для защиты тканей влагалища используется резиновая манжетка 40 и 45 мм в диаметре.

Оптимальное время проведения операции — за 5—7 дней до наступления очередной менструации, что предупреждает в дальнейшем возникновение эндометриоза шейки матки. Большой катет ионизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением ионизатора. Конусовидная электроэксцизия должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервикса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и 3/4 эндоцервикса.

Схема электроконизации шейки матки (слева — в репродуктивном периоде, справа — в про- и постменопаузе) Необходимо избегать чрезмерного коагулирующего эффекта, так как обугливание тканей затрудняет заживление, а также последующее гистологическое исследование удаленного препарата. Здесь уместно заметить, что при деликатной технике препарат всегда удаляется единым блоком, а обугливание краев «конуса» минимальное.

Возможные осложнения: кровотечение после отторжения струпа, обострение хронических воспалительных заболеваний половых органов и стеноз шеечного канала. Общая частота этих осложнений не превышает 2—4%. Это позволяет успешно проводить конусовидную электроэксцизию шейки матки и и амбулаторных условиях.

Ионизация с применением лазера СО2

Этот метод предложен Toaff (1976) и получил развитие в работах Wright, Riopelle (1982), Larsson (1982), Herrmann, Lau, Schildhaus (1987), E.Г. Новиковой (1988). Эти авторы указывают на некоторые преимущества конизации с применением лазера перед лазерным «выпариванием», ножевой и электрохирургической техникой конизации. При лазерной конизации создаются условия для более быстрой и лучшей эпителизации тканей, кровопотеря минимальна, осложнения редки.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Хирургическое лечение рака шейки матки. Конизация

Показания к хирургическому лечению РШМ претерпели значительную эволюцию. Если в начале нашего столетии это был единственный шанс на излечение, а в 30—60 гг. этот метод в значительной мере уступил свое место лучевой терапии (даже при I стадии), то в последние 2 десятилетня показания к операции стали ставиться намного чаще.

Это объясняется улучшением раннего выявления РШМ, что создало реальные возможности применения органосохраняющих и щадящих операций. С другой стороны, у больных с регионарными метастазами возможности излечения лучевыми методами иллюзорны, в то время как применение различных вариантов комбинированного лечения улучшает прогноз этих трудных больных.

Конизация шейки матки

Показания: умеренная и тяжелая дисплазия, преинвазивный РШМ, микроинвазивный РШМ (особенно при инвазии до 1 мм) у женщин молодого возраста, желающих иметь детей. Существуют 3 способа адекватного выполнения конизации: ножевой, электрохирургический и с применением лазера СО2. В большинстве стран Европы и США методом выбора считается ножевая конизация шейки матки. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Вольную помещают в положение для влагалищных операций.

С помощью предварительно выполненных расширенной кольпоскопии (или кольпомикроскопии) и пробы Шиллера намечают объем иссекаемых тканей. На шейку матки (переднюю и заднюю губу) накладывают пулевые щипцы, они подтягивают ее книзу. Затем на уровне прикрепления шейки матки к боковым влагалищным сводам накладывают с каждой стороны кетгутовый шов, с помощью которого лигируют нисходящие (цервикальные) веточки маточных артерий для предупреждения кровотечения.

Ткани шейки матки иссекают скальпелем в виде конуса таким образом, чтобы его вершина располагалась в непосредственной близости к внутреннему зеву. Этим достигается удаление не менее 3/4 слизистой оболочки цервикального канала. Высота «конуса» при такой технике составляет 1,5—2 см, что не превышает распространения преинвазивного рака, обычно возникающего в зоне трансформации, в проксимальном направлении. Кровоточащие сосуды лигируют или коагулируют. После этого маленькой кюреткой производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки оставленной верхней части цервикального канала.

