Познавательная статья о допплерометрии кровотока матки при ЭКО. Допплерометрия матки


Допплерометрия кровотока в сосудах матки как прогностический фактор при лечении бесплодия.

Сравнительная характеристика различных методов исследования состояния эндометрия.

Объективная оценка состояния эндометрия является одним из решающих факторов для успешного проведения процедуры ЭКО. До сих пор наши знания относительно многих биологических механизмов, включая факторы маточного кровотока, секреции эндометрием специфичного протеина и другие факторы, которые регулируют и определяют успешную имплантацию, все еще ограничены. Адекватно быстрое увеличение и дифференцирование эндометрия в течение пролиферативной фазы цикла должно сопровождаться своевременными секреторными изменениями в течение лютеиновой фазы менструального цикла. Эти изменения находятся под влиянием гормональных факторов. Существует ряд методов, позволяющих с той или иной степенью объективности оценить изменения, происходящие в репродуктивной системе на протяжении менструального цикла [1].

К ним относятся измерение базальной температуры, определение уровня эстрадиола (Е) и прогестерона в сыворотке крови, гистологическое исследование биоптата эндометрия.

Эти методы давно известны и широко используются в практике. Однако первые два недостаточно информативны, а третий инвазивен, что ограничивает его применение, особенно при подготовке пациентки к ЭКО.

В последние годы широко применяется метод ультразвукового наблюдения за ростом фолликула и толщиной эндометрия, который в сочетании с гормональным мониторингом используется в стимуляции овуляции суперовуляции.

Одним из альтернативных методов исследования состояния эндометрия является допплерометрическое исследование характера кровотока в сосудах эндометрия [24, 34]. Объективная оценка изменений (количественная и качественная) в течение менструального цикла проведена на основании определения физических свойств эндометрия методом ультразвукового сканирования [22, 41].

В медицине эффект Допплера применяется в основном для измерения скорости тока крови, причем отражающей поверхностью в данном случае служат клетки крови и в первую очередь эритроциты. Под кривыми скоростей кровотока подразумевается графическое отражение изменений средней моментальной или максимальной скорости на протяжении сердечного цикла.

Систолодиастолическое соотношение, индекс резистентности, пульсационный индекс отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла. Его увеличение отражается главным образом на уменьшении диастолического компонента допплеровского спектра кривой кровотока, что приводит к повышению численных значений вышеперечисленных индексов.

Высокочастотные преобразователи (6,5-7,5 MГц), установленные в датчиках для трансвагинального исследования, позволили не только увеличить разрешающую способность и визуализацию структур матки, но и сочетать исследование в В-режиме одновременно с допплерометрией [21, 32, 46, 56, 62]. Цветное отображение кровотока, а также количественный и качественный анализ дали возможность оценить импеданс кровотока в маточных артериях, что позволило охарактеризовать маточную перфузию [34, 35, 53, 56].

В последнее время появился ряд работ, в которых не только даны допплерометрические характеристики кровотока, происходящие в течение менструального цикла [15, 34], но и предпринята попытка связать их с эффективностью ЭКО [26, 27, 61].

Структура и функция кровеносных сосудов эндометрия

Кровеносные сосуды эндометрия формируют сосудистую сеть, имеющую ряд специфических особенностей. В отличие от сосудистой системы других органов и тканей, поддерживающих постоянную функцию и структуру на протяжении всей жизни, васкуляризация эндометрия динамически изменяется в течение относительно короткого времени - менструального цикла [43].

В течение менструального цикла сосудистая сеть эндометрия подвержена структурным и функциональным изменениям, тесно связанным с изменениями, происходящими непосредственно в эндометрии. В первую фазу менструального цикла происходит интенсивный рост сосудов эндометрия и подготовка к имплантации эмбриона. Если имплантация не наступает, сосудистая сеть эндометрия подвергается регрессу. Кровоснабжение эндометрия осуществляется посредством радиальных артерий, которые образуются в результате деления аркуатных артерий в толще миометрия. После прохождения через границу между миометрием и эндометрием радиальные артерии формируют меньшие по диаметру базальные артерии, которые кровоснабжают базальный слой эндометрия, и спиральные артериолы, которые достигают поверхности эндометрия [18, 39, 40].

Спиральная артериола имеет пружинообразный вид, что становится более явным в течение секреторной фазы менструального цикла. По своему строению спиральные артериолы отличаются от других артериол относительно меньшим количеством эластина в составе внутренней стенки артериолы [18]. Каждая спиральная артериола обеспечивает кровью участок в 4-9 мм[7], с небольшими перекрытиями между областями или без них. Непосредственно под поверхностью эндометрия спиральные артериолы разветвляются и образуют подэпителиальное капиллярное сплетение.

Анатомия кровоснабжения базальной части эндометрия остается относительно неизменной в течение всего менструального цикла. Функциональный слой эндометрия и архитектура его кровоснабжения постоянно изменяются в ответ на воздействие половых стероидов в зависимости от фазы менструального цикла.

Рассматривая отдельные этапы ангиогенеза функционального слоя эндометрия, ряд авторов [31] выделяют четыре основных стадии в процессе роста сосудов:

1) разрыв основания мембраны существующего сосуда; 2) перемещение эндотелиальных клеток к месту разрыва; 3) быстрое увеличение числа эндотелиальных клеток; 4) формирование эндотелиальных клеток в новый сосуд.

В промежутке между окончанием менструации и овуляцией в процессе васкуляризации эндометрия отчетливо прослеживаются две различные фазы роста сосудов:

- первая начинается в течение менструации и является ничем иным как восстановлением нарушенной сосудистой сети [39], - вторая фаза характеризуется ростом сосудов функционального слоя совместно с остальной частью эндометрия под влиянием эстрогенов в течение пролиферативной фазы [17, 51].

В то время как морфологические изменения, происходящие в эндометрии и его васкуляризации, не вызывают сомнений, вопрос о факторах, оказывающих влияние на процесс ангиогенеза сосудов эндометрия, остается поводом для дискуссий. Преобладающее значение в ангиогенезе сосудов эндометрия принадлежит эстрогенам [17, 51], однако прямое или косвенное влияние на ангиогенез имеют сосудистый эндотелиальный фактор роста [12, 51], фактор роста фибробластов [19, 25], TGF-a [29], интерлейкин (IL) -1 [52] и IL-6 [58, 59], эпидермальный фактор роста и IL-8 [14], ангиотензин-II [6] и др.

У большинства плацентарных млекопитающих ограниченное увеличение микрососудистой проницаемости эндометрия является одним из первых признаков наступления имплантации. Так, в эксперименте в период имплантации увеличение проницаемости сосудов эндометрия выявлено у крыс [46], морских свинок [16], овец [10] и свиней [30]. Несмотря на идентичность реакции сосудов эндометрия на внедрение эмбриона у млекопитающих, остается немало неизученных физиологических механизмов и причин этого явления. У женщин в месте имплантации эмбриона на 9-й день после овуляции Hertig и соавт. (1956) выявили отек эндометрия. При использовании электронной микроскопии показано, что основные изменения в микрососудистой архитектуре эндометрия крыс во время увеличения проницаемости сосудов, индуцируемого внедрением бластоцисты, [44] начинаются к концу 5-х суток беременности. На 6-е сутки беременности выявлено отсутствие капилляров, окружающих бластоцисту, и возникает в результате имплантации аваскулярная зона ~ 420-210 мм в диаметре [45]. Как ни странно, но именно в момент высокой метаболической активности эмбрион оказывается изолированным от материнских энергетических источников обеспечения его жизнедеятельности. Существует ряд гипотез, объясняющих это парадоксальное, на первый взгляд, явление. По одной из них [17,51], наличие аваскулярной зоны в месте имплантации эмбриона позволяет иммунологически ослабить материнские ткани и тем самым расширить возможности вторжения трофобласта в ткань эндометрия.

Подобная реакция может быть частью механизма, позволяющего избежать иммунологического отторжения бластоцисты матерью. Аваскулярная зона места имплантации окружена сосудами сравнительно большего диаметра (капилляры, наиболее близко расположенные к месту имплантации эмбриона, имеют средний диаметр 18,5±2,5 мкм по сравнению с капиллярами, расположенными несколько дальше от места имплантации, - 7,5±0,4 мкм). Кроме того, скорость кровотока через эти расширенные или относительно крупные капилляры в зоне имплантации эмбриона значительно снижена. Отмечается периодическое снижение скорости кровотока до нулевых значений. При помощи электронной микроскопии выявлены агрегация и адгезия форменных элементов крови (чаще лейкоцитов) и/или их вращение у стенок расширенного сосуда в зоне места имплантации эмбриона, что достаточно редко происходит в капиллярах аналогичного диаметра, отдаленных от места имплантации.

Детальное ультраструктурное исследование микроваскуляризации эндометрия человека [42] показало, что в раннюю пролиферативную фазу его базальная мембрана, окруженная капиллярами, является относительно прерывистой. В течение пролиферативной фазы базальная мембрана эндометрия становится более сложной. Эндотелиальные клетки прогрессивно дифференцируются к середине секреторной фазы цикла. Приведенные данные свидетельствуют о динамических изменениях в архитектуре микроваскуляризации эндометрия человека в течение менструального цикла. Под влиянием различных факторов эти специфические изменения определяют процесс имплантации эмбриона. Если имплантация не происходит, регресс сосудов эндометрия начинается через 8-9 дней после овуляции. Впервые R. Goswamy и соавт. [28] и R. Goswamy и P. Steptoe [27] выдвинули гипотезу, согласно которой снижение маточной перфузии играет важную роль в развитии бесплодия у женщин. Это позволило предположить, что оценка показателей кровотока маточных артерий в циклах вспомогательных репродуктивных технологий может дать дополнительную информацию в целях оптимизации их проведения.

Допплерометрия кровотока в сосудах матки в программах вспомогательной репродукцмии.

Допплерометрия кровотока маточных артерий, проводимая при помощи цветного допплеровского картирования, предложена как один из физиологических параметров для косвенной оценки способности эндометрия к имплантации эмбриона. Предложено проводить оценку допплерометрических характеристик кровотока в маточных артериях и их ветвях, размещенных во внешней трети миометрия [20].

R. Goswamy и P. Steptoe [27] показали, что характеристика маточного кровотока в значительной степени определяется содержанием эстрогенов в сыворотке крови и продолжительностью их влияния. Так, при увеличении концентрации эстрогенов в крови увеличивалась и маточная перфузия, а при снижении их концентрации она снижалась. Кроме того, интенсивность кровотока в маточных артериях вновь увеличивалась параллельно увеличению концентрации прогестерона и эстрогенов в лютеиновой фазе цикла. Последние исследования выявили достоверные различия сосудистого сопротивления маточных артерий при недостаточности лютеиновой фазы по сравнению с таковым у женщин при нормальном соотношении гормонов в лютеиновую фазу цикла.

