Влагалищная экстирпация матки. Экстирпация матки влагалищная


Влагалищная экстирпация матки - показания

Влагалищная экстирпация матки – это оперативное вмешательство, при котором выполняется удаление тела матки и шейки через влагалище.

Многие оперирующие гинекологи, имена которых широко известны в медицинском мире, считают несправедливым отношение со стороны коллег к проведению данной операции, которая наряду с другими методами имеет огромное количество преимуществ.

Операция гистерэктомия во всём мире занимает лидирующее место в гинекологической хирургии, второе после кесарева сечения. Гистерэктомией называют удаление матки, по статистике около 50% из всех операций занимает экстирпация матки (удаление матки вместе с шейкой).

Ежегодно в мире проводят более полумиллиона экстирпаций матки. Вопреки тому, что эту операцию практикуют достаточно часто, целесообразность её вызывает в медицинском мире огромное количество споров.

Условно можно разделить врачей на две группы, одна группа придерживается консервативных взглядов и настаивает на сохранении органов, если нет угрозы жизни пациентки. Вторая же группа считает, что в определённом возрасте матка становится бесполезной для организма, несёт некую угрозу жизни для женщины из-за возникновения заболеваний, очень часто протекающих бессимптомно.

В США, к примеру, практикуется удаление матки женщинам старше пятидесяти лет для того, чтобы уберечь их от возникновения онкозаболеваний. Для сравнения, из всех выполненных операций только 10% провели по поводу рака, оставшиеся 90% - в связи с достижением определённого возраста, развитием доброкачественных опухолей, эндометриоза, выпадения матки и прочее.

Методы выполнения экстирпации матки

  • абдоминальная ,
  • влагалищная .

Также они выполняются в различных вариациях: производится удаление придатков, полная или частичная экстирпация влагалища и прочее.

Влагалищная экстирпация матки в медицинском мире считается «золотым стандартом». Абдоминальный метод довольно часто приводит к возникновению осложнений, сопровождается значительной кровопотерей, длительным пребыванием пациенток в стационаре, продолжительным восстановительным периодом с потерей трудоспособности на весь реабилитационный период. Несмотря на это, по данным мировой литературы, только 25% таких операций проводят более безопасным методом.

Х. Рич считает, что столь нерациональный подход хирургов к выбору метода удаления матки связан с тем, что немногие гинекологи владеют опытом проведения данной операции. Можно сказать больше: почти 100% всех специалистов владеют только одним из двух классических методов. По его мнению, соотношение частоты абдоминальной и влагалищной экстирпации матки будет меняться по мере роста мастерства специалистов, уже сейчас более 50% операций при доброкачественных заболеваниях можно эффективно выполнять более безопасным методом.

Влагалищная экстирпация, по сравнению с абдоминальным методом, имеет огромное количество плюсов:

  • на теле женщины не остаётся шрамов,
  • быстро восстанавливается организм и нормализуется физическое состояние,
  • минимальная кровопотеря,
  • маленький процент возникновения осложнений,
  • низкая смертность.

Показания к влагалищной экстирпации

  • сильная степень опущения либо выпадение матки,
  • субмукозные миомы и фибромиомы матки,
  • эндометриоз внутреннего типа,
  • субсерозный узел на ножке,
  • некроз миоматозного узла,
  • смена пола.

Также влагалищная экстирпация выполняется при доброкачественных опухолях, не превышающих размеров головки новорожденного, у пожилых и ослабленных пациенток, так как при применении абдоминального метода течение операции и реабилитационный период проходят тяжелее.

Противопоказания

  • кесарево сечение,
  • острые воспалительные заболевания соседних органов,
  • крупные размеры матки.

Влагалищная экстирпация матки может быть выполнена вместе с придатками (яичниками и маточными трубами). Многие хирурги производят удаление влагалища вместе с маткой для того, чтобы избежать рецидива в виде вагинальной грыжи. Эту операцию можно смело назвать самым худшим вариантов для пациентки, ведь женщина лишается половой принадлежности.

Разумеется, такую операцию пациенткам, живущим половой жизнью, не применяют, также неприменима она женщинам пожилого возраста, даже не ведущим половую жизнь, так как экстирпация влагалища и матки является чрезмерной травмой для организма и может иметь тяжёлые последствия.

Впервые операцию по удалению матки с частичной экстирпацией влагалища с применением леваторопластики предложил Е.Я.Янкелевич. Такой метод более приемлемый, ведь сохраняется возможность ведения половой жизни у женщины. Но минусы всё же есть, для пожилых пациенток он слишком травматичен, а молодые женщины утрачивают менструальную функцию.

Осложнения после выполнения влагалищной экстирпации матки

По данным статистики, осложнения во время операции возникают только в 25% случаев. На самом деле, это очень маленький процент возникновения осложнений для такой сложной операции, да и осложнения в основном незначительные и легкоустранимые.

Во время выполнения операции при вскрытии заднего свода может быть повреждена прямая кишка или прилежащий отдел кишечника, а в работе с передним сводом может произойти ранение мочевого пузыря. Также возможно ранение сосудов, а затем и формирование гематом, что может спровоцировать кровотечение.

Вероятность возникновения послеоперационных осложнений составляет только 5%, таких как выпадение влагалища (в случае, если не выполнялась экстирпация влагалища), формирование спаек, перитонит, сепсис, недержание мочи, тромбоэмболия и прочее.