Операция заканчивается формированием шейки матки путем наложения кетгутовых швов. Вначале П-образным швом прошивается вся раневая поверхность передней губы, причем шов проходит через слизистую оболочку эндо- и эктоцервикса. Затем накладывается аналогичный шов на заднюю губу. Наконец, оставшиеся боковые раневые поверхности прошиваются с каждое стороны 2—3 кетгутовыми швами, что завершает формирование наружного маточного зева.

Другим часто применяющимся методом остановки кровотечения и формирования шейки матки является диатермоэлектрокоагуляция операционного ложа сразу после ножевого удаления «конуса». С этой же целью может быть применена криотерапия.

Хотя в нашей клинике на протяжении последних 30 лет отдается предпочтение электрохирургическому методу конизации, в ряде клинических ситуаций показана ножевая конизация. Это прежде всего больные, при гистологическом исследовании материала прицельной биопсии которых, произведенной под контролем кольпоскопии, возникает подозрение на инвазию. Кроме того, у некоторых больных с элонгацией шейки матки, при сглаженных влагалищных сводах, резко выраженной рубцовой деформации шейки матки ножевая конизация предпочтительнее, чем электрохирургическая.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки

Эта операция имеет широкие показания. Она является методом выбора у больных с тяжелой дисплазией и преинвазивным РШМ моложе 50 лет в случаях ограниченного распространения опухоли. Противопоказания к операции: коническая шейка матки у нерожавших женщин или ее резкое укорочение и сглаженность влагалищных сводов у больных пожилого возраста, анапластический вариант Са in situ, преинвазивный рак шеечного канала, переход опухоли на влагалищные своды. Общие противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Операцию проводят в специальной операционной с соблюдением всех правил асептики. Используют диатермоэлектрохирургический аппарат УДЛ-350-М и электроды-конизаторы Геймса—Роговенко треугольной формы с различной длиной короткого катета (5, 10 и 15 мм) в зависимости от анатомических особенностей шейки матки и намеченного объема удаляемых тканей. Для защиты тканей влагалища используется резиновая манжетка 40 и 45 мм в диаметре.

Оптимальное время проведения операции — за 5—7 дней до наступления очередной менструации, что предупреждает в дальнейшем возникновение эндометриоза шейки матки. Большой катет ионизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением ионизатора. Конусовидная электроэксцизия должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервикса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и 3/4 эндоцервикса.

Схема электроконизации шейки матки (слева — в репродуктивном периоде, справа — в про- и постменопаузе) Необходимо избегать чрезмерного коагулирующего эффекта, так как обугливание тканей затрудняет заживление, а также последующее гистологическое исследование удаленного препарата. Здесь уместно заметить, что при деликатной технике препарат всегда удаляется единым блоком, а обугливание краев «конуса» минимальное.

Возможные осложнения: кровотечение после отторжения струпа, обострение хронических воспалительных заболеваний половых органов и стеноз шеечного канала. Общая частота этих осложнений не превышает 2—4%. Это позволяет успешно проводить конусовидную электроэксцизию шейки матки и и амбулаторных условиях.

Ионизация с применением лазера СО2

Этот метод предложен Toaff (1976) и получил развитие в работах Wright, Riopelle (1982), Larsson (1982), Herrmann, Lau, Schildhaus (1987), E.Г. Новиковой (1988). Эти авторы указывают на некоторые преимущества конизации с применением лазера перед лазерным «выпариванием», ножевой и электрохирургической техникой конизации. При лазерной конизации создаются условия для более быстрой и лучшей эпителизации тканей, кровопотеря минимальна, осложнения редки.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Клинические и технические особенности электрохирургической конизации шейки матки у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией III