При этом исследования маточного кровотока проводили параллельно с анализом концентрации прогестерона в сыворотке крови и биопсией эндометрия во вторую фазу цикла [34, 60], что позволяло соотнести уровень гормонов сыворотки крови, исследуемые характеристики кровотока и изменения, происходящие в эндометрии. Подтверждением этих данных может служить исследование, проведенное R. Achiron и соавт. [5] у женщин с преждевременным истощением функции яичников: при применении заместительной гормональной терапии значительно улучшаются допплерометрические характеристики маточного кровотока. Однако говорить о достоверной корреляции между уровнем эстрогенов в сыворотке крови, взятой из локтевой вены, и характером кровотока в сосудах матки представляется спорным [2, 3]. Так, S. Kupesic и соавт. [35] показали, что при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), несмотря на нормальные показатели Е в сыворотке крови, увеличивается сопротивление кровотоку в маточной артерии, что отрицательно сказывается на имплантации эмбриона.

Исследования, проведенные P. Serafini и соавт. [47] также не подтвердили предположение о связи между концентрацией Еи прогестерона с интенсивностью кровотока в сосудах матки. У всех женщин, обследованных при сравнимых концентрациях стероидных гормонов в крови и сравнимой дозировке гонадотропинов, при достижении подобных концентраций Ев сыворотке крови были выявлены различные характеристики маточного кровотока. S. Bassil и соавт. [8] при исследовании содержания Ев сыворотке крови выявили достоверную связь между его концентрацией и интенсивностью маточной перфузии в циклах ЭКО с применением а-ГнРГ и гонадотропинов. Аналогичные данные получены другими авторами [11]. Назначение ХГ вызывало снижение маточного кровотока и соответственно увеличение индекса сопротивления (RI) на 48 ч, затем с увеличением секреции прогестерона и Еотмечены значительные улучшения в характеристиках маточного кровотока. Индекс резистентности, определяемый за 2 дня перед введением человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ; в циклах с применением а-ГнРГ, "длинный протокол"), оказался выше у тех пациенток, у которых беременность не наступила.

Изучая действие а-ГнРГ, C. Battaglia и соавт. [9] показали, что изменение кровотока матки (супрессивный эффект проявлялся на 25-й день введения) связано исключительно с гипоэстрогенемией. Эти данные подтверждены другими исследователями [5].

При измерении скорости кровотока в маточных, радиальных, спиральных и яичниковых артериях в течение периовуляторного периода в спонтанном и индуцируемом антиэстрогенами циклах с подтвержденной овуляцией выявлены лучшие допплерометрические характеристики кровотока в естественных циклах [33].

Отмечено, что увеличение сосудистого сопротивления кровотока, как правило, выражается в увеличении индекса пульсации (PI), что достоверно снижает вероятность наступления беременности в течение циклов ЭКО [36, 54, 57, 62, 63]. Данные, полученные при измерении PI спиральных артерий, подтверждают эти результаты [33]. Показано наличие положительной корреляции между концентрацией Есыворотки крови и величиной кровотока в эндометрии [34], однако при увеличении концентрации прогестерона корреляция между концентрацией Еи уровнем кровотока исчезает [23].

Аналогичные данные получены А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым [4] при допплерометрии сосудов малого таза у больных с внутренним эндометриозом. Эти данные можно интерпретировать как результат недостаточного локального эстрогенного влияния на миометрий и эндометрий. При исследовании уровня Ев сыворотке крови, полученной из локтевой, трубной и маточной вен, выявлены существенные различия этих значений [2, 3]. J. Zaidi и соавт. [63] отметили достоверные различия в допплерометрических характеристиках кровотока в маточных сосудах при различной ультразвуковой структуре эндометрия (более частое отсутствие кровотока в базальных артериях эндометрия при гипер-эхогенной ультразвуковой структуре), причем когда субэндометриальный кровоток не был обнаружен, имплантации не наступало.

При проспективном изучении допплерометрических характеристик кровотока, измеряемых на участке первого деления на ветви маточной артерии, P. Serafini и соавт. [47] сделали вывод, что диастолический кровоток и многослойная структура эндометрия являются наиболее ценными прогностическими критериями для оценки вероятности наступления беременности при проведении циклов с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. На основании этих данных с применением регрессивного анализа получено уравнение для вычисления ультразвукового имплантационного индекса матки [48]. Индекс резистенции (RI) имеет меньшую значимость для прогноза наступления и развития беременности по сравнению с характеристиками диастолического маточного кровотока [47]. Выявлено, что пороговые значения диастолического кровотока оказались статистически недостоверными для прогнозирования беременности по сравнению со средними значениями PI, определенными в обеих маточных артериях [47].

P. Levi-Setti и соавт. [37] утверждают, что наиболее ценным прогностическим критерием для оценки вероятности наступления беременности в циклах ЭКО является измерение величины PI перед введением разрешающей дозы чМГ. Значения PI, меньшие или равные 3,0, могут рассматриваться благоприятным прогностическим фактором в циклах ЭКО. Другие авторы [63] не только подтверждают эти результаты, но и дополняют их: PI от 2,0 до 3,0, измеряемый перед введением разрешающей дозы чМГ, рассматривается как показатель, не только влияющий на частоту наступления беременности, но и существенно повышающий частоту имплантации. При измерении PI перед введением разрешающей дозы ХГ (или в день пика ЛГ в естественных циклах) прогностически благоприятными считаются значения PI, не превышающие 3,3 [11, 13]. Как показывают C. Steer и соавт. [55], PI имеет высокую корреляцию с биохимическими маркерами имплантации, включая 24 кД протеин, рецепторами Еи гистологическими данными состояния эндометрия. Кроме того, неудовлетворительные допплерометрические характеристики маточного кровотока выявлены не только у пациенток с неудачной попыткой ЭКО, но и у больных с ранним невынашиванием беременности после проведения ЭКО [53].

Таким образом, измерение таких допплерометрических показателей кровотока, как PI и RI маточных сосудов, может быть использовано для прогноза возможности наступления беременности в циклах ЭКО.

С другой стороны, M. Locci и соавт. [38] при допплерометрии кровотока в маточных артериях не нашли каких-либо различий в его показателях, полученных у фертильных женщин и у больных, у которых беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Применение современных ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток не только в маточных артериях, но также в более мелких маточных сосудах, что существенно повышает объективность полученных данных [34].

Допплерометрия кровотока сосудов матки не только позволяет получить характеристику кровотока, но и в 96% случаев дает возможность получить критерии готовности эндометрия к имплантации эмбриона. Кроме того, при недостаточности кровоснабжения эндометрия возможно провести своевременную его коррекцию для успешного завершения циклов вспомогательных репродуктивных технологий [49, 50].

Анализ приведенных данных позволяет заключить, что допплерометрия сосудов матки дает дополнительную информацию о состоянии репродуктивной системы женщины, и можно полагать, что она является достаточно объективным методом для прогнозирования возможности наступления беременности у женщин при проведении ЭКО. Таким образом, допплерометрическая оценка кровотока сосудов позволяет судить о функциональных особенностях эндометрия, что существенным образом дополняет широко используемые его анатомические характеристики.