Нужно помнить, что в послеоперационном периоде пациенткам следует в течение двух месяцев носить компрессионное бельё, необходимо исключить половые контакты, походы в сауну, бассейн. Осмотр гинеколога возможен только через шесть недель после операции, за исключением возникновения кровотечений. При появлении затруднения дыхания, кровянистых выделений, длительной слабости, предобморочного состояния, повышения температуры нужно незамедлительно обратиться в стационар, где проводилась операция.

В случае, если экстирпация матки была выполнена по врачебной ошибке молодой женщине, планирующей в будущем стать мамой, наша компания предлагает женщине стать участницей нашей программы суррогатного материнства.

Юристы нашей компании имеют огромный опыт в данном вопросе, они защитят ваши интересы в суде и докажут ошибку врача, а мы предоставим суррогатную маму. Для участия в программе суррогатного материнства вам нужно только заполнить форму заявки.

 

www.sweetchild.ru

Удаление матки через влагалище

Как в неотложной, так и в плановой оперативной гинекологии иногда проводится такая операция, как экстирпация матки. Экстирпация вообще — это удаление органа, и не просто удаление, а искоренение, или удаление с корнем, с дополнительными тканями. Чаще всего термин «экстирпация» применяется к расширенному удалению органа, например, с комплексом лимфоузлов. Как примеру, существует экстирпация желудка и лимфоидной ткани при онкологических показаниях.

В гинекологии простое удаление матки любым путем также называется экстирпацией, хотя, в том случае, если орган удаляется и сохраняются окружающие образования, применяется правильный термин – гистерэктомия.

Лучше всех разбираются в границе между гистерэктомией и экстирпацией онкогинекологи, но мы будем называть операцию так как принято, и поставим знак равенства между этими двумя терминами, хотя это не совсем правильно, и экстирпацией можно назвать ликвидацию матки вместе с придатками.

Доступы

В гинекологической практике применяется два вида экстирпации матки, которые существуют во множестве разновидностей и модификаций доступов – это удаление через переднюю брюшную стенку и влагалищная экстирпация матки, или вагинальная гистерэктомия.

Экстирпация матки с рассечением передней брюшной стенки или брюшностеночная гистерэктомия проводится с выполнением лапаротомии.

В настоящее время такой доступ применяется при перитоните, при всех «запущенных состояниях», когда хирургам нужен очень хороший обзор всего комплекса половых органов и доступ к нижнему этажу брюшной полости по экстренным показаниям.  Также брюшностеночная экстирпация матки проводится по онкологическим показаниям, когда удаляются яичники, трубы и даже окружающая клетчатка.

Конечно, такой способ удаления матки является более «кровавым», и приводящим иногда к значительному появлению спаек. Кроме того, вскрытие передней брюшной стенки всегда является более опасным в отношении несостоятельности швов, появлении грыж и инфицирования.

И поэтому исторически неудивительно, что впервые, несмотря на технические трудности для медицины XIX века, было предложено именно удаление матки через влагалище. В нашей стране впервые влагалищная экстирпация матки без придатков была проведена в 1846 году, А. А. Киттером, на заре наркозной эры. И только в 1878 году был предложен метод экстирпации матки посредством лапаротомии.

К преимуществам этого вида вмешательства относят:

  • благоприятное течение раннего послеоперационного периода;
  • значительное улучшение качества жизни (в результате не формируется опущение или выпадения стенок влагалища).

Теперь, в связи с развитием асептики, антисептики, с возникновением антибактериальной терапии, оба вида удаления матки применяются в практике широко, а брюшностеночная экстирпация выполняется даже и проще.

Но выдающийся американский хирург Гарри Рич, который впервые в мире провел лапароскопическую гистерэктомию в 1988 году, считает, что влагалищный способ является более физиологическим и менее травматичным, и в том случае, если возможно ее проведение – тогда вначале должна быть испробована она.

Затем – лапароскопическая гистерэктомия, и лишь затем, при наличии строгих показаний – классическая операция с чревосечением.

Показания

Известно, что удаление матки любым способом приводит к прекращению менструаций и женщина считается стерилизованной хирургическим путем (не следует путать с медикаментозной стерилизацией, когда применяется воздействие на гонадотропные гормоны гипофиза, это состояние обратимое, и именуется лекарственной кастрацией).

Одновременно при этом ликвидируются «все проблемы», которые находились в матке. Несмотря на то, что менструации прекращаются потому, что ликвидируется эндометрий как физический субстрат для месячных, у женщины сохраняется регулярное изменение гормонального фона в организме, и сохраняются эстрогенная и лютеиновая фазы женского цикла, в том случае, если вагинальный метод удаления матки проводился с сохранением яичников.

В настоящее время показаниями к вагинальному удалению матки являются:

  • различные фибромиомы матки и миоматозные узлы, которые подлежат хирургическому удалению;
  • состояния, при которых хирургическое пособие не может быть выполнено с помощью лапароскопической техники;
  • влагалищные и маточные опухоли при их некрозе;
  • состояние, при котором показано удаление матки через брюшную стенку, но по тяжести сопутствующих заболеваний это невозможно выполнить;
  • различные виды выпадений матки, которые не поддаются другим видам лечения;
  • тяжёлые формы эндометриоза матки.

В том случае, если у женщины нет инфицирования, злокачественного распада, а опухоль существует в нулевой стадии, и нет срочности в операции, то выполняется плановое оперативное вмешательство.

Также одним из косвенных  показаний является выраженное ожирение передней брюшной стенки, которая не позволяет провести экстирпацию матки с помощью лапаротомии.