Цель исследования. Определить наиболее частые технические ошибки электрохирургической конизации, ухудшающие диагностические и лечебные возможности вмешательства у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) III и микроинвазивным раком шейки матки (РШМ).Материал и методы. В исследование включены 474 больные CIN III и микроинвазивным РШМ, которым конизация была выполнена в РОНЦ, и 85 больных после конизации в других учреждениях. Пересмотрены гистологические препараты, оценено состояние удаленного конуса, краев резекции и соскоба. Проанализированы причины неполного удаления неоплазированного эпителия — положительных краев резекции. Результаты исследования. Положительный эндоцервикальный край резекции чаще наблюдался у женщин старше 35 лет, а особенно часто — в постменопаузе, что связано с неадекватным выбором «паруса» и неполным его введением из-за стеноза канала. У больных с послеродовыми разрывами неполноценность эксцизии была связана с невозможностью позиционировать электрод в деформированном зияющем канале и срез по неоплазированному эпителию крипт. Наиболее частыми причинами затрудненной трактовки степени неоплазии и краев резекции по материалу конизации были: обугливание и коагуляция краев конуса (5,2%), невыполнение выскабливания цервикального канала (4,5%) или его выскабливание до конизации (4,1%), а также фрагментация конуса (2,9%). Неадекватная последовательность манипуляций — выскабливание канала до конизации — делает невозможной оценку эндоцервикального края у больных с признаками неоплазии в соскобе.Заключение. Во избежание артефактов конуса электрод «паруса» при послеродовых деформациях шейки следует прижимать к стенке зияющего канала на стороне резания. У больных в постменопаузе необходимо бужировать стенозированный канал для полноценного введения «паруса», а «парус» следует выбирать, ориентируясь не на контур видимых на эктоцервиксе повреждений, но на размер шейки. При близком расположении измененного эпителия эктоцервикса к краю конуса дополнительные эксцизии эктоцервикального края уменьшают вероятность положительных краев резекции. Диатермоконизации следует предпочесть радиохирургическую конизацию, а режиму «коагуляция» — режим «резание». Конизацию обязательно следует дополнять выскабливанием цервикального канала, выполняя его после изъятия конуса, что обеспечит правильную оценку состояния эндоцервикального края.

Роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в возникновениипредрака и рака шейки матки (РШМ) доказана у 95–98% больных [2].

Инвазивному раку на протяжении длительного времени предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) I–III степеней. СIN III включает тяжелую дисплазию и преинвазивный рак. CIN III, микроинвазивный, а затем и инвазивный РШМ инициируются ВПЧ ВКР в зоне трансформации вследствие поражения полипотентных стволовых клеток, лежащих под цилиндрическим эпителием эктопии и крипт цервикального канала, а также в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителиев — в переходной зоне [3, 17]. Эта зона является верхней границей зоны трансформации.

Возможность кольпоскопической визуализации эпителиальных повреждений в зонетрансформации зависит от ее расположения. У молодых женщин переходная зона, как правило, расположена на эктоцервиксе из-за эктопии цилиндрического эпителия канала. С возрастом верхняя граница зоны трансформации с участками неоплазии в криптах смещается вглубь цервикального канала вплоть до полного исчезновения эпителиальных повреждений из поля зрения врача у пациенток в постменопаузе. В таких случаях кольпоскопические проявления неопластического процесса на эктоцервиксе отсутствуют или едва видны в просвете цервикального канала.

Задачей хирургического вмешательства при CIN III является извлечение (эксцизия) пораженной части зоны трансформации и гистологическое ее исследование с целью исключения или подтверждения инвазии. В зависимости от тяжести и глубины повреждений применяют различные техники эксцизии с иссечением дистальной части или всей зоны трансформации, предполагающие удаление всех очагов CIN.