Б. Каменецкий Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург

Литература

1. Айламазян Э.К., Потин В.В., Рулев В.В. Диагностика гормональной недостаточности яичников. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной системы женщины. Ст-Петербург 1995; 16-19. 2. Савицкий Г.А. Миома матки. Ст-Петербург: Путь 1994; 214. 3. Савицкий Г.А. Регуляция уровня эстрадиола и прогестерона в локальном кровотоке матки и маточной трубы. Вестник АМН СССР 1990; 5: 43-46. 4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М 1994; 174. 5. Achiron R., Levran D., Sivan E. et al. Endometrial blood flow response to hormone replacement therapy in women with premature ovarian failure: a transvaginal Doppler study. Fertil Steril 1995; 63: 3: 550-554. 6. Ahmady O., Gad M., Sheimy R. et al. Comparative study between sonography, pathology and UGP in women with perimenopausal bleeding. Anticancer Res 1996; 16: 4B: 2309-2313. 7. Balash J.S., Vanrell J.A. Corpus luteum insufficiency and fertility: a matter of controversy. Human Reprod 1987; 2: 557-567. 8. Bassil S., Magritte J.P., Roth J. et al. Uterine vascularity during stimulation and its correlation with implantation in in-vitro fertilization. Human Reprod 1995; 10: 6: 1497-1501. 9. Battaglia C., Artini P.G., Bencini S. et al. Doppler analysis of uterine blood flow changes in spontaneous and medically induced menopause. Gynecol Endocrinol 1995; 9: 2: 143-148. 10. Birnholz J., Hrozencik D. Technical improvement for ultrasonic study of the endometrium. Int J Fertil 1988; 33: 3: 194-200. 11. Bustillo M., Krysa L.W., Coulam C.B. Uterine receptivity in an oocyte donation programme. Hum Reprod 10: 442-445. 12. Chan F.Y., Chau M.T., Pun T.C. et al. Limitations of transvaginal sonography and color Doppler imaging in the differentiation of endometrial carcinoma from benign lesions. J Ultrasound Med 1994; 13: 8: 623-628. 13. Cohen J.J., Debache C., Pigeau F. et al. Sequential use of clomiphene citrate, human menopausal gonadotropin and human chorionic gonadotropin in human in vitro fertilization. II. Study of luteal adequacy following aspiration of the preovulatory follicles. Fertil Steril 1984; 42: 360. 14. Coulam C.B., Stern J.J., Soenksen D.M. et al. Comparison of pulsatility indices on the day of oocyte retrieval and embryo transfer. Hum Reprod 1995; 10: 82-84. 15. Davies D.W., Jenkins J.M., Anthony F.W. et al. Biochemical monitoring during hormone replacement therapy cycles for transfer of cryopreserved embryos in patients with functional ovaries. Hum Reprod 1991; 6: 934-938. 16. de-Ziegler D., Bouchard P. Understanding endometrial physiology and menstrual disorders in the 1990. Curr Opin Obstet Gynecol 1993; 5: 3: 378-388. 17. Eyster K.M., Stouffer R.L. Adenylate cyclase in the corpus luteum of the rhesus monkey. II. Sensitivity to nucleotides, gonadotropins, catecholamines and non-hormonal activators. Endocrinology 1985; 116: 1552-1558. 18. Ferenczy A., Gelfand M.M. Proliferation kinetics of human endometrium during the normal menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 859-867. 19. Ferenczy A. Anatomy and histology of the uterine corpus. Blaustein's Pathology of the Genital Tract. Ed. T.G. Kurman. 3 ed. Springer-Verlag 1987; 6: 257-291. 20. Fleischer A.C., Cullinan J.A., Jones H.W. et al. Serial assessment of adnexal masses with transvaginal color Doppler sonography. Ultrasound Med Biol 1995; 21: 4: 435-441. 21. Fleischer A.C., Herbert C.M., Hill G.A. et al. Transvaginal sonography of the endometrium during induced cycles. J Ultrasound Med 1991; 10: 93-95. 22. Fleischer A.C., Pittaway D.E., Beard L.A. et al. Sonographic depiction of endometrial changes occurring with ovulation induction. J Ultrasound Med 1984; 3: 341-346. 23. Forrest T.S., Elyaderani M.K., Kuilenburg M.I. et al. Cyclic endometrial changes: US assessment with histologic correlation. Radiology 1988; 167: 233-237. 24. Fraser I.S., Peek M.J. Effects of exogenous hormones on endometrial capillaries. Steroid Hormones and Uterine Bleeding. Ed. N.J. Alexander, C. d'Arcangues. Washington: AAAS Press 1992; 131-134. 25. Frydman R., Testart J., Giacomini P. et al. Hormonal and histological study of the luteal phase in women following aspiration of the preovulatory follicle. Fertil Steril 1992; 38: 312-313. 26. Gonen Y., Casper R.F. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization (IVF). J In Vitro Fertil Embryo Transf 1990; 7: 146-152. 27. Goswamy R.K., Steptoe P.C. Doppler ultrasound studies of the uterine artery in spontaneous ovarian cycles. Hum Reprod 1988; 3: 721-726. 28. Goswamy R.K., Williams G., Steptoe P.C. Decreased uterine perfusion - a cause of infertility. Hum Reprod 1988; 3: 955-959. 29. Hitschmann F., Adler L. Der Bau der Uterus-schleimhaut des geschlestsreifen Weibes mit besonderer Berrucksichtigung der Menstruation. Monatschr Geburtsch Gynakl 1908; 27: 1. 30. Kemmann E., Gemzell G., Beinert B. Treatment of patient with hyperprolactinemia. Am J Obstet Gynecol 1977; 129: 4: 145-149. 31. Kiesel I., Rabe T., Schleef J. Pulsatil secretory pattern of gonadotropins and steroid during the follicular and luteal phase of the menstrual cycle in women. Pulsatile GnRH 1925. Procced. 3rd Ferring Symp. Haarlem 1986; 43-50. 32. Kupesic S. The first three weeks assessed by transvaginal color Doppler. J Perinat Med 1996; 24: 4: 301-317. 33. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in infertile patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 71: 2: 151-154. 34. Kupesic S., Kurjak A. Uterine and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color Doppler. Fertil Steril 1993; 60: 3: 439-443. 35. Kupesic S., Kurjak A., Vujisic S. et al. Luteal phase defect: comparison between Doppler velocimetry, histological and hormonal markers. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 2: 105-112. 36. Lessey B.A., Yeh I., Castelbaum A.J. et al. Endometrial progesterone receptors and markers of uterine receptivity in the window of implantation. Fertil Steril 1996; 65: 3: 477-483. 37. Levi-Setti P.E., Rognoni G., Bozzo M. et al. Color-Doppler velocimetry of uterine arteries in pregnant and nonpregnant patients during multiovulation induction for IVF. J Ass Reprod Genet 1995; 12: 7: 413-417. 38. Locci M., Nazzaro G., De-Placido G. et al. Angiogenesis: a new diagnostic aspect of obstetric and gynecologic echography. J Perinat Med 1993; 21: 6: 453-473. 39. Rajaniemi H.J., Ronnberg L., Kauppila A., Ylostalo P., Jalkanen M., Saastameinen J., Selander J. Luteinizing hormone receptors in human ovarian follicles and corpora lutea during the menstrual cycle and pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1981; 54: 307-313. 40. Rabinowitz R., Laufer N., Lewin A. et al. The value of ultrasonographic endometrial measurement in the prediction of pregnancy following in-vitro fertilization. Fertil Steril 1986; 45: 824-828. 41. Ramsey E.M. Vascular anatomy. Biology of the Uterus. Ed. R.M. Wynn. 2nd ed. New York - London: Plenum Press 1982; 59-76. 42. Ritchie W.G. Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. Radiology 1986; 161: 1: 1-10. 43. Rogers P., Milne B., Trounson A. A model to show uterine receptivity and embryo viability following ovarian stimulation for in vitro fertilization. J In Vitro Fertil Embryo Transf 1986; 3: 93-98. 44. Rogers P.A.W. Structure and function of endometrial blood vessels. Hum Reprod Update 1996; 2: 1: 57-62. 45. Rogers P.A.W., Murphy C.R., Gannon B.J. Changes in the spatial organization of the uterine vasculature during implantation in the rat. J Reprod Fertil 1982; 65: 211-214. 46. Savard K., Marsh J.M., Rice B.F. Gonadotrophins and ovarian steroidogenesis. Res Prog Horm Res 1965; 21: 285-356. 47. Serafini P., Batzofin J., Nelson J. et al. Sonographic uterine predictors of pregnancy in women undergoing ovulation induction for assisted reproductive treatments. Fertil Steril 1994; 62: 815-822. 48. Serafini P., Nelson J., Batzofin J. et al. Preovulatory sonographic uterine receptivity index (SURI): usefulness as an indicator of pregnancy in women undergoing assisted reproductive treatments. J Ultrasound Med 1995; 14: 10: 751-755. 49. Sharma V., Riddle A. et al. An analysis of factors influencing the establishment of a clinical pregnancy in an ultrasound-based ambulatory IVF program. Fertil Steril 1988; 49: 3: 468-478. 50. Sher G., Dodge S., Maassarani G. et al. Management of suboptimal sonographic endometrial patterns in patients undergoing in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1993; 8: 347-349. 51. Sheth S., Hamper U.M., McCollum M.E. et al. Endometrial blood flow analysis in postmenopausal women: can it help differentiate benign from malignant causes of endometrial thickening? Radiology 1995; 195: 3: 661-665. 52. Shuiling G.A. Secretion of LH and FSH: modulation by GNRH and estrogens basis and clinical aspect. Pulsatil GNRH. 3rd Ferring Symp. 1986; 29-42. 53. Soules M.R., Steiner R.A., Clifton D.K. et al. Abnormal patterns of pulsatile luteinizing hormone in women with luteal phase deficiency. Obstet Gynecol 1984; 63: 626-629. 54. Spernol R., Hecher K., Schwarzgruber J. et al. Doppler flow measurements of the uterine artery. A prognostic factor for success in treatment by IVF? J Ultrasound Med 1993; 14: 4: 175-177. 55. Steer C.V., Campbell S., Tan S.L. et al. The use of transvaginal colour flow imaging after in vitro fertilization to identify optimum conditions before embryo transfer. Fertil Steril 1992; 57: 372-376. 56. Steer C.V., Tan S.L., Dillon D. et al. Vaginal colour Doppler assessment of uterine artery impedance correlates with immunohistochemical markers of endometrial receptivity required for the implantation of an embryo. Fertil Steril 1995; 63: 101-108. 57. Steer C.V., Campbell S., Pampiglione J.S. et al. Transvaginal colour flow imaging of the uterine arteries during the ovarian and menstrual cycles. Hum Reprod 1990; 5: 391-395. 58. Stuart B., Drumm J., FitzGerald D.E. et al. Fetal blood flow velosity waveforms in normal pregnancy. Br J Obstet Gynec 1980; 87: 9: 780-785. 59. Tabibzadeh S. Human endometrium: an active site of cytokine production and action. Endocr Rev 1991; 12: 272-290. 60. Tabibzadeh S., Kong Q.F., Babaknia A. et al. Progressive rise in the expression of interleukin-6 in human endometrium during menstrual cycle is initiated during the implantation window. Hum Reprod 1995; 10: 10: 2793-2799. 61. Tan S.L., Zaidi J., Campbell S. et al. Blood flow changes in the ovarian and uterine arteries during the normal menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 3: 1: 625-631. 62. Tekay A., Jouppila P. Intraobserver variation in transvaginal Doppler blood flow measurements in benign ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 2: 120-124. 63. Zaidi J., Campbell S., Pittrof R. et al. Endometrial thickness, morphology, vascular penetration and velocimetry in predicting implantation in an in vitro fertilization program. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 3: 191-198.

Конгрессы, симпозиумы, семинары.

10-й конгресс Европейского общества по гинекологической эндоскопии Лисабон, Португалия, 21-24 ноября, 2001

Международный симпозиум «Поликистозные яичники» Мельбурн, Австралия, 24 ноября 2001

17-й Всемирный конгресс по фертильности и стерильности Мельбурн, Австралия, 24 ноября-1 декабря, 2001

VIII Конгресс по эндометриозу Сан-Диего, США, 24-27 февраля, 2002

12-й Всемирный конгресс по IVF и молекулярной репродукции Буэнос-Айрес, Аргентина, 16-19 марта, 2002

Встреча Британского общества фертильности Оксфорд, Англия, 10-2 апреля, 2002

7-й конгресс Европейского общества по контрацепции Генуя, Италия, 10-13 апреля, 2002

IV Международный симпозиум по преимплантационной генетике Кипр, Лимасол, 11-13 апреля, 2002

34-й Международный конгресс по патофизиологии беременности Балатон, Венгрия, 27-30 июня, 2002

II Всеобщая конференция «Бесплодие в III тысячелетии» Прага, Чехия, 16-17 ноября, 2002

18-й Европейский конгресс по акушерству и гинекологии Любек, Германия, 11-14 июня, 2003

18-й Всемирный конгресс по фертильности и стерильности Монреаль, Канада, 23-28 мая, 2004

www.rusmedserv.com

Допплерометрия маточно плацентарного кровотока (ДПМ)

Во время вынашивания ребёнка в организме женщины формируются уникальные взаимоотношения «беременная-плацента-плод». Эта новая структура приводит к появлению отдельной и очень важной системы кровоснабжения. Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока необходима для оценки параметров гемодинамики и позволяет, на основании этого, выявить патологию или предположить о возможности ее возникновения.

Суть исследования

Допплерометрия (ДПМ) позволяет в ходе ультразвуковой диагностики оценить показатели движения крови в любом интересующем сосуде. В основу метода положен эффект Допплера, который заключается в формировании сдвига частот при отражении ультразвука от объектов, которые находятся в движении. В их качестве выступают клетки крови, движущиеся по сосудистому руслу. При беременности особый интерес представляет УЗИ ДПМ маточно-плацентарного кровотока. Диагностика основывается на оценке характера тока крови в маточных (левой и правой) и артериях пуповины.

Особенности проведения исследования

Беременной женщине нет различия в применении обычного ультразвукового скрининга и допплерометрической диагностики. Она проводится также трансабдоминально конвексным датчиком при положении беременной лежа на спине или на боку. При полном обследовании длительность диагностики увеличивается.

Оно может проводится и трансвагинально. При этом методе поиск и визуализация интересующих сосудов проще. Но следует учитывать, что получаемые значения могут отличаться от результатов трансабдоминального измерения. Для него указаны табличные нормы и, в случае проведения трансвагинальной допплерометрии, следует ориентироваться на специально разработанные таблицы нормативных параметров.

Показания

УЗИ кровотока при беременности не является обязательным исследованием. Его делают при необходимости и по рекомендации гинеколога.