Противопоказания

К противопоказаниям относятся состояния, при которых требуется ревизия или осмотр брюшной полости, затрудненный при влагалищной гистерэктомии, так как хирурги работают в зоне «малого доступа».

Запрещено проведение влагалищной экстирпации при наличии воспалительных процессов, И необязательно это должно быть гинекологическое воспаление (эндометриты, кольпиты, сальпингиты, эндоцервициты – это даже не обсуждается).  Так, нельзя выполнять влагалищное удаление матки при респираторной вирусной инфекции, при обычном «насморке», несмотря на удовлетворительное самочувствие пациентки.

Также относительным противопоказанием является уже имеющийся рубец на передней брюшной стенке, по поводу ранее совершенных чревосечений или лапаротомий,  и выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Некоторые считают, что крупный размер матки является противопоказанием, это не так, абсолютным противопоказанием является малоподвижная шейка матки, даже если всех остальных противопоказаний нет.

Кроме того, к относительным противопоказаниям относятся предрасположенность к тромбозам, непереносимость различных антибиотиков, наличие поливалентной аллергии, сахарный диабет и другие заболевания, которые многократно повышают риск проведения операции, поскольку делают подготовку пациенток недостаточной.

Подготовка

Все пациентки должны быть тщательно подготовлены, поскольку зачастую в раннем послеоперационном периоде могут быть «сюрпризы», связанные как с недостаточным обследованием пациентки, так и с недостатком плановой профилактики.

Обязательно должно быть проведено общее клинико-биохимическое исследование, выполнены ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки,  расширенная кольпоскопия и определена подвижность шейки матки, проведено цитологическое исследование из нескольких мест — как из цервикального канала, так и из шейки.

Пациентка должна быть обследована на венерические заболевания и инфекции, передаваемые половым путем, а также на наличие симптомов воспаления, вызванного условно-патогенной флорой (например, пролечен кандидозный кольпит). Должен быть ликвидирован бактериальный вагиноз, а в случае менопаузы и постменопаузального атрофического кольпита показано его лечение.

Также очень важным является  постоянный контроль лечащих гинекологов за следующими состояниями:

  • профилактика тромбозов и эмболии — это прием венотоников, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, выписывание и ношения компрессионного белья в день операции и в послеоперационном периоде, и обучение пациентки;
  • при необходимости — это УЗИ сосудов нижних конечностей, консультация флеболога;
  • проведение плановой антибактериальной профилактики в процессе оперативного вмешательства у пациенток с низким иммунитетом,  а также в раннем послеоперационном периоде;
  • обязательно с пациенткой, особенно с отягощенным анамнезом, в пожилом возрасте, или при наличии относительных противопоказаний к операции должен пообщаться анестезиолог – ведь пациентке может быть противопоказан наркоз для влагалищных операций, и нужно будет учитывать эти особенности.

И только после того, как будут учтены все эти, а также множество других факторов, можно переходить непосредственно к операции влагалищной экстирпации матки. При этом нужно помнить, что опытный хирург всегда может выбрать один из нескольких вариантов проведения оперативного вмешательства, в зависимости от подвижности шейки и от ее удлинения, от развития спаечного процесса в брюшной полости, от патологии матки.

Операция

Мы не будем подробно описывать процесс хода оперативного вмешательства – это интересно только для интернов и гинекологов. Подробно операцию можно увидеть на видео. Видео не рекомендовано к просмотру людям с нестабильной психикой, беременным женщинам и детям.

Недостаточно только одних показаний – должны быть анатомические условия к благополучному проведению. Пожалуй, самым важным, и более того, непременным условием для проведения влагалищного удаления — это значительная подвижность шейки матки, которая нужна для того, чтобы низвести или подтянуть шейку ко входу влагалища. Только в этом случае вытягиваются крестцово-маточные и кардинальные связки этого органа, и становится возможным механическое проведение самой операции.

Также к условиям, которые позволяют хирургу свободно работать, относится широкий малый таз. У миниатюрных женщин с «джинсовым» тазом выполнение этого вмешательства будет значительно затруднено.

Если говорить кратко, то этапами оперативного вмешательства являются:

  • дезинфекция шейки матки и влагалища;
  • медленное низведение шейки матки вниз;
  • после вытягивания связочного аппарата матки она приближается к влагалищному входу;
  • хирурги поперечным разрезом отделяют мочевой пузырь;
  • освобождают шейку матки от жировой клетчатки;
  • вскрывают брюшину;
  • после ревизии передний край брюшины подшивают к влагалищной ране;
  • матку подводят к образовавшемуся отверстию, и выводят ее наружу.

После этого пересекают связки матки и маточную трубу с маточными сосудами. После этого действия по мобилизации матки проводятся с другой стороны, а затем отделяют крестцово-маточные связки с задним листком брюшины. После этого восстанавливают брюшину, проводя перитонизацию, а снаружи (экстраперитонеально) оставляют части связок и часть маточных артерий.

Осложнения

Несмотря на все преимущества, удаление матки через влагалище — это операция, при которой нарушается целостность брюшины, через неё делается разрез, иначе матку никак не удалить. Поэтому при нарушении оперативной техники могут возникнуть такие осложнения, как ранения мочевого пузыря или прямой кишки, мочеточников, или ускользание сосудов и частей маточных связок в рану.