Самая частая операция при CIN III — конизация, при которой удаляют участок зоны трансформацииконусовидной формы вокруг цервикального канала на глубину 15–25 мм. Имеется несколько техникконизации: электрохирургическая, ножевая, лазерная. Все они имеют свои достоинства и недостатки, но в отношении эффективности признаются равнозначными [10]. Электрохирургическая конизация наиболее распространена, так как технически проста, наименее затратна, может выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией, сопряжена с меньшей кровопотерей, реже сопровождается стенозом цервикального канала, существенно не нарушает репродуктивную функцию [5, 8]. Она вполне решает задачи вмешательства — адекватное изъятиезоны трансформации с очагами CIN для оценки степени неоплазии, глубины распространения в канал,наличия или отсутствия инвазии [7]. Нередко «находкой» удаленного конуса является микроинвазивный рак — РШМ IA1–IA2 стадий, микрокарцинома. По данным разных авторов, микроинвазию выявляют в 3,4–7,7% препаратов конизации, выполненной по поводу тяжелых интраэпителиальных повреждений [12, 13]. По мнению многих исследователей, конизация достаточна и для излечения большинства больных РШМ IA1 стадии и некоторых случаев РШМ IA2 стадии без сосудистой инвазии, однако для этих пациенток особенно важны глубина и адекватность эксцизии [9, 12, 14].

Конизация не всегда дает полный лечебный эффект, так как в остатке зоны трансформациимогут сохраняться нерезицированные очаги неоплазированного эпителия, по данным разных авторов – в 5–28,8% [6, 11, 15, 16].

Непосредственная оценка эффективности конизации основывается на заключении гистолога, который определяет состояние и размеры удаленного конуса, чистоту краев резекции (экто- и эндоцервикального) и соскоба. CIN в крае резекции или в соскобе, срез по пораженным криптам обозначаются как «положительный край резекции» и являются неблагоприятными прогностическими факторами [1, 6, 11, 15, 16].

Оценку эпителия шейки матки и краев резекции иногда затрудняют артефакты удаленногоконуса. Конус может быть поврежден и деформирован настолько, что установление диагноза оказывается невозможным. В большинстве случаев это связано с техническими ошибкамиэлектрохирургического вмешательства, которых можно избежать.

Целью исследования было определение наиболее частых технических ошибок при выполненииэлектрохирургической конизации, ухудшающих диагностические и лечебные возможности этоговмешательства у больных CIN III.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 474 пациентки, которым была выполнена конизация с выскабливанием остатка канала по поводу CIN III, лечившиеся и наблюдавшиеся в РОНЦ с 2006 по 2011 г., и 85 больных, обратившихся в РОНЦ сразу после конизации по поводу CIN III в других учреждениях. В РОНЦ операцию выполняли с использованием электрохирургических высокочастотных аппаратов ФОТЕК. Всем больным до и после конизации выполняли расширенную кольпоскопию с видеорегистрацией кольпоскопической картины с помощью рабочей видеостанции Leisegang (Leisecap, Германия), цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса и ВПЧ-тестирование методами полимеразной цепной реакции для типирования вируса и гибридного захвата (Hybrid Capture 2, HC ) (Digene, Qiagen, Inc. Gaithersburg) с целью оценки вирусной нагрузки. Показанием к конизации было обнаружение высокой степени внутриэпителиального поражения (HSIL) в цитологических мазках при позитивном НС2ВПЧ ВКР-тесте или выявление CIN II–III в материале биопсии, взятой из аномальной зоны трансформации.У всех больных диагноз был гистологически верифицирован, препараты биопсии, предварительной эксцизии, соскоба и конизации пересмотрены. Проанализированы технические сложности конизации. Морфологически оценены целостность и размеры удаленного конуса, состояние покровного эпителия, краев резекции и соскоба. Проанализированы причины неполного удаления неоплазированного эпителия — положительныхкраев резекции.

Результаты исследования

Величина конуса зависела от размера «паруса», ориентированного на величину шейки матки и площадь поражения эктоцервикса, и составляла от 2´1, 5´1 до 5,8´3, 5´3,0 см, средние размеры 3,5´2, 6´1,7 см. У больных, оперированных в РОНЦ, конизация осуществлялась под кольпоскопическим контролем и не было ни одного препарата с положительным эктоцервикальным краем. При обширных поражениях (до сводов) после конизации «парусом» максимального размера при более глубоком введении электрода того же «паруса» дополнительно иссекали края (выполняли немедленную реконизацию) или резецировали эктоцервикальный край петлей другой формы. То же выполняли в сомнительных случаях близкого расположения измененного эпителия эктоцервикса к краю конуса. Это обеспечило полный контроль иссечения поражений эктоцервикса. У 6 (7,1±2,8%) больных из других учреждений имелись остатки неоплазии по краю резекции эктоцервикса, (рис. 1, см. на вклейке), что достоверно чаще, чем у наших больных (p=0,0001).