Причины назначения УЗДГ:

  • Заболевания почек или сердечно-сосудистой системы, анемия у беременной.
  • Сахарный диабет. Данная патология приводит к изменению структуры сосудистой стенки и, как вследствие, нарушению кровотока.
  • Гипертония, а также нестабильное артериальное давление вызывает изменение скоростных значений и объема циркулирующей крови.
  • Системные болезни и каллагенозы.
  • Резус-конфликт между беременной женщиной и ребенком приводит к развитию анемии у плода.
  • Оперированная матка, рубец после кесарево сечения. Прикрепление плаценты в этой области мешает её нормальному функционированию и кровоснабжению.
  • Задержка внутриутробного развития или несоответствие размера плода сроку гестации.
  • Миома матки. Данное образование требует питания и кровоснабжения, что приводит к «обкрадыванию» плацентарного тока.
  • Маловодие или многоводие.
  • Пороки развития плода.
  • Преждевременное созревание или старение плаценты.
  • Удары и травмы живота могут приводить к её отслоению и нарушению кровоснабжения в системе мать-плод.
  • Обвитие пуповиной, патология (два сосуда) требует регулярного контроля кровотока.
  • Срок беременности больше 40 недель.
  • Гестоз приводит к нарушению структуры мелких сосудов и затем усложняется диффузия питательных веществ для плода.

Исследование кровотока в ранние сроки беременности (Ⅰ-Ⅱ триместр) не проводится и не является диагностически важным параметром. До 20 недели происходит формирование плаценты и маточно-плацентарного кровообращения, что делает бессмысленным проведение такой диагностики раньше этого срока.

Противопоказания

Как и обычное УЗИ, допплерометрия не имеет абсолютных ограничений. История применения оба вида диагностики не знают доказанных случаев вредного воздействия на мать и плод. Однако, учитывая тот факт, что использование допплера требует больших мощностей, метод следует ограничить и применять при наличии рекомендаций.

Параметры обследования

В качестве стандартов оценки получаемых результатов выступают следующие показатели:

  • Индекс резистентности (ИР) — рассчитывается по формуле ИР=(С-D)/С, где

С — максимальная скорость в течение систолы

D – скорость к концу диастолы.

  • Пульсационный индекс (ПИ) — рассчитывается по формуле ПИ=(С-D)/M , где

М — среднее значение скорости кровотока.

  • Систоло-диастолическое отношение (СДО) — представляет собой связь максимальной систолической и минимальной в диастолу.

Расчёт параметров и индексов лучше проводить на 3-5 сердечных цикла и затем устанавливать усредненный показатель. Это позволит получить наиболее достоверное и объективное значение. Расчет ИР, ПИ и СДО делают для маточных и артерии пуповины. При расширенной допплерометрии данные параметры оценивают в большем количестве сосудов (средней мозговой артерии, аорте плода и венозном протоке).

Все представленные показатели имеют важное значение. Пульсационный индекс выявляется линейной, а не параболической, как другие параметры, зависимостью от сосудистого сопротивления. Это делает ПИ универсальным и наиболее часто применяемым. Кроме этого, ПИ актуален для оценки кровоснабжения при нулевом и реверсном диастолическом токе.

Нормативные значения в маточных артериях.

Срок беременности, недели Индекс резистентности Систоло-диастолическое отношение Пульсационный индекс
20 0,372-0,703 1,987-1,917 1,03-2,04
21 0,368-0,694 1,985-1,915 0,97-1,98
22 0,365-0,687 1,982-1,914 0,92-1,91
23 0,363-0,684 1,897-1,936 0,85-1,87
24 0,357-0,676 1,895-1,934 0,82-1,78
25 0,355-0,663 1,892-1,835 0,75-1,75
26 0,352-0,653 1,815-1,854 0,72-1,69
27 0,348-0,647 1,813-1,853 0,68-1,66
28 0,348-0,643 1,811-1,851 0,62-1,64
29 0,347-0,636 1,763-1,806 0,55-1,56
30 0,346-0,624 1,762-1,802 0,54-1,54
31 0,346-0,618 1,761-1,812 0,53-1,52
32 0,344-0,614 1,713-1,760 0,51-1,49
33 0,344-0,596 1,725-1,761 0,47-1,47
34 0,341-0,592 1,763-1,755 0,47-1,47
35 0,339-0,586 1,667-1,742 0,45-1,45
36 0,337-0,581 1,664-1,741 0,44-1,45
37 0,334-0,579 1,661-1,721 0,44-1,43
38 0,332-0,577 1,678-1,719 0,41-1,42
39 0,331-0,574 1,676-1,716 0,42-1,41
40 0,326-0,571 1,674-1,714 0,42-1,41
41 0,321-0,565 1,671-1,712 0,41-1,43

Нормативные значения в пупочной артерии.

Срок беременности, недели ИР СДО ПИ
20 0,632-0,845 3,876-3,958 1,23-1,66
21 0,625-0,832 3,873-3,956 1,17-1,54
22 0,614-0,821 3,871-3,955 1,16-1,53
23 0,606-0,821 3,871-3,952 1,08-1,42
24 0,593-0,814 3,415-3,616 0,97-1,25
25 0,583-0,805 3,411-3,613 0,97-1,34
26 0,584-0,792 3,191-3,273 0,87-1,14
27 0,573-0,791 2,886-2,946 0,87-1,12
28 0,564-0,786 2,885-2,945 0,88-1,22
29 0,551-0,782 2,883-2,944 0,89-1,16
30 0,546-0,775 2,883-2,943 0,75-1,12
31 0,538-0,764 2,881-2,941 0,72-1,08
32 0,526-0,753 2,487-2,526 0,66-1,09
33 0,514-0,747 2,484-2,523 0,58-0,94
34 0,493-0,736 2,482-2,521 0,57-0,92
35 0,482-0,723 2,432-2,456 0,54-1,03
36 0,461-0,716 2,421-2,455 0,52-1,01
37 0,443-0,706 2,414-2,451 0,53-1,02
38 0,431-0,692 2,198-2,225 0,38-1,09
39 0,423-0,681 2,196-2,223 0,36-1,08
40 0,411-0,672 2,193-2,223 0,35-1,07
41 0,406-0,664 2,191-2,221 0,34-1,03

Из-за небольшого диаметра интересующих сосудов, определение скоростных показателей довольно затруднительно. В связи с этим важное значение имеет кривая кровотока. Изображение в маточной артерии в норме (а) и при патологии (б)

сравнение спектров

стрелка указывает на патологически изменённую картину

Фото в пупочной артерии (на изображении (а) представлен нормальный кровоток, на (б) он же при некорректной настройке аппарата).

диагностика состояния пуповинных артерий и вен

динамика в норме на обоих изображениях, несоответствующие настройки аппарата на изображении б (по фильтру частот)

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Для упрощения понимания данной патологии и её степени введена классификация, которая основана на зависимости от уровня сбоя.

  • ⅠА. Обусловлена проблемами в одной маточной артерии. А в остальных сосудах кровоток не изменен.
  • ⅠВ. Вызвана его нарушением в пупочной, на фоне этого изменений в маточных при допплерометрии нет.
  • Ⅱ . Характеризуется сбоями в обеих.
  • Ⅲ . Проблемы выражены значительно, имеется реверсный (обратный) кровоток в маточных и (или) в артериях пуповины.
нарушенная динамика крови

самая тяжёлая (III) степень нарушения для сосудов пуповины и матки

Правильное выявление степени нарушения кровотока позволяет сделать верный выбор в тактике ведения беременности.

Оценка полученных результатов

Исследование маточных артерий необходимо проводить с двух сторон. В нормальном состоянии существенной разницы в показателях не выявляется. Индекс резистентности с места прикрепления плаценты может быть несколько ниже.

Видео допплерометрии маточных артерий в норме

В процессе роста плода и формирования плаценты требуется усиление кровоснабжения матки и, как следствие, увеличение диаметра маточных артерий и кровотока в 10 раз. Если этого не происходит (на фоне соматической патологии или аномалии), то плод испытывает дефицит кислорода и питательных веществ.

Признаки нарушения кровотока в маточных артериях:

  • снижение диастолической скорости;
  • повышение индекса резистентности;
  • появление дикротической выемки на кривой кровотока.

При расшифровке результатов следует учитывать, что данное нарушение имеет нестабильное течение. Это приводит к тому, что кривая скоростей с разницей в несколько дней между исследованиями может отличаться.

Двустороннее изменение параметров является критерием нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Одностороннее же зачастую свидетельствует о развитии гестоза или предрасположенности к нему.

В пуповине находятся две артерии и одна вена. В первых показатели кровотока должны быть идентичны. Критериями нарушения считается превышение СДО, ИР и ПИ больше установленных норм для данного срока беременности. Критическими показателями состояния ребенка является выявление нулевого или реверсного кровотока. Пример диагностики в пупочной артерии на видео.

Артефакты и оптимизация

При проведении допплерометрии и выявлении маточно-плацентарного кровотока исследователь должен быть уверен в точности измерений.

Неверное определение параметров порой обусловлено рядом ошибок, допущенных при диагностике:

  • неправильный выбор области исследования;
  • некорректный угол и контрольный объем при проведении измерений;
  • смещение рассматриваемого сосуда при движении плода.

Для исключения возможности гипердиагностики и упущения патологии необходимо соблюдать ряд правил по оптимизации допплерометрии.

  • Во время проведения измерений беременная женщина должна быть в сположении, перемещения плода минимальными или вовсе отсутствовать. Исследование проводится с учетом дыхательных движений.
  • Цветовое допплеровское картирование помогает в определении направления тока крови в сосудах.
  • Соблюдение максимально острого угла инсонации для уменьшения процента погрешности измерений.
  • Использование предельно возможных значений контрольного объема.
  • Все настройки (периодичность повторения импульсов, частотный фильтр) для каждого пациента должны быть индивидуальны.
  • Измерения же воспроизводимыми, другими словами, одинаковыми при повторном диагностировании.
  • Важно проводить допплерометрию в установленном сегменте: в маточных артериях — перед их разделением на аркуатные, в пупочных — на свободном участке пуповины. В ситуации многоплодной беременности последние проверяют вблизи крепления. При этом параметры сосудистого сопротивления будут иметь завышенные значения, и стандартные таблицы для оценки не подходят.
  • При наличии врожденных аномалий развития половых органов или при многоплодной беременности получаемые значения при допплерометрии отличаются от табличных. Так, например, единственная артерия пуповины будет иметь больший диаметр и показатели сопротивления станут ниже допустимых. В данном случае ключевое значение принадлежит оценке кривых скоростей.

Последствия нарушений маточно-плацентарного кровотока

  • Задержка внутриутробного развития.
  • Низкая масса тела ребенка при рождении.
  • Проблемы в работе сердечно-сосудистой системы (тахи- и брадикардия, аритмия).
  • Изменения гормонального фона.
  • Дисбаланс кислотно-щелочной среды.
  • Угрожающее прерывание беременности.
  • Внутриутробная смерть плода.

Тактика ведения при нарушении МПК

Как и оговаривалось ранее, наблюдение беременной в вышеописанном положении напрямую зависит от уровня.