Именно для профилактики ускользания анатомических частей вглубь культи влагалища и требуется их контрольное выведение и подшивание с экстраперитонеальной локализацией. В том случае, если возникло кровотечение, а на куполе влагалища нарастает гематома, переходят к чревосечению и выполняют удаление матки классическим способом.

Реабилитация

Залогом успешного восстановления пациенток является ранняя активизация, уже на вторые сутки после операции можно спускать ноги с кровати и даже ходить, по разрешению лечащего врача, но только в компрессионном трикотаже.

В первые несколько суток проводят инфузионную терапию с целью восполнения дефицита объема циркулирующей крови, а компрессионное белье желать желательно носить не меньше 2 месяцев.

Специально с целью предотвращения тромбозов применяются препараты, такие как фраксипарин, или надропарин кальция. Поскольку после оперативного вмешательства на промежности существуют швы, то нужно их ежедневно обрабатывать, а туалет проводить после каждого мочеиспускания.

Обычно при неосложненном течении выписка проводится на 5 — 7 день, амбулаторно пациентка посещает гинеколога и принимает препараты, которые улучшают реологические свойства крови, такие как аспирин, и его аналоги. Также показано применение венотоников, и препаратов симптоматического характера, например спазмолитиков и обезболивающих.

Для профилактики воспаления показано применение в свечах препаратов НПВС, а также категорически противопоказан осмотр гинеколога с применением зеркал, в течение полутора-двух месяцев после оперативного вмешательства.

Естественно, при наличии послеоперационного кровотечения показан такой осмотр, но, желательно, в том стационаре,  где проводилась операция, где хирурги прекрасно осведомлены о проведенном лечении.

При неосложненном послеоперационном периоде показано исключение половых контактов в течение 2 месяцев после операции, а также требуется ношение компрессионного белья в течение этого же срока.

Поделиться ссылкой:

uterus2.ru

Влагалищная экстирпация матки с одновременной передней кольпорафией и кольпоперинеорафией

Эту операцию производят женщинам пожилого возраста при выпадении матки, удлиненной гипертрофированной шейке и вывернутом влагалище, а также при неполном выпадении матки, если по каким-либо причинам другие способы оперативного лечения нежелательны или ненадежны (ожирение, железисто-мышечная гиперплазия, эрозия и другие предраковые состояния шейки матки). При полном выпадении матки экстирпация органа показана женщинам в возрасте 45-50 лет, если сохранение матки нерационально (эрозия, железисто-мышечная гиперплазия шейки матки, эктропион, полипоз эндометрия и другие предраковые заболевания тела и шейки матки).

Операцию экстирпации матки по поводу ее выпадения легче выполнить под общим эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. Любой вид обезболивания желательно дополнить инфильтрационной новокаиновой анестезией.

Операцию начинают с выкраивания треугольного лоскута из передней стенки влагалища. Хорошо натянув шейку матки щипцами на себя и книзу, делают два расходящихся под острым углом разреза, которые начинают на расстоянии 1-2 см. от наружного отверстия мочеиспускательного канала (а, б). Сначала разрезы проходят по передней стенке влагалища, затем по боковым и заканчиваются на боковых поверхностях шейки матки. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся на 0,5 см. Далее, захватив верхний угол выкроенного лоскута зажимом Кохера, оттягивают его, а ножницами подсекают пучки соединительной ткани между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища, стараясь проникнуть в слой рыхлой соединительной ткани; концами ножниц или тупфером лоскут отслаивают, периодически подсекая соединительнотканные перемычки. Края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 2 см., чтобы сделать более широким доступ к мочевому пузырю. В ходе операции не следует во что бы то ни стало расслаивать ткани только тупым или только острым путем, следует использовать оба способа.

У самого основания отсепарованного лоскута в области передней поверхности шейки матки пучки соединительной ткани, натянутые приподнятым мочевым пузырем, лучше всего рассечь ножницами, после чего мочевой пузырь отделяют с помощью тупфера до складки брюшины пузырно-маточного углубления. Брюшину следует вскрывать только под контролем зрения, захватив ее зажимом Кохера или пинцетом.

Если сразу не удалось отыскать складку брюшины пузырно-маточного углубления, можно захватить щипцами надвлагалищную часть шейки матки и сильно низвести. При этом вместе с шейкой подтягивается и брюшина, которую теперь легче обнаружить и вскрыть. Если это не помогло, можно рассечь переднюю стенку шейки матки до брюшины, после чего захватить ее зажимом или пинцетом и вскрыть. Следует заметить, что трудности при нахождении и вскрытии брюшины встречаются лишь в отдельных случаях, когда оператор, отслаивая мочевой пузырь, не проник в слой рых лой соединительной ткани. В подобных случаях необходимо остановиться и спокойно разобраться в топографических соотношениях шейки матки и мочевого пузыря и лишь после этого продолжать операцию. Из брюшной полости матку можно извлечь указательным пальцем, подведенным под ее прямокишечную поверхность, или с помощью пулевых щипцов. Захватив тело матки, подтягивают его, а другими щипцами захватывают матку ближе к ее дну. Так, постепенно подтягивая, выводят матку из брюшной полости.