Положительный эндоцервикальный край (срез по пораженным криптам у верхушки конуса или CINв соскобе) был обнаружен у 30 (6,3±1,1%) из 474 наших пациенток. Ни у одной из этих больных из-за небольшой площади поражения эктоцервикса немедленной реконизации или дорезки краев не выполняли. Средние размеры конуса у пациенток с положительным эндоцервикальным краем были меньше, чем при отрицательном крае резекции, хотя различие статистически недостоверно (p>0,05). Все пациентки с положительным краем резекции былистарше 35 лет, с неполностью видимой или скрытой зоной трансформации. Из 30 пациенток с положительным краем резекции у 15 женщин старше 50 лет при отсутствии изменений на эктоцервиксе и атрофичной шейке матки конизацию выполняли минимальным «парусом» в условиях относительного сужения цервикального канала, что оказалась недостаточным из-за малых размеров конуса и глубокого распространения неоплазии по эндоцервикальным криптам (рис. 2, см. на вклейке).

После конизации в других учреждениях положительный эндоцервикальный край обнаружен у 28 (32,9±5,1%) из 85 больных, причем у 12 из них выскабливание цервикального канала выполняли до конизации, что затрудняло истинную оценку эндоцервикального края резекции по соскобу.

Трудности трактовки степени неоплазии и состояния краев резекции и их причины представлены в таблице.

Из 29 пациенток с коагуляцией краев резекции, затрудняющей их адекватную оценку, 18 была выполнена диатермоконизация. У остальных 11 больных, согласно протоколу операции, в ходе конизации аппаратом ФОТЕК использован режим «коагуляции». Из 399 больных, оперированных аппаратом ФОТЕК в режиме «резания», коагуляции краев резекции не отмечено ниу одной пациентки.

У 8 пациенток из 16 с фрагментированным конусом и невозможностью оценки краев резекции остался положительным ВПЧ-тест HC2, у 4 затем диагностирован рецидив неоплазии.

Обсуждение результатов

Положительный эктоцервикальный край у больных, оперированных вне РОНЦ, встречался достоверно чаще, чем у наших пациенток. У последних он вообще не наблюдался. Это связано с тщательным кольпоскопическим контролем при эксцизии и одномоментной дополнительной резекциейкраев эктоцервикса или немедленной реконизацией после изъятия конуса, что увеличивает вероятность получения отрицательных краев резекции. Это также обеспечивает дополнительный контроль края по материалу второй эксцизии, что особенно важно для решения вопроса о достаточности операции и возможности наблюдения при подозрении на микроинвазию или выявлении микрокарциномы в удаленном конусе. В таких случаях более благоприятно, когда край конуса, так же как и весь материал дополнительной резекции и соскоба, не содержит CIN. В случае CIN III операцию можно считать адекватной и при положительном крае основного конуса, если CIN отсутствует в материале реконизации. Для адекватной оценки состояния краев дополнительно иссеченного фрагмента наружный край его следует маркировать.

Таблица. Причины затрудненной трактовки степени неоплазии и состояния краев резекции в препаратах конизации, их частота и способы преодоления (n–559).

Все больные, имевшие положительный эндоцервикальный край, были старше 35 лет, а половина из них — старше 50 лет. Несколько меньшие средние размеры конуса у этой группы больных связаны с меньшим диаметром шейки у женщин в постменопаузе, которые составляли почти половину группы. Неполноценность эксцизии в первую очередь сопряжена с высоким расположением зоны трансформации в цервикальном канале и глубоким поражением эндоцервикальных крипт у пациенток старше 35 лет.