При сбоях ⅠА степени медикаментозного вмешательства не требуется. Всё сводится к нормализации режима дня и питания женщины. Рекомендуется двигательная активность, прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика.

ⅠВ степень требует назначения антигипоксической терапии. К тому же необходим контроль коагулограммы, и при выявлении повышенной свертываемости крови назначаются также кроворазжижающие препараты. Наблюдение за допплерометрией проводят каждые две недели или, по показаниям, чаще.

Ⅱ степень требует стационарного контроля и лечения. За беременной устанавливают круглосуточное наблюдение, проводят антигипоксическую терапию. Допплерометрия делается каждые два дня или ежедневно.

Ⅲ степень является критической и требует скорейшего родоразрешения. Для него используют кесарево сечение, так как естественные роды могут привести к гибели ребенка. При недопустимо малых сроках беременности решения принимаются индивидуально.

Исследование системы кровотока имеет важное значение в своевременном выявлении нарушений питания плода. Оптимально для этого является проведение допплеровского исследования в период второго и третьего скрининга (20-24 и 30-32 недели беременности).

В связи с тем, что цена на допплерометрическое исследование достаточно высока, возможности постоянного контроля кровотока для всех беременных нет. Для этого используют еженедельную запись кардиотокограммы начиная с 30 недели (а в условиях стационарного наблюдения — ежедневная проверка). При наличии явных изменений на КТГ проводят ультразвуковой контроль с оценкой кровообращения в системе «мать-плод».

uziprosto.ru

нормы по неделям, расшифровка показателей

Беременность – это очень важный этап в жизни любой женщины. Каждая будущая мама начинает заботиться о здоровье своего малыша уже в тот момент, когда он находится в утробе. Современная медицина дает возможность контролировать состояние плода на каждом этапе беременности с помощью осмотра у специалиста, анализов, различных методов диагностики.

И если про УЗИ как обязательную процедуру знают все, то допплерометрия зачастую остается белым пятном. Незнание обычно приводит к тому, что женщина отказывается от такого вида диагностики. Что же это на самом деле? Так ли обязательно делать допплерометрию? В каком триместре следует делать данное дополнительное обследование? И как расшифровать полученные показатели?

Что из себя представляет допплерометрия?

Допплерометрия – это особый вид ультразвуковой диагностики, который предоставляет возможность сканирования и подробной оценки сосудистого кровотока как у ребенка, так и в матке матери.Исследование, как и привычное УЗИ, основано на способности ультразвука отражаться от тканей, но допплерометрия отличается одним нюансом – ультразвуковая волна, отраженная от движущихся тел, имеет свойство менять частоту собственных колебаний, и датчик принимает эти волны с уже измененной чистотой. Пример снимка УЗИ

Оборудование расшифровывает полученные данные – и получается изображение в цвете.Данный диагностический метод совершенно безопасен для здоровья малыша и матери, обладает высокой информативностью, достаточно доступен, не несет побочных действий, прост и надежен.

Проведение допплерометрии

Процедура мало чем отличается от обычного ультразвукового исследования. Пациентке необходимо оголить живот, лечь на кушетку на спину и расслабиться. Затем специалист-диагност намазывает живот и особый датчик специальным гелем для улучшения проводимости ультразвука, прикладывает его к телу женщины и водит им по коже, наклоняя по необходимости под разными углами.Отличие от обычного УЗИ заключается в полученной при помощи исследования «картинке» — если традиционно на мониторе можно увидеть черно-белое непонятное изображение, то при допплерометрии красные участки будут означать кровоток, а синие – поток крови от датчика. Чем ярче цвет на экране, тем интенсивнее движение кровотока.

В конце исследования специалист составляет заключение на основе анализа полученных данных и прикладывает снимок, если это требуется. Стоит обратить внимание на тот факт, что диагност ставит диагноз лишь на основании собственного исследования, а лечащий врач – с учетом совокупности всех методов обследования.

Анализируемые показатели

Традиционно выделяют следующие показатели допплерометрии, по которым специалист и составляет заключение:

  1. ИР (резистивный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростью делят на самую высокую зарегистрированную скорость кровотока.
  2. ПИ (пульсационный индекс): разницу между наибольшей и наименьшей скоростями делят на средний показатель скорости кровотока за цикл.
  3. СДО (систоло-дисталическое соотношение): максимальная скорость кровотока в момент сердечного сокращения делится на скорость во время «отдыха» сердца.

Нормы допплерометрии обычно делят по неделям, показатели можно рассмотреть в нижеприведенных таблицах.

Таблица № 1. Нормы ИР для маточной артерии.

Срок беременности (в неделях) Показатель нормы
20 0,37-0,7
21-23 0,36-0,69
24-26 0,35-0,65
27-30 0,34-0,63
31-32 0,34-0,61
33-34 0,34-0,59
35-40 0,33-0,57

Таблица № 2. Нормы СДО для пуповинной артерии.

Срок беременности (в неделях) Показатель нормы
20-23 3,7-3,94
24-29 3,3-3,5
30-33 2,45-2,81
34-37 2,3-2,62
38-40 2,17-2,22

Таблица № 3. Нормы ИР для артерии пуповины.

Срок беременности (в неделях) Показатель нормы
20-23 0,6-0,8
24-29 0,56-0,76
30-33 0,52-0,74
34-37 0,48-0,71
38-40 0,4-0,69

Таблица № 4. Нормы СДО для аорты.

Срок беременности (в неделях) Показатель нормы
20-23 5,41-6,1
24-27 4,84-5,25

СДО в маточной артерии должно составлять показатель приближенный к 2.

ПИ в маточной артерии в идеале составляет 0,4-0,65.

Стоит отметить, что наибольшее значение придается показателям в третьем триместре беременности, ведь на этом сроке любое отклонение от нормы может оказаться фатальным, и врачебная помощь в иных случаях должна оказываться незамедлительно.

Помощь в прочтении заключения

Очень часто в цифрах достаточно трудно разобраться, но, даже сопоставив полученные показатели с вариантами нормы, пациентки задаются вопросом – что это означает и чем грозит? Для ответа на эти вопросы нужна грамотная расшифровка результатов.

Снимок УЗИ плода

Признаки гипоксии плода на допплерографии

Высокие показатели СДО и ИР в артериях матки наверняка говорят о гипоксии. Повышенные показатели ИР и СДО в пуповине доказывает наличие гестоза и сосудистую патологию. Высокие цифры СДО и ИР в аорте также подчеркивают аномальное состояние ребенка в матке, зачастую в таком случае малышу нужно оказать врачебную помощь. Повышенные показатели ИР и СДО в пуповинной артерии и аорте плода как правило свидетельствуют о резус-конфликте, перенашивании ребенка или наличии сахарного диабета у матери.

Низкие показатели ИР и СДО также свидетельствует об опасности для жизни ребенка. Обычно это является следствием низкого кровоснабжения плода, которое затрагивает лишь самые необходимые органы малыша. Для стабилизации состояния также необходимо срочное медицинское вмешательство, в противном случае вероятен летальный исход.

Особенно важны показатели при многоплодной беременности, ведь врачей интересует одинаково ли дети получают кислород от матери. Показатели СДО и ИР в артерии пуповины будут выше у того ребенка, который получает в итоге меньше кислорода.

Причины для проведения обследования

Данный вид обследования позволяет медикам контролировать кровоток в маточных и пуповинных артериях, а также в аорте плода, мозговой и сонной артериях.

Такой вид ультразвуковой диагностики может показаться блажью, но на самом деле от правильного кровотока зависит оптимальное кровоснабжение плода, его снабжение кислородом, а значит и своевременное развитие ребенка в утробе матери.

Вовремя обнаруженные при помощи такого метода патологии – залог сохранения жизни ребенка. Иногда для стабилизации состояния плода достаточно скорректировать образ жизни или прием некоторых препаратов, в некоторых же случаях может понадобиться вмешательство медицинского персонала. Но как бы то ни было, узнать о сосудистых аномалиях такого рода можно только при помощи допплерометрии.

Конечно, допплерометрия – это не обязательный метод диагностики во время беременности. Женщина может сделать ультразвуковую диагностику с допплерометрией по собственному желанию пару раз до рождения ребенка. Однако, существуют случаи, при которых лечащий врач настоятельно рекомендует именно данный способ оценки состояния плода.

Показания к диагностике

На снимке УЗИ двойня, Срок 10 недель

УЗИ двойни 10 недель

В первую очередь, специфика такого вида обследования не позволяет проводить его раньше 18 недели беременности, ведь именно в это время окончательно формируется плацента. На раннем сроке такое исследование просто не информативно. Обычно врачи рекомендуют провести диагностику именно таким методом в первый раз на 20-22 неделе беременности (во втором триместре).

Но имеют место также и определенные показания, при которых проведение допплерометрии становится обязательным шагом. Обычно ими являются следующие:

  1.   Беременность в раннем возрасте.
  2.   Будущая мать является старородящей.
  3.   Маловодие.
  4.   Многоводие.
  5.   УЗИ ранее продиагностировало обмотанную вокруг шеи ребенка пуповину.
  6.   Замедленное развитие плода.
  7.   Любые подозрения на пороки развития ребенка.
  8.   Инфекционные заболевания мочеполовой системы матери.
  9.   Некоторые хронические заболевания матери, такие как сахарный диабет, гипертония, волчанка.
  10.  Наличие нескольких эмбрионов в матке.
  11.  Прерванная предыдущая беременность (причины: самопроизвольный выкидыш или замершая беременность).
  12.  Пороки развития у предыдущих детей, если они есть.
  13.  Травмы живота любого характера.
  14.  Резус-факторный конфликт матери и плода.

Подготовка к обследованию

Поскольку такое УЗИ традиционно проводится абдоминально (через брюшную стенку), чтобы не нанести вред малышу, то и особой подготовки от беременной женщины не требуется. Достаточно провести самые простые гигиенические процедуры, а также посещать кабинет диагноста в состоянии спокойствия.

Важно отметить, что мочевой пузырь наполнять не нужно, также запрещено принимать лекарственные препараты, если того не требуют обстоятельства.

Опасен ли такой метод диагностики?

Абсолютная безопасность допплерометрии (как и обычного УЗИ) уже давно доказана специалистами.

Во-первых, ультразвук не может причинить вред ни матери, ни ребенку.

Во-вторых, ультразвуковое обследование не чревато никакими последствиями для организма людей.

В-третьих, абдоминальный способ исключает возможные травмы, так как максимально безболезнен и аккуратен.

В-четвертых, сама допплерометрия возможна благодаря технологическому прорыву и зависит от возможностей оборудования в диагностическом кабинете, а не каких-то особых манипуляций врача, поэтому так же безопасна.

Патологии

Традиционно такое УЗИ дает возможность отследить следующие аномалии:

  1.   Кислородное голодание плода.
  2.   Недостаточное получение кислорода одним из детей при многоплодной беременности.
  3.   Сосудистые патологии.
  4.   Отклонение в развитии у ребенка.

Что делать после получения заключения?