Фиксировав дно матки щипцами, следует хорошо оттянуть его на себя книзу и в сторону, противоположную той, с которой предполагается начать операцию удаления матки (в: 1 – матка выведена из брюшной полости; 2 – край влагалищной раны; 3 – на собственную связку яичника и маточную трубу слева наложен зажим и показана линия разреза). Если маточные трубы и придатки матки не изменены и нет необходимости их удалять, зажимом Кохера или Микулича пережимают параллельно краю матки маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки и рассекают. Оттягивая матку еще больше в сторону, пережимают и перерезают маточные сосуды. Если маточные трубы и яичники изменены и сохранение их нерационально, то перерезают на зажиме Кохера связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки (соответственно с обеих сторон вместе или отдельно каждую).

В таком порядке освобождают матку и с другой стороны. Затем ее оттягивают максимально книзу, чтобы стали доступными прямокишечно-маточные связки. Брюшину прямо­кишечно-маточного углубления рассекают, немного отступя от места отхождения прямокишечно-маточных связок после чего на каждую связку накладывают зажим Кохера и связки рассекают. Стенку влагалища, на которой теперь висит матка, перерезают ножницами. После удаления матки, когда операционное поле полностью открыто, зажимы заменяют лигатурами.

Брюшную полость закрывают так, чтобы все культи были расположены внебрюшинно. Для этого культи связок, маточных труб и яичников одной стороны оттягивают в сторону и прошивают кетгутовой нитью средней толщины край брюшины пузырно-маточного углубления, брюшину связок выше места их перевязки и листок брюшины прямокишечно-маточного углубления (г: культи связок матки разведены в стороны – 2, лигатура проведена через передний листок брюшины – 1 и выведена через задний листок брюшины - 3). Лигатуру накладывают так, чтобы хорошо свести листки брюшины, затем подводят под культи и с другой стороны завязывают (д: 1,2 – передний и задний листки брюшины соединены двумя узловатыми швами, которыми одновременно перевязывают и культи связок – 2; отверстие в брюшине - 4). Так же обшивают культи связок и с противоположной стороны. В результате все культи оказываются помещенными вне брюшины. Оставшееся отверстие в брюшине закрывают непрерывным кетгутовым швом. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно связать с культями другой стороны. В результате сращения культей всех связок матки образуется мощный рубец, препятствующий опущению влагалища.

Заднюю стенку мочевого пузыря, вернее, рыхлую соединительную ткань у его задней стенки следует ушить кисетным швом или перекрещивающимися узловатыми швами. Края влагалищной раны лучше соединять узловатыми швами с прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пустых пространств, где могла бы образоваться гематома или могло бы произойти скопление раневого отделяемого, которое может нагноиться.

После этого приступают к кольпоперинеорафии.

Основными моментами операции влагалищной экстирпации матки при ее выпадении после подготовки операционного поля являются следующие:

  1. максимальное низведение шейки матки щипцами и инфильтрация околовлагалищной и околопузырной клетчатки 0,25% раствором новокаина с целью гидропрепаровки;

  2. проведение очерчивающих разрезов и отсепаровка треугольного лоскута из передней стенки влагалища;

  3. отсепаровка краев влагалища в стороны и мочевого пузыря от шейки матки;

  4. вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;

  5. выведение матки из брюшной полости;

  6. одномоментное пережатие и перерезание маточных труб, собственных связок яичника и круглых связок матки сначала с одной, затем с другой стороны;

  7. пережатие и перерезание маточных сосудов с обеих сторон;

  8. пережатие и перерезание прямокишечно-маточных связок и прямокишечно-маточной складки брюшины;

  9. рассечение стенки задней части свода влагалища;

  10. замена зажимов лигатурами;

  11.  закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;

  12. ушивание задней стенки мочевого пузыря;

  13. соединение краев раны передней стенки влагалища;

  14. выкраивание и отсепаровка треугольного лоскута из задней стенки влагалища;

  15. ушивание передней стенки прямой кишки и наложение погружных швов на околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку;

  16. соединение мышц, поднимающих задний проход, двумя лигатурами;

  17. соединение краев раны влагалища и промежности узловатыми кетгутовыми швами.

studfiles.net

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная экстирпация матки выполняется следующим образом. Если влагалище очень широкое и опущено, операцию начинают с выкраивания лоскута сначала из передней его стенки, отслаивают мочевой пузырь, вскрывают складку брюшины пузырно-маточного углубления, выводят матку и на зажимах иссекают ее, как уже описано.

При отсутствии опущения влагалища и матки операцию производят несколько иначе. Одним из основных условий успешного выполнения ее в подобных случаях является абсолютная безболезненность и полная релаксация мышц тазового дна и связок матки, что может быть обеспечено с помощью эндотрахеального наркоза с использованием закиси азота, кислорода и нейролептаналгезии, эпидуральной или спинномозговой анестезии.

Раскрыв зеркалами влагалище, шейку матки захватывают щипцами Дуайена и максимально низводят, а если удается, то выводят из влагалища,

В таком положении по передней части свода влагалища, делают полулунный разрез по переходной складке слизистой оболочки.

Разрез обязательно должен проникать в рыхлую околовлагалищную и околопузырную клетчатку. Далее хирургическим пинцетом или зажимом Кохера приподнимают передний край влагалищной раны и ножницами рассекают натягивающиеся при этом соединительнотканные пучки между мочевым пузырем и шейкой матки.

Мочевой пузырь отслаивают от шейки матки до брюшины пузырно-маточного углубления, которая имеет полулунную форму и от окружающих тканей отличается белесоватым цветом. Захватив хирургическим пинцетом или зажимом брюшину, ее вскрывают, и передний край подшивают к переднему краю влагалищной раны двумя-тремя узловатыми швами.