Неполное иссечение CIN почти у половины больных было также результатом ошибочноговыбора «паруса» минимального размера, ориентированного на малое поражение эктоцервиксабез учета более глубокого поражения крипт. У некоторых пациенток в постменопаузе наблюдался стеноз верхней трети цервикального канала, и «парус» не удавалось ввести достаточно глубоко, в результате чего конус получался слишком малого размера или фрагментированным.В подобных случаях цервикальный канал необходимо предварительно бужировать, обеспечивполное введение электрода в канал до основания «паруса».

В некоторых странах выскабливание цервикального канала сразу после конизации неявляется обязательным и показано только при сохранении положительного ВПЧ-теста, положительном эндоцервикальном крае резекции или повторном неоднократном выявлении атипичных плоскоэпителиальных клеток неопределенного типа (ASCUS) в мазках при наблюдении[4, 18]. Мы выполняем выскабливание канала всем больным, так как это увеличивает диагностическую ценность операции, информируя о протяженности процесса, и может повлиять навыбор тактики.

Наличие в соскобе цервикального канала CIN следует трактовать как положительный эндоцервикальный край, но только если выскабливание выполняли после конизации. У 12 из 28 больных с положительным эндоцервикальным краем, оперированных вне РОНЦ, выскабливание цервикального канала выполняли до конизации, что привело к невозможности достоверной оценки края резекции.

Наиболее частыми причинами затрудненной трактовки степени неоплазии и краев резекциипо материалу конизации были: обугливание и коагуляция краев конуса — деформация электроножом (5,2%), невыполнение выскабливания цервикального канала (4,5%) или его выскабливание до конизации (4,1%), а также фрагментация конуса (2,9%). Технические приемы, позволяющие избежать артефактов конуса и других трудностей оценки состояния конуса, подробно представлены в таблице. Мы обнаружили статистически достоверную разницу между частотой коагуляции краев резекции при использовании аппарата ФОТЕК в режиме «резание» (ни у одной больной из 399) и диатермоконизации или применении аппарата ФОТЕК в режиме «коагуляция» (29 больных из 160, p

У каждой второй больной с фрагментированным конусом при невозможности оценки краеврезекции сохранилась вирусная нагрузка HC2-теста, свидетельствующая о неполной эффективности операции, у каждой четвертой диагностирован рецидив через 12 мес после операции. Манипуляции, сопровождающиеся фрагментацией конуса, способствуют оставлению участковнеоплазированного эпителия (по ходу канала с прилежащими криптами) и уменьшениюэффективности операции.

Срез по пораженным криптам по режущей струне электрода в форме «паруса» можнообозначить как «положительный латеральный край резекции». Он встречается редко, в нашемисследовании обнаружен только у двух больных с исключительно глубоким поражением эндоцервикальных крипт (более 6 мм).

У женщин с неполностью видимой и скрытой зоной трансформации (как правило, старше 35 лет) повреждения на эктоцервиксе вокруг наружного зева могут быть минимальными по площади или отсутствовать вообще. По ходу канала в эндоцервикальных криптах протяженность неопластического процесса может быть гораздо больше видимого, и вблизи верхушки «паруса»резекция будет недостаточной. По этой причине у таких больных и особенно находящихся в постменопаузе выбирать «парус» для электрохирургической конизации следует, ориентируясь не наконтур видимых на эктоцервиксе повреждений, а на размер шейки.

По данным литературы, прогноз заболевания у пациенток старше 50 лет значительнохуже [6]. В свете полученных нами данных это можно связать со смещением стыка эпителиев и зоны трансформации с очагами CIN вглубь цервикального канала и поражением прилежащих крипт при длительной персистенции ВПЧ. Вероятность неполной эксцизии неоплазии в этом возрасте достаточно велика, и после конизации чаще встречается положительный край резекции.