Сопоставление полученных показателей с цифрами нормы и самостоятельная расшифровка – это полезные навыки, особенно если срочно хочется узнать результат обследования, ведь речь идет о здоровье ребенка. Но ни в коем случае нельзя считать, что этой информации будет достаточно. Тем более нет никакой гарантии, что вы сможете сделать это безошибочно.

Заключение УЗИ с предварительно поставленным диагнозом необходимо показать лечащему врачу-гинекологу, и только он может и имеет право делать окончательные выводы.

Очень важно при самостоятельном прочтении результатов допплерометрии не принимать никаких лекарственных препаратов без консультации врача!

Есть ли вероятность врачебной ошибки?

Поскольку ультразвуковую диагностику выполняет человек, то человеческий фактор исключать нельзя. Но допплерометрия все-таки делается «в цвете», и вероятность ошибки здесь крайне мала, тем более обследование выполняет квалифицированный опытный специалист. Неправильные результаты могут быть получены только на неисправном оборудовании. Если у пациентки есть подозрения, она всегда может сделать УЗИ в другом диагностическом кабинете.

Допплерометрия – это очень важный вид ультразвуковой диагностики с расширенными возможностями, имеющими место благодаря технологической революции в медицине. Такое исследование позволяет контролировать кровоток в сосудах и аортах, а значит и состояние будущего ребенка, что не просто полезно, но и крайне необходимо в некоторых случаях. Иногда только благодаря допплерометрии удается обнаружить крайне тяжелые патологии и вовремя среагировать, чтобы спасти жизнь малышу и даже матери.

Простота, доступность, безопасность и информативность – вот что характеризует данный тип УЗИ. Беременным женщинам не стоит недооценивать значимость этого метода. Даже при отсутствии непосредственных показаний к данному методу диагностику стоит делать допплерометрию хотя бы несколько раз за весь период беременности, чтобы самостоятельно убедиться в здоровье своего ребенка.

uziprosto.ru

Допплерометрия плода: показатели и расшифровка

Сегодня в диагностике пороков развития плода и нарушений течения нормальной беременности все чаще используют современное оборудование, позволяющее взглянуть на проблему изнутри. Ультразвуковой аппарат широко используется при диагностировании и анализе заболеваний и состояний организма человека. Подобные исследования плотно вошли в медицинскую практику и практически незаменимы в процессе наблюдения и лечения. Для беременных, помимо обычного исследования, назначают УЗИ плода с допплерометрией. Это обычная практика для любого медицинского центра.

Допплерометрия

На протяжении всего периода вынашивания младенца женщине назначают исследования УЗ-аппаратом. На разных стадиях беременности назначается допплерометрия плода для проведения исследований и предотвращения нарушений развития. Допплерометрия – это один из видов УЗИ, которое делают обычно на последних месяцах беременности, как правило, в третьем триместре.

узи плода с допплерометрией

Изучение кровотока в центральных артериях плода, матки, плаценты позволяет оценить скорость потока крови и состояние главных сосудов, а также артерий пуповины, обеспечивающих жизнедеятельность и питание плода. Для осуществления подобного исследования необходима специальная насадка. Как правило, УЗИ с допплерометрией проводится совместно с основным либо может быть назначено как отдельное, дополнительное исследование лечащим врачом.

Назначение УЗИ с допплером

Допплерометрия позволяет определить точный размер, диаметр и расположение главных артерий не только плода, но и плаценты, пуповины, матки женщины, скорость течения крови по сосудам, а также делает возможным своевременное выявление наличия каких-либо нарушений или угасания функции плаценты, что может являться предвестником различных осложнений как во время беременности, так и во время родов. Поэтому важность проведения подобного исследования не стоит недооценивать. Так, своевременная допплерометрия плода, расшифровка ее показателей позволяют вовремя провести профилактику, облегчить состояние и предотвратить возможные риски.

Показания к проведению допплерометрии

Допплерометрию как дополнительное исследование обязательно назначают, если у беременной обнаружены следующие заболевания:

  • Гестоз.
  • Гипертоническая болезнь.
  • Заболевание почек.
  • Сахарный диабет.

допплерометрия плода в 3 триместре

А также допплерометрия плода может быть назначена при раннем выявлении нарушений развития, врождённых пороков, задержки в развитии, маловодия, возможности преждевременного созревания плаценты, аномалии в структуре пуповины или врожденных хромосомных патологий, тяжелых форм развития пороков сердца и т. д.

Изучение маточных артерий методом допплерометрии

Допплерометрия маточных артерий позволяет оценить состояние сосудистой системы матки, плаценты, межресничного пространства. Формирование межресничного пространства происходит еще во время имплантации зародыша, приблизительно через неделю после зачатия. Кровообращение в матке женщины осуществляется при участии двух артерий: яичниковой и маточной. Еще во время формирования плаценты в стенках этих артерий происходят некоторые изменения, которые впоследствии приводят к их росту и расширению параллельно с ростом плаценты. Благодаря этому процессу, маточно-плацентарный кровоток формируется к полному формированию плаценты и увеличивается в 10 раз.

Допплерометрия маточных артерий позволяет оценивать функционирование спиральных артерий, формирование которых оканчивается к началу 3-го триместра. При возникающих осложнениях во время беременности не во всех артериях происходят физиологические изменения, таким образом, они не расширяются и не вырастают во время роста плаценты. Тем самым артерии становятся неспособными обеспечивать в достаточной степени кровообращение и кровоснабжение плаценты, что может приводить к ее отмиранию или дефициту питательных веществ, кислорода. Это, в свою очередь, может повлечь за собой отслоение плаценты, выкидыш и невынашивание беременности.

Допплерометрия: расшифровка

При проведении допплерометрического исследования на экране УЗ-аппарата отображается графическое изображение скоростей тока крови по артериям в течение каждого сердечного цикла, которые различаются на систолические и диастолические. Чтобы понимать в дальнейшем, о чём идёт речь, сделаем расшифровку:

  • Систол – это давление, возникающие при сокращении сердечной мышцы.
  • Диастол – это давление, возникающее при расслаблении сердечной мышцы.

допплерометрия маточных артерий

Так, на один сердечный удар появляются показания систолического и диастолического давления в артериях. Для каждого из исследуемых сосудов есть свои нормы и характерные типичные кривые скорости кровотока.

Для оценки норм и показателей кровотока применяют следующие индексы:

  • Систоло-диастолическое отношение.
  • Пульсовый индекс.
  • Индекс резистентности.

Систоло-диастолическое отношение, пульсовый индекс и индекс резистентности отражают состояние основных артерий и аорт и кровотоков в них, что и является целью проведения такого исследования, как допплерометрия. Нормы и отклонения от них отражают разные виды нарушений развития плода, определяют патологии, связанные с влиянием кровотока на вынашивание беременности. Так, врач может дать оценку функционирования плаценты, ее жизнеспособности, обеспечения плода запасами кислорода через пуповину, а также возможных пороков в развитии плода, связанных с нарушением кровообращения и заболеваниями сердечной мышцы.

Допплерометрия: нормы

Для оценки результатов допплеровского исследования используются специальные таблицы значений. В них указываются все допустимые нормы допплерометрии плода для трех показателей:

  • Систоло-диастолического отношения.
  • Индекса резистентности.
  • Пульсового индекса.

допплерометрия плода

Подобные исследования должны проводиться у всех беременных, но особенно это важно для тех, кто входит в группу риска и имеет проблемы с кровообращением или наследственными пороками.

Допплерометрия сосудов плода и исследование УЗИ назначается на сроке в 23 недели беременности. В этот период данная процедура является весьма актуальной для оценки группы риска осложнений и пороков развития плаценты, что может привести к прерыванию беременности. Но подобные исследования могут проводиться, начиная с 13 недель и до конца беременности. Для каждой недели существуют свои показатели допплерометрии. Все эти исследования проводятся для изучения трех основных артерий: артерии пуповины, маточной, аорты плода.

Показатель систоло-диастолического отношения, уже начиная с 20-х недель беременности, должен составлять 2,4 или меньше.

Индекс резистентности рассчитывается для артерий пуповины, маточной, а также средней мозговой. Нормой является:

  • для маточной - меньше либо равно 0,58;
  • для пуповинной артерии - меньше либо равно 0,62;
  • для средней мозговой артерии плода индекс должен быть меньше либо равен 0,77.

Уже во второй половине беременности эти показатели практически неизменны. И к концу периода вынашивания плода показатели систоло-диастолического отношения не должны превышать двух единиц.

Отображение значений

Допплерометрия плода в 3 триместре изучает кровоток и способствует осуществлению ранней диагностики, назначению профилактики плацентарной недостаточности, лечения гестоза с характерными изменениями для артериального кровотока в маточных сосудах. При выявлении понижения среднего диастолического значения, систоло-диастолическое отношение значительно повышается, а, соответственно, остальные индексы, рассчитывающиеся на его основе, тоже увеличиваются.

При допплерометрии во втором и третьем семестре беременности особое внимание специалисты уделяют именно артерии пуповины. Изучение кривых кровотока центральной артерии пуповины принимает важное значение уже после десятой недели беременности. При этом диастолический аспект кровотока может не выявляться вплоть до 14 недели. У плода, который имеет аномалии хромосомного характера, на сроке 10-13 недель обычно регистрируется обратный диастолический кровоток.

При неосложненной беременности показатель систоло-диастолического отношения не превышает трех единиц на кривой, отображающей кровоток. Для патологии развития плода характерно снижение конечной диастолической скорости вплоть до полного исчезновения.

допплерометрия расшифровка

Уже к пятому и дальнейшим месяцам беременности наиболее значимыми диагностическими показателями обладают исследования плодового кровяного тока. Исследуются, прежде всего, аорта, а также средняя мозговая артерия. Значения этих кровотоков отличаются высокими систолическими порогами изменения давления в аорте, часто сопровождающимися понижением диастолических показателей. Чем меньше они, тем выше риск возникновения патологий. Самой неблагоприятной ситуацией является нулевое значение диастолического компонента.

Для средней мозговой артерии клинические изменения в кровотоке могут сопровождаться, наоборот, повышением диастолического компонента, что, в свою очередь, служит проявлением гиперперфузии головного мозга или свидетельствует о развитии гипоксии плода.

При исследовании скорости кровотока в венозных протоках систолические пики занимают большую часть процентной площади кривой и находятся на одном уровне без резких перепадов, периодически появляются провалы к диастолическому компоненту небольшой длительности. Таким образом, вся кривая является практически однородной без выделенных острых пиков. Если обозначаются высокие пики систолического компонента или пропадание диастолического давления, то это может свидетельствовать о хромосомной патологии плода, а также о наступлении гипоксии плода.

допплеметрия сосудов плода

Точность ультразвукового исследования по методу Допплера составляет порядка 70 %. Наиболее эффективным является изучение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, которые почти на сто процентов могут диагностировать различные нарушения.