Далее подъемниками раскрывают операционную рану и под контролем зрения захватывают пулевыми или другими щипцами переднюю стенку матки ближе к ее дну. Шейку заправляют во влагалище, сняв с нее щипцы, а тело матки стараются вывести, как бы вывихнуть в операционную рану.

Другими щипцами захватывают дно матки, а первые снимают с ее тела и матку максимально, низводят на себя и книзу. Ее можно вывести в операционную рану также указательным пальцем, подведенным под заднюю стенку матки через отверстие в брюшине.

Это легче выполнить при меньшей величине матки. При наличии больших миоматозных узлов во время выведения тела матки из брюшной полости могут быть значительные затруднения, которые обычно всегда удается преодолеть, если хирург сохраняет чувство меры, терпение и выдержку.

Можно облегчить выведение матки, уменьшив ее размер, о чем будет сказано ниже. Выведенную матку оттягивают в сторону, а маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки пережимают зажимом примерно так, как это делают при операции по поводу опущения и выпадения матки; перерезают, оттягивают матку в противоположную сторону, обнажают, захватывают зажимом и перерезают маточные сосуды. То же и в том же порядке делают и с другой стороны.

После этого, оттянув матку еще больше книзу, рассекают поперек прямокишечно-маточную складку брюшины, захватывают зажимом и перерезают сначала одну, затем вторую прямокишечно-маточную связку.

Теперь остается рассечь боковые и заднюю часть свода влагалища, на которых удерживается матка. Зажимы заменяют лигатурами.

Существует 2 способ выполнения этой операции. Шейку матки максимально оттягивают на себя и книзу; вокруг нее делают циркулярный разрез по переходной складке слизистой оболочки, проникающий в слой рыхлой соединительной ткани.

Продолжая оттягивать шейку матки, передний край влагалищной раны приподнимают пинцетом или зажимом, натянутые пучки соединительной ткани между мочевым пузырем и шейкой рассекают ножницами, отодвигая тупфером мочевой пузырь кверху.

Далее отсепаровывают края влагалищной раны по всей окружности. Обнаженные при этом главные связки матки и прямокишечно-маточные связки захватывают зажимами Кохера и перерезают. После этого подвижность матки значительно увеличивается, легко обнажаются ее края и маточные сосуды, которые следует сразу же захватить зажимами и перерезать.

Лишь теперь окончательно отслаивают мочевой пузырь от шейки матки, обнажают и вскрывают брюшину пузырноматочного углубления, передний ее край следует подшить к переднему краю влагалищной раны.

На зажимах прошивают, а затем рассекают маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки сначала с одной, затем с другой стороны; рассекают поперек прямокишечно-маточную складку брюшины, на которой еще удерживается матка.

Если же матка увеличена большими миоматозными узлами, то следует рассечь ее переднюю стенку по средней линии, начиная от наружного зева. Из-за ретракции мышц края раны расходятся в стороны.

Для облегчения доступа к узлам опухоли можно рассечь и заднюю стенку шейки матки. После этого, растянув обе половины шейки в разные стороны, крепкими щипцами захватывают наиболее доступный узел и вылущивают его преимущественно острым путем.

Затем, подтягивая матку на себя и книзу, таким же способом удаляют следующий узел, пока матка не уменьшится настолько, что ее можно будет вывести из брюшной полости.

Заменив зажимы лигатурами, освобождают передний край складки брюшины пузырно-маточного углубления и сшивают его с краем прямокишечно-маточной складки с одновременной фиксацией культей, которые обязательно должны быть помещены внебрюшинно.

Края раны свода влагалища соединяют узловатыми кетгутовыми швами.

www.medicine-1.ru

Влагалищная экстирпация матки в Москве, цены

Влагалищная экстирпация и крестцово-остистая кольпоскопия

Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению и размещению на сайте прайс-листа. Однако во избежании возможных недоразумений советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или по телефону: +7 (495) 450-10-51

Влагалищная экстрипацияВлагалищная экстирпация матки в зависимости от различных параметров может быть довольно сложной. Сложен и постоперационный период: опущение или выпадение стенки влагалища довольно частое осложнение. Лапароскопическое удаление матки переносится пациентками легче. Послеоперационный период после подобного вмешательства обычно намного короче, чем при проведении брюшностеночного чревосечения.

Влагалищная экстирпация, показания

Опущение влагалища (операция в этом случае просто необходима), а также выпадение стенки влагалища, аналогичные проблемы с иными внутренними половыми органами, патология матки (например, полное или частичное выпадение матки, эндометриоз матки и другие ситуации), когда возникает необходимость ее удаления.

Читать далее

Влагалищная экстирпация, противопоказания

Данное вмешательство противопоказано при чревосечении в анамнезе со спаечным процессом в области брюшной полости; а также при сочетанной патологии (как в случае опухоли яичника), когда необходима ревизия брюшной полости. Относительным противопоказанием для влагалищной гистерэктомии выступают большие размеры матки.

Условия для проведения операции

При условии, что экстренные показания отсутствуют, операция не может быть выполнена, если имеют место воспалительные заболевания какой-либо локализации (грипп, ОРЗ и иные), острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки. Если диагностирована экстрагенительная патология, то просто необходима скрупулезная предоперационная подготовка для достижения ремиссии процесса или компенсации.