Выводы

Во избежание положительного эктоцервикального края резекции после конизации у больныхCIN III и микроинвазивным РШМ при обширных поражениях и в сомнительных случаях, когда край разреза проходит близко к границе повреждений, следует применять дополнительные резекции – немедленную реконизацию или эксцизию наружного края петлей другой конфигурации. Это также дает возможность двойного морфологического контроля по материалуосновной и дополнительной эксцизии, что особенно важно при подозрении на микроинвазиюили выявление микрокарциномы в удаленном конусе. Наружный край дополнительной резекции следует маркировать. Положительный эндоцервикальный край резекции чаще наблюдается у женщин старше 35 лет, а особенно часто в постменопаузе, что связано с объективными возрастными анатомическими особенностями. Таковыми являются: скрытое положение зоны трансформации с глубоким поражением крипт, малые размеры изменений эктоцервикса, чтоможет обусловить ошибочный выбор минимального «паруса», и стеноз верхней трети канала,ограничивающий глубину введения электрода. Адекватный выбор «паруса» — бóльшего, чемплощадь изменений на эктоцервиксе, и ориентированного на размер шейки, а также бужирование цервикального канала для введения электрода на полную глубину позволит избежать положительного эндоцервикального края резекции у многих больных старше 35 лет, а также фрагментации конуса у женщин в постменопаузе.

В процедуру конизации необходимо включать выскабливание остатка цервикального каналадля оценки состояния эндоцервикального края. Необходимо обращать внимание на последовательность манипуляций во время операции: выскабливание цервикального канала следует выполнять после изъятия конуса, тогда CIN в соскобе канала можно будет однозначно трактовать как положительный эндоцервикальный край.

Наиболее частыми артефактами конуса, затрудняющими диагностику неоплазии, являются: коагуляция (обугливание) краев конуса, утрата эпителиального покрова, фрагментация конуса. Фрагментация конуса также уменьшает терапевтическую эффективность операции. В большинстве случаев артефактов конуса можно избежать. Диатермоконизации следуетпредпочесть радиохирургическую конизацию, а режиму «коагуляция» — режим «резание». Припослеродовой деформации цервикального канала и шейки необходимо перемещать электрод по ходу деформированного канала, прижимая его к стенке на стороне резания — это позволит сохранить целостность конуса, возможность адекватной оценки степени неоплазии и улучшитэффективность эксцизии.

Короленкова Любовь Ивановна, канд. мед. наук, старш. науч. сотр. поликлиники РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24 Телефон: 8 (903) 235-42-81, 8 (495) 324-44-06 E-mail: [email protected]

lib.medvestnik.ru

Акушерство и Гинекология » Клинические и технические особенности электрохирургической конизации шейки матки у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией III

Клинические и технические особенности электрохирургической конизации шейки матки у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией III

Короленкова Л.И.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Цель исследования. Определить наиболее частые технические ошибки электрохирургической конизации, ухудшающие диагностические и лечебные возможности вмешательства у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) III и микроинвазивным раком шейки матки (РШМ).Материал и методы. В исследование включены 474 больные CIN III и микроинвазивным РШМ, которым конизация была выполнена в РОНЦ, и 85 больных после конизации в других учреждениях. Пересмотрены гистологические препараты, оценено состояние удаленного конуса, краев резекции и соскоба. Проанализированы причины неполного удаления неоплазированного эпителия — положительных краев резекции. Результаты исследования. Положительный эндоцервикальный край резекции чаще наблюдался у женщин старше 35 лет, а особенно часто — в постменопаузе, что связано с неадекватным выбором «паруса» и неполным его введением из-за стеноза канала. У больных с послеродовыми разрывами неполноценность эксцизии была связана с невозможностью позиционировать электрод в деформированном зияющем канале и срез по неоплазированному эпителию крипт. Наиболее частыми причинами затрудненной трактовки степени неоплазии и краев резекции по материалу конизации были: обугливание и коагуляция краев конуса (5,2%), невыполнение выскабливания цервикального канала (4,5%) или его выскабливание до конизации (4,1%), а также фрагментация конуса (2,9%). Неадекватная последовательность манипуляций — выскабливание канала до конизации — делает невозможной оценку эндоцервикального края у больных с признаками неоплазии в соскобе.Заключение. Во избежание артефактов конуса электрод «паруса» при послеродовых деформациях шейки следует прижимать к стенке зияющего канала на стороне резания. У больных в постменопаузе необходимо бужировать стенозированный канал для полноценного введения «паруса», а «парус» следует выбирать, ориентируясь не на контур видимых на эктоцервиксе повреждений, но на размер шейки. При близком расположении измененного эпителия эктоцервикса к краю конуса дополнительные эксцизии эктоцервикального края уменьшают вероятность положительных краев резекции. Диатермоконизации следует предпочесть радиохирургическую конизацию, а режиму «коагуляция» — режим «резание». Конизацию обязательно следует дополнять выскабливанием цервикального канала, выполняя его после изъятия конуса, что обеспечит правильную оценку состояния эндоцервикального края.