Оценка результатов исследования

По оценке разных индексов показатели нарушения кровотока разделяют на различные степени:

  • 1 степень - это нарушение в маточно-плацентарном кровотоке при неизменном плодово-плацентарном кровотоке или же нарушение плодово-плацентарного при неизмененном маточно-плацентарном.
  • 2 степень – это единовременное изменение и нарушение в обоих видах кровотоков, показатели которых не достигают каких-либо критических значений, но имеют место быть.
  • 3 степень – это наличие критических нарушений в показателях плодово-плацентарного кровотока вне зависимости от наличия изменений или даже незначительного нарушения маточно-плацентарного кровотока.

Показания к назначению допплера

Допплерометрия плода может назначаться один или два раза во время течения всей беременности в качестве плановой процедуры. Иногда ее назначают чаще. Это происходит в том случае, если существуют риски или патологии развития плода или того требует состояние матки и плаценты. Существует список показаний, при которых просто необходимо и обязательно прохождение допплеровского исследования:

  • Если возраст матери больше 35 или меньше 20 лет (ранняя или поздняя беременность).
  • Многоводие и маловодие.
  • На ранее произведенном исследовании УЗ-аппаратом выявлено обвитие пуповиной.
  • Развитие плода отстает от установленных норм.
  • У матери наблюдаются хронические тяжелые заболевания.
  • Когда предыдущие беременности заканчивались выкидышами или дети появлялись на свет с тяжелыми пороками или мертворожденными.
  • Если имеет место быть подозрение на пороки развития.
  • При многоплодной беременности.
  • Если мать имеет отрицательный резус-фактор, что может стать причиной отторжения плода при нарушении кровообращения.
  • При неудовлетворительных параметрах КТГ.
  • Если имела место быть травма живота беременной.

Если есть угроза внезапного прерывания беременности, обязательно назначение допплеровского исследования для выяснения причин таких опасений. В таком случае женщина ложится в дневной стационар, где первым делом проходит обследование на допплеровском УЗИ и принимает гормональную терапию с целью сохранения беременности до сроков, на которых возможно провести безопасное родоразрешение с минимальными рисками.

Подготовка к исследованию

Для подготовки к допплеровскому исследованию беременной желательно за пару часов до посещения кабинета УЗИ принять пищу и после ограничиваться лишь водой. Для начала исследования потребуется прилечь на кушетку возле аппарата на спину, открыв при этом живот от груди до паха. На поверхность живота беременной наносится одна или несколько капель специального проводящего геля, помогающего проникновению ультразвукового сигнала, и накладывается специальный датчик, которым плавно водят по поверхности живота.

допплерометрия нормы

Допплерометрия плода может проводиться как на черно-белом оборудовании, так и на современном цветном, на котором специалист УЗИ будет видеть кривые с пиками, обозначающими интенсивность и норму или отклонение от неё кровотоков в артериях. После проведенного исследования врач занесет данные, полученные во время обследования, и напишет расшифровку к ним, после чего выдаст заключение допплеровского УЗИ в руки беременной.

Допплерометрия плода, показатели и их расшифровка станут хорошим подспорьем для акушера-гинеколога при ведении беременности женщины, подготовке к благополучному родоразрешению и контролю осложнений. Наблюдение за состоянием внутренних органов и плода при помощи допплеровского исследования значительно упрощается и уже на протяжении многих лет доказывает свою эффективность и достоверность. Все больше исследований, проводимых в последние годы, подтверждают безопасность обследования с помощью технологий ультразвука, исключая возможность нанесения вреда здоровью как будущей матери, так и нерожденному малышу.

fb.ru

что это такое, показатели нормы кровотока, фото УЗИ

Допплерометрия для беременных

Чтобы убедиться в том, что ребенок здоров и беременность протекает нормально, простого УЗИ недостаточно. Каждой женщине врач назначает доплерографическое исследование, показатели которого повлияют на ведение беременности. Допплерометрия для беременных: что это такое, в каких случаях назначается этот анализ и что можно выяснить с его помощью?

Что такое допплерометрия плода?

Один из самых современных анализов – допплерометрия плода. Допплерометрия при беременности входит в обязательное исследование на втором и третьем скрининге и перед родами. Допплерометрия при беременности позволяет точно выяснить состояние сосудов матки, плаценты, пуповины и плода, а кроме того, увидеть движение крови в сосудах, ее скорость и особенности. Допплерография проводится на сроке от 21 недели беременности и позже, так как именно в это время можно получить наиболее достоверные результаты.

Основано допплерографическое исследование на эффекте Допплера. Прибор, с помощью которого проводится тест, замеряет скорость отражения ультразвуковых волн от частиц крови, которые движутся по сосудам матки, пуповины и плода, и измеряет скорость и объем плодовоплацентарного кровотока в сосудах. Допплерометрия при беременности отличается от УЗИ тем, что простое ультразвуковое исследование показывает состояние тканей в статичном состоянии, а допплер – в движении. Большинство современных аппаратов для УЗИ оснащено системой допплерографии и способно оценить скорость кровотока в артериях, а потому эти исследования часто совмещаются. Для чего нужна допплерометрия плода:

  • Она показывается скорость кровотока в сосудах плода и пуповины и маточных артериях женщины. На основании этих данных врач делает вывод о состоянии здоровья матери и младенца;
  • Допплерография наиболее точно показывает положение плода в матке и положение пуповины, в том числе – обвитие или пережатие пуповины и гипоксию плода;
  • Кровоток часто зависит от работы всей сердечнососудистой системы плода, а значит, оценивая его показатели, можно сделать вывод о том, как бьется сердце ребенка и есть ли нарушения его развития.

Обычно доплерографическое исследование проводится дважды, на сроке в 20-22 и 30-35 недель в рамках второго и третьего скрининга соответственно. Но, если есть показания для проведения этого теста, он проводится и раньше, для дополнительной диагностики, и даже во время родов. Показания для проведения доплера:

  • Хронические заболевания, в т.ч. сахарный диабет, почечная недостаточность, нарушения работы сердечнососудистой системы, аутоиммунные заболевания. Врачи перестраховываются и в том случае, если мать перенесла легкое заболевание, например, простуду;
  • Токсикоз, который не прекращается даже на поздних сроках;
  • Невынашивание предыдущих беременностей или рождение больных детей;
  • Курение, употребление алкоголя или наркотиков во время беременности;
  • Подозрение, что у плода есть нарушения развития;
  • Многоплодная беременность;
  • Неправильное расположение плаценты, отслойка плаценты, преждевременное старение плаценты, нарушение плацентарного кровотока;
  • Отсутствие шевелений плода, или, напротив, слишком долгие и активные движения. И то, и другое свидетельствует о начинающейся гипоксии или пережатии пуповины.
Допплерометрия для беременных

Назначается доплерографическое исследование врачом и при наличии других причин и неблагоприятных симптомов, иногда несколько раз за весь период вынашивания ребенка. Исследование методом допплерографии позволяет на ранних сроках определить множество нарушений и патологий и отслеживать развитие плода в динамике до самых родов. Допплерометрия абсолютно безопасна и для матери, и для малыша, так как ультразвук, который используется для проведения теста, никак не влияет на ткани и жидкости.

Противопоказаний для проведения допплерометрии нет. Но, поскольку проведение исследования занимает некоторое время, его не проводят в случаях, очевидно требующих оперативного вмешательства.

Как проводится доплерографическое исследование?

Чтобы проводить допплерографическое исследование, никакой особенной подготовки не нужно. Единственное, от чего просят воздержаться женщин - курение, так как при поступлении в организм никотина сосуды сжимаются и картина получается смазанной. Перед тестом доплера будущей матери не рекомендуется курить несколько часов.

Во время поведения диагностики на живот матери наносится скользкий гель, который улучшает скольжение датчика по коже, а результаты теста выводятся на монитор. Существует два типа допплерометрии:

  • Дуплексное доплерографическое исследование, результаты которого показываются на мониторе монохромно. В дуплексном исследовании сигналы ультразвука посылаются прибором несколько раз. Когда получен отраженный сигнал, прибор выводит результат на экран и испускает еще один пучок ультразвуковых волн;
  • Триплексное доплерографическое исследование считается более совершенным и показательным, так как показатели выводятся на экран в виде цветной схемы. Иначе говоря, артериальный и венозный кровоток в маточных артериях и венах и сосудах плода на экране будут окрашены красным и синим цветом соответственно, а значит, врач получит более четкую картину.

Всего допплерографическое исследование займет 30-40 минут, но если патологий нет, скорость кровотока нормальная, артерии и вены матки и плода расположены правильно, а плацента нормально снабжается кровью, то врач может отпустить пациентку раньше. В случае если картина смазана, может быть назначено повторное доплерографическое исследование через несколько дней.

Норма допплерометрии по неделям

Для врача важно не только правильно провести допплерографическое исследование маточных артерий, артерий пуповины и мозга плода, но и расшифровать, и правильно прочитать его результаты. Объяснить женщине, что такое допплерометрия, и полученные результаты анализа должен врач, ведущий беременность. Основные параметры, которые учитываются во время проведения теста, заносятся в таблицу.

Данные, полученные после проведения теста, позволяют врачу судить о качестве плодовоплацентарного кровотока в каждом сосуде плода, матки и пуповины, который осматривается во время допплерометрии. Обычно все данные, которые получает прибор, автоматически подсчитываются, а потому вероятность ошибки при диагностике крайне мала.

Нормы плодовоплацентарного кровотока в маточных артериях при допплерографии должны быть следующие:

Допплерометрия для беременных

Не менее важно диагностировать состояние пуповины. Нормы допплерографии:

Допплерометрия для беременных

Если доплерографическое исследование определит, что все показатели в норме, то врач будет знать, что нарушений в развитии ребенка и течении беременности нет. Если же показатели выходят за границу нормы, то обычно проводится дополнительное допплерографическое исследование, по результатам которого назначается определенная терапия, а на поздних сроках запускается процесс родов.

Женщины, не знающие, что такое допплерометрия, часто боятся этого теста, так как считают, что доплер назначается только тогда, когда есть нарушение развития, опасность для жизни малыша. Но на самом деле доплегрографическое исследование – рядовая процедура, через которую проходят все будущие мамы. Своевременное проведение доплерометрии позволит оценить состояние здоровья беременной женщины и ее ребенка и заранее принять меры, если что-то идет не так.

uziwiki.ru

Для чего необходима допплерометрия при беременности?

Что такое допплерометрия?

Допплерометрия – это ультразвуковое исследование, которое проводится с помощью специального датчика с более мощным излучением, чем у обычного УЗИ. Проводится оно с целью проверки кровотока в сосудах матки, пуповины и плода.

В 1842 году физик и астроном Допплер открыл уникальный физический эффект, и он даже не подозревал, что его открытие в 20 веке станет таким важным и будет активно применяться в акушерстве.

Во время допплерометрии датчик проводит мощное излучение, которое отражается от движущегося объекта, в данном случае кровотока. Таким образом, датчик отражает данные о скорости кровотока в матке, пуповине и плоде. А на основании этих данных можно сделать вывод, насколько полноценное питание поступает малышу, и есть ли какие либо отклонения, связанные с этим.

Что показывает допплерометрия?

Беременная у врачаНа основании данных, полученных специальным датчиком о скорости кровотока, врач может определить следующие патологии.

На основании кровотока в маточных артериях:

  • Гестоз;
  • Влияние сахарного диабета, гипертонии, ревматизма, хронических заболеваний и т.д. на кровоснабжение плода;
  • Наличие риска преждевременных родов.

На основании кровотока в артериях пуповины:

  • Заболевания плаценты;
  • Аномалии развития пуповины;
  • Некоторые заболевания матери;
  • Фетоплацентарная недостаточность.

На основании кровотока в сосудах плода. Здесь, как правило, всегда речь идет о гипоксии плода.

В каждом из вышеперечисленных случаев обязательно предпринимать незамедлительные меры, потому что любое нарушение кровоснабжения плода или матки может привести к печальным последствиям в виде выкидыша, преждевременных родов, неполноценного развития ребенка и т.д.

Кроме того, что допплерометрия при беременности помогает определить патологии и задержки в развитии плода, она иногда является единственным обследованием, который диагностирует обвитие пуповины, благодаря чему, врачи сразу могут скорректировать тактику родов.

Если допплер узи показал, что имеют место быть нарушения кровоснабжения, врач, по результатам исследования, делает вывод, о какой степени нарушения идет речь. Всего выделяют 3 степени нарушения кровотока:

  • 1 степень – здесь достаточно ограничиться наблюдением у врача, приемом препаратов, улучшающих циркуляцию крови;
  • 2 степень – исследования делаются намного чаще для контроля (каждые 2 дня), обязательно медикаментозное сопровождение вплоть до родов. Естественные роды возможны только при условии нормального состояния плода.
  • 3 степень – является прямым показанием к незамедлительному кесареву сечению.

Когда проводится допплерометрия беременных?

БеременнаяНесмотря на безопасность и легкость обследования, допплерометрия плода проводится не так часто, как обычное УЗИ. Первый раз этот вид обследования назначается только к 22-24 неделе беременности, так как до этого причин для плохого кровотока быть не должно. В обязательном порядке и неоднократно назначают допплерометрию беременным по следующим причинам:

  • Если будущая мать страдает от хронических заболеваний, сахарного диабета, гипертонии, болезней почек и т.д.;
  • Если у будущей матери диагностируется железодефицитная анемия;
  • Если у будущей матери возникает инфекционное или микробное заболевание;
  • Если имеет место быть резус-конфликт;
  • Если у матери предыдущие беременности сопровождались отклонениями, выкидышами, гестозом и т.д.;
  • Если у матери имеется хромосомная патология;
  • Если диагностируется мало- или многоводие, а также многоплодная беременность;
  • Если беременной больше 35 или меньше 20.

Кроме того, допплерометрию может назначить врач, если у него будут какие-либо подозрения в отношении обвития пуповины после УЗИ обследования, или ему не понравятся результаты КТГ при беременности.

В обязательном порядке врачи рекомендуют пройти доплер узи беременным на 30-34 неделе, с целью комплексной оценки развития плода.

www.e-motherhood.ru

Познавательная статья о допплерометрии кровотока матки при ЭКО - запись пользователя Танюшка (Zyuzyucka) в дневнике

Допплерометрия кровотока в сосудах матки как прогностический фактор при лечении бесплодия.

В последние годы широко применяется метод ультразвукового наблюдения за ростом фолликула и толщиной эндометрия, который в сочетании с гормональным мониторингом используется в стимуляции овуляции суперовуляции.

Одним из альтернативных методов исследования состояния эндометрия является допплерометрическое исследование характера кровотока в сосудах эндометрия.  В медицине эффект Допплера применяется в основном для измерения скорости тока крови, причем отражающей поверхностью в данном случае служат клетки крови и в первую очередь эритроциты. Под кривыми скоростей кровотока подразумевается графическое отражение изменений средней моментальной или максимальной скорости на протяжении сердечного цикла.

Систолодиастолическое соотношение, индекс резистентности, пульсационный индекс отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла. Его увеличение отражается главным образом на уменьшении диастолического компонента допплеровского спектра кривой кровотока, что приводит к повышению численных значений вышеперечисленных индексов.

Высокочастотные преобразователи (6,5-7,5 MГц), установленные в датчиках для трансвагинального исследования, позволили не только увеличить разрешающую способность и визуализацию структур матки, но и сочетать исследование в В-режиме одновременно с допплерометрией. Цветное отображение кровотока, а также количественный и качественный анализ дали возможность оценить импеданс кровотока в маточных артериях, что позволило охарактеризовать маточную перфузию.

В последнее время появился ряд работ, в которых не только даны допплерометрические характеристики кровотока, происходящие в течение менструального цикла, но и предпринята попытка связать их с эффективностью ЭКО.

Структура и функция кровеносных сосудов эндометрия

Кровеносные сосуды эндометрия формируют сосудистую сеть, имеющую ряд специфических особенностей. В отличие от сосудистой системы других органов и тканей, поддерживающих постоянную функцию и структуру на протяжении всей жизни, васкуляризация эндометрия динамически изменяется в течение относительно короткого времени - менструального цикла.

В течение менструального цикла сосудистая сеть эндометрия подвержена структурным и функциональным изменениям, тесно связанным с изменениями, происходящими непосредственно в эндометрии. В первую фазу менструального цикла происходит интенсивный рост сосудов эндометрия и подготовка к имплантации эмбриона. Если имплантация не наступает, сосудистая сеть эндометрия подвергается регрессу. Кровоснабжение эндометрия осуществляется посредством радиальных артерий, которые образуются в результате деления аркуатных артерий в толще миометрия. После прохождения через границу между миометрием и эндометрием радиальные артерии формируют меньшие по диаметру базальные артерии, которые кровоснабжают базальный слой эндометрия, и спиральные артериолы, которые достигают поверхности эндометрия.

Спиральная артериола имеет пружинообразный вид, что становится более явным в течение секреторной фазы менструального цикла. По своему строению спиральные артериолы отличаются от других артериол относительно меньшим количеством эластина в составе внутренней стенки артериолы. Каждая спиральная артериола обеспечивает кровью участок в 4-9 мм, с небольшими перекрытиями между областями или без них. Непосредственно под поверхностью эндометрия спиральные артериолы разветвляются и образуют подэпителиальное капиллярное сплетение.

Анатомия кровоснабжения базальной части эндометрия остается относительно неизменной в течение всего менструального цикла. Функциональный слой эндометрия и архитектура его кровоснабжения постоянно изменяются в ответ на воздействие половых стероидов в зависимости от фазы менструального цикла.

Рассматривая отдельные этапы ангиогенеза функционального слоя эндометрия, ряд авторов выделяют четыре основных стадии в процессе роста сосудов:

1) разрыв основания мембраны существующего сосуда;2) перемещение эндотелиальных клеток к месту разрыва;3) быстрое увеличение числа эндотелиальных клеток; 

4) формирование эндотелиальных клеток в новый сосуд.

В промежутке между окончанием менструации и овуляцией в процессе васкуляризации эндометрия отчетливо прослеживаются две различные фазы роста сосудов:

- первая начинается в течение менструации и является ничем иным как восстановлением нарушенной сосудистой сети, - вторая фаза характеризуется ростом сосудов функционального слоя совместно с остальной частью эндометрия под влиянием эстрогенов в течение пролиферативной фазы. 

В то время как морфологические изменения, происходящие в эндометрии и его васкуляризации, не вызывают сомнений, вопрос о факторах, оказывающих влияние на процесс ангиогенеза сосудов эндометрия, остается поводом для дискуссий. Преобладающее значение в ангиогенезе сосудов эндометрия принадлежит эстрогенам, однако прямое или косвенное влияние на ангиогенез имеют сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста фибробластов, TGF-a, интерлейкин (IL) -1 и IL-6, эпидермальный фактор роста и IL-8, ангиотензин-II и др.У большинства плацентарных млекопитающих ограниченное увеличение микрососудистой проницаемости эндометрия является одним из первых признаков наступления имплантации. Так, в эксперименте в период имплантации увеличение проницаемости сосудов эндометрия выявлено у крыс, морских свинок , овец и свиней. Несмотря на идентичность реакции сосудов эндометрия на внедрение эмбриона у млекопитающих, остается немало неизученных физиологических механизмов и причин этого явления. У женщин в месте имплантации эмбриона на 9-й день после овуляции Hertig и соавт. (1956) выявили отек эндометрия. При использовании электронной микроскопии показано, что основные изменения в микрососудистой архитектуре эндометрия крыс во время увеличения проницаемости сосудов, индуцируемого внедрением бластоцисты, начинаются к концу 5-х суток беременности. На 6-е сутки беременности выявлено отсутствие капилляров, окружающих бластоцисту, и возникает в результате имплантации аваскулярная зона ~ 420-210 мм в диаметре. Как ни странно, но именно в момент высокой метаболической активности эмбрион оказывается изолированным от материнских энергетических источников обеспечения его жизнедеятельности. Существует ряд гипотез, объясняющих это парадоксальное, на первый взгляд, явление. По одной из них, наличие аваскулярной зоны в месте имплантации эмбриона позволяет иммунологически ослабить материнские ткани и тем самым расширить возможности вторжения трофобласта в ткань эндометрия.

Подобная реакция может быть частью механизма, позволяющего избежать иммунологического отторжения бластоцисты матерью. Аваскулярная зона места имплантации окружена сосудами сравнительно большего диаметра (капилляры, наиболее близко расположенные к месту имплантации эмбриона, имеют средний диаметр 18,5±2,5 мкм по сравнению с капиллярами, расположенными несколько дальше от места имплантации, - 7,5±0,4 мкм). Кроме того, скорость кровотока через эти расширенные или относительно крупные капилляры в зоне имплантации эмбриона значительно снижена. Отмечается периодическое снижение скорости кровотока до нулевых значений. При помощи электронной микроскопии выявлены агрегация и адгезия форменных элементов крови (чаще лейкоцитов) и/или их вращение у стенок расширенного сосуда в зоне места имплантации эмбриона, что достаточно редко происходит в капиллярах аналогичного диаметра, отдаленных от места имплантации.

Детальное ультраструктурное исследование микроваскуляризации эндометрия человека показало, что в раннюю пролиферативную фазу его базальная мембрана, окруженная капиллярами, является относительно прерывистой. В течение пролиферативной фазы базальная мембрана эндометрия становится более сложной. Эндотелиальные клетки прогрессивно дифференцируются к середине секреторной фазы цикла. Приведенные данные свидетельствуют о динамических изменениях в архитектуре микроваскуляризации эндометрия человека в течение менструального цикла. Под влиянием различных факторов эти специфические изменения определяют процесс имплантации эмбриона. Если имплантация не происходит, регресс сосудов эндометрия начинается через 8-9 дней после овуляции. Впервые R. Goswamy и соавт. и R. Goswamy и P. Steptoe выдвинули гипотезу, согласно которой снижение маточной перфузии играет важную роль в развитии