Влагалищная экстирпация, подготовка к операции

Когда наблюдается одно из перечисленных отклонений, например, опущение влагалища, операция должна быть тщательно спланирована, и пациентку нужно тщательно подготовить. Разумеется, перед вмешательством следует провести стандартное клиническое обследование, а также цитологическое исследование на наличие атипичных клеток (представляет собой мазок из влагалищной части маточной шейки и цервикального канала) и расширенную кольпоскопию. Кроме всего прочего влагалищная экстирпация матки требует обследования на наличие каких-либо инфекций, передаваемых половым путем и иных патогенных флор, за которым следует обязательное лечение выявленных инфекций.

Случается, когда болезни матки или выпадение стенки влагалища сопровождается атрофическим кольпитом, тогда в целях улучшения репаративных процессов стоит провести следующие подготовительные мероприятия: в течение месяца принимать эстриол в свечах дважды в неделю. Очень важно учесть, что пациентки, состояние которых характеризуется опасностью возникновения тромбоэмболических осложнений, должны находиться под особым контролем.

В их случае стоит включить в предоперационную программу подготовки вазоактивные и спазмолитические препараты, венотоники (троксерутин, эсцин, детралекс) и средства, которые улучшают реологические характеристики крови (пентоксифиллин, дипридамол). Кроме того, специалисты советуют ношение компрессионного белья. В соответствии с показаниями может потребоваться проведение дуплексного сканирования ультразвуком вен нижних конечностей, а при некоторых симптомах и консультация сосудистого хирурга.

Влагалищная экстирпация, операция

Выпадение стенки влагалища или иные болезни матки устраняются с помощью операции, которая имеет следующую последовательность выполнения. После предварительной подготовки во влагалище вводятся подъемник и зеркало. С помощью двузубцев шейка матки захватывается так, чтобы в зажим попадали и передняя, и задняя губы. После этого ложкообразное зеркало, как правило, заменяется зеркалом Дуайена, а непосредственно во влагалище помещаются боковые подъемники.

Влагалищная экстрипацияНа границе перехода влагалища на маточную шейку производится кругообразный разрез, который затем отсепаровывается вверх острым и тупым путем. На кардинальные связки накладываются зажимы, затем они пересекаются и лигируются. Лигатуры берутся на держалки. Когда пересечение кардинальных связок уже проведено, матка становится податливой. Ее оттягивают вниз за шейку, а затем совершают отсепаровку мочевого пузыря до уровня пузырно-маточной складки. Задний свод влагалища вскрывается.

Когда задний свод влагалища вскрыт, последовательно пересекают ткани у боковых областей матки, при этом постоянно натягивая матку книзу. Матку постепенно выводят из брюшной полости. Когда достигнут достаточный уровень подвижности матки, вскрывается пузырно-маточная складка, затем накладывается шов, который берется на держалку.

Дно матки захватывается с помощью пулевых щипцов и вывихивается в рану, вследствие чего открывается доступ к круглым связкам матки, маточным трубам и собственным связкам яичников. На них накладываются зажимы, их пересекают и лигируют. Когда матку оттягивают на себя и книзу, на маточные сосуды накладывают зажимы. Сосуды пересекаются и лигируются. После этого матку удаляют.

Если существует необходимость удаления придатков матки, то следует в брюшную полость ввести длинные зеркала. После этой манипуляции становятся доступны воронко-тазовые связки, на них накладываются зажимы. Связки пересекаются и лигируются, а лигатуры берутся на зажимы.

Когда матка удалена, рана зашивается так, чтобы культи связок остались за пределами брюшины. Чтобы этого добиться, первый шов накладывается слева так, чтобы игла проходила сквозь стенку влагалища, сосудистый пучок и культи связок, листок брюшины прямокишечно-маточного углубления, а также через заднюю стенку влагалища. После этого аналогичным швом захватываются только стенки влагалища. Нить не завязывается, в противном случае наложение шва с противоположной стороны может быть затруднено.

Когда нити оказываются протянуты с обеих сторон, необходимо завязать узлы. Если швы наложены правильно, стенки влагалища должны соединиться. При этом культи связок находятся между листками брюшины и влагалищной стенкой, то есть надежно перитонизированы. Если возникает потребность, можно наложить еще один шов на стенку влагалища. Стоит отметить, что абсолютная герметичность брюшной полости далеко не обязательна, ведь если имеет место раневое отделяемое, то оно будет выходить наружу.

Крестцово-остистая кольпоскопия

Если диагностировано выпадение или опущение влагалища, операция по подвешиванию влагалища при помощи крестцово-остистых связок просто необходима. Крестцово-остистая кольпоскопия идеальное решение для пациенток, которые ведут активную половую жизнь и для которых выпадение стенки влагалища представляет собой особую проблему. Последнее может быть результатом удаления матки, но иногда проявляется и при сохраненной матке. Если матка осталась, то ее лучше удалить непосредственно через влагалище. Влагалищная экстирпация матки имеет преимущество в том, что она позволяет сохранить достаточные размеры матки.

Физиологические последствия. Выпадение влагалища может стать серьезным препятствием для нормального функционирования мочевого пузыря, дефекации, половой жизни. Некоторые женщины отмечают, что полное выпадение влагалища никак не отразилось у них на процессе мочеиспускания, но есть и те пациентки, которые говорят об ином. После коррекции пролапса у них возникало ощущение, характерное для недержания мочи, что вынуждает прибегать к хирургическим манипуляциям, чтобы убедиться в том, что внутрипузырное давление не оказывается выше внутриуретрального, разумеется, за исключением мочеиспускания.

После проведения крестцово-остистой кольпоскопии по подвешиванию влагалища наблюдается улучшение функций прямой кишки, после чего пациентка может оправлять естественные потребности без воздействия посредством пальца на прямую кишку. Поскольку размеры влагалища сохраняются, половая жизнь возвращается в нормальное русло.

Предупреждение. Чтобы крестцово-остистая кольпоскопия была действительно надежной и безопасной, нужно очень внимательно отнестись к деталям. Ректовагинальное пространство вскрывается, а затем там разделяются ткани до наступления вскрытия параректального пространства со стороны влагалища. Если латеральные участки кардинальных связок оказываются повреждены по неосторожности, может возникнуть сильное кровотечение из области подчревного венозного сплетения, расположенного в верхних двух третях этого пространства.

Необходима хорошая видимость крестцово-остистых связок. Очень часто причиной рецидивов пролапсов становится невозможность наложения швов на саму связку. Необходимо опасаться повреждений срамных артерий и нерва, которые расположены сзади и внизу от седалищной ости. В этом случае швы следует накладывать не ближе двух сантиметров от ости, чтобы не повредить срамной нерв, иначе это может привести к хроническим болям. Шовный материал следует тщательно подбирать во избежание рецидивов. Часто используют синтетические нейлоновые нити, которые заправлены в небольшую иглу Мейо или в так называемый лигатурный проводник Дешампа.

Крестцово-остистая кольпоскопия, методика проведения

Когда диагностировано выпадение или опущение влагалища, операция по его подвешиванию проводится следующим образом.

1. Пациентка располагается на спине в положении, подходящем для камнесечения – это типичная подготовка для операции на промежности. Если матка пациентки сохранена, необходимо приступить к ее удалению. Первый этап – циркулярное рассечение слизистой влагалища в той области, где происходит ее соединение с шейкой матки, а затем операция проводится в обычном порядке.

2. Изображен сагиттальный разрез выпавших уретры, прямой кишки, мочевого пузыря, матки. На данном этапе влагалищная экстирпация выполняется в соответствии с обычной методикой.

 Влагалищная экстрипация

3. Изображен вид промежности при условии полного выпадения влагалища, когда влагалищная экстирпация матки уже произведена, как и передняя пластика.

4. Влагалище, ранее выпадавшее, возвращено на прежнее место.

 Влагалищная экстрипация  Влагалищная экстрипация

5. После проведения передней пластики на передней стенке влагалища остается шов. Слизистая оболочка задней стенки влагалища рассекается по обычной методике. Через этот разрез вводится палец, разъединяющий ткани ректовагинального пространства (РВП). После этих манипуляций хорошо просматриваются складки с двух сторон прямой кишки. На изображении можно увидеть правую ректальную складку (ПРС). Складки можно подвергнуть тупому перфорированию концом длинного зажима или пальцем.

6. Чтобы получить лучший обзор ректовагинального пространства, а также открыть параректальное пространство, можно использовать ретрактор (то есть ранорасширитель). Если хорошо развести влагалище, кардинальные связки и прямую кишку, работа будет максимально безопасной. Важно помнить, что источник света волоконно-оптического типа, который закреплен на голове хирурга и сфокусирован на операционном поле, может обеспечить хорошую освещенность и достаточный обзор раны.

7. С помощью длинного тонкого ретрактора хирург может отвести прямую кишку влево, а мочеточник и кардинальную связку вперед. Узкий правоугольный ретрактор помогает отвести боковые тазовые стенки и промежность. Вследствие этого открывается верхняя часть диафрагмы таза. Крестцово-остистая связка отделяется тупым способом. Очень важно для хирурга отвести все окружающие ткани от области правой крестцово-остистой связки, ведь так можно будет видеть ее непосредственно.

Седалищная ость прямо пальпируется, места предполагаемых проколов намечаются шовной иглой примерно на два сантиметра медиальнее этой ости.

Влагалищная экстрипация 

8. Лигатруный проводник Дешампа с заправленной в него монофиламентной нейлоновой нитью вводят непосредственно в связку. С помощью кожного крючка захватывают нить, а затем удерживают, пока проводник извлекается. Если шов накладывается слишком близко к седалищной ости, есть вероятность задеть срамной нерв.

9. Аналогично проводится наложение второго шва.

10. Один конец шва, который был наложен на крестцово-остистую связку, накладывают на мышечный влагалищный слой. Аналогично накладывается второй шов. Прочие концы швов, расположенных на крестцово-остистой связке, остаются свободными и удерживаются небольшим зажимом. Если эти швы натянуть, то стенка влагалища приблизится к связке, а при завязывании узлов в форме квадрата это натяжение сильнее зафиксирует их между собой.

Влагалищная экстрипация 

11. Шов, с помощью которого выполнено натяжение, завязан, а концы нитей срезаны. После этого завязывается шов безопасности.

12. Обычным методом выполняются задняя кольпорафия и ушивание слизистой влагалища.

13. Изображена завершенная крестцово-остистая кольпоскопия. Можно увидеть верхушку влагалища, которая подвешена на крестцово-остистой связке на расстоянии около двух сантиметров от седалищной ости.

Влагалищная экстрипация 

В мочевой пузырь вводится катетер Фолея на срок от четырех дней. После всех манипуляций восстановление функций мочевого пузыря проходит аналогично реабилитации после хирургической коррекции недержания мочи. В этом случае ни влагалищные тампоны, ни подкладки не используются.

makamed.ru


Смотрите также