Об авторах / Для корреспонденции

Короленкова Любовь Ивановна, канд. мед. наук, старш. науч. сотр. поликлиники РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМНАдрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24Телефон: 8 (903) 235-42-81, 8 (495) 324-44-06E-mail: [email protected]

Похожие статьи

aig-journal.ru

диатермокоагуляция, конизация в Клинике СЛ

К прайс-листу

Процедуры диатермокоагуляции и конизации эффективны при лечении патологий шейки матки, таких как:

  • эктопия шейки матки,
  • цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН),
  • остроконечные кондиломы,
  • эндометриоз шейки матки,
  • эрозии шейки матки и другие.

Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция -  метод лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Под действием тока высокой частоты в тканях образуется эндогенное тепло с повышением температуры до 60-100°С, что обусловливает необратимую коагуляцию протеинов и тканевых жидкостей. На поверхности влагалищной части шейки матки образуется белый струп, который отторгается на 10-12 день после диатермокоагуляции. Эпителизация (заживление) раневой поверхности заканчивается через 1,5-2 мес.

В ходе операции пассивный электрод подкладывается под крестец жещины, а вторым производятся манипуляции. Для удобства воздействия наконечник рабочего электрода может использоваться наиболее подходящей формы: иглы, шарика или петли. Диатермокоагуляция отличается почти полной бескровностью, абластичностью, незначительной опасностью распространения инфекции. Выздоровление после диатермокоагуляции отмечается у 93-97% больных.

На сегодняшний день, диатермокоагуляция является одним из наиболее распространенных методов лечения эрозии и других патологий шейки матки.

После проведения процедуры возможны незначительные кровотечения и нарушения менструального цикла.

Диатермоконизация

Диатермоконизация - электрохирургическое конусовидное иссечение патологически измененных тканей шейки матки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву.

Метод диатермоконизации может и должен применяться при сочетании патологии эктоцервикса (наружного эпителия шейки матки) с гипертрофией и деформацией шейки матки.

Показания к диатермоконизации:

  • деформация шейки матки после родов,
  • гипертрофия с дисплазией средней и тяжелой степени,
  • хронический эндоцервикоз.

Обычно операция производится на 6-8 день менструального цикла. Используется внутривенный наркоз.

Преимуществом данного метода является возможность серийно-ступенчатого гистологического исследования удаленных тканей и выявление интраэпителиального рака.

Однако, существует и ряд осложнений, которыми может сопровождаться эта манипуляция:

  • кровотечения,
  • нарушения менструального цикла,
  • стеноз канала шейки матки,
  • сращение канала шейки матки.

Для правильной диагностики заболеваний шейки матки и выбора наиболее подходящего метода лечения необходима предварительная консультация врача гинеколога.

Электроконизация шейки матки  А16.20.051 5.880 руб
Диатермокоагуляция шейки матки (1см) А 16.20.036.001      1.945 руб
Стоимость услуги

www.clinic-sl.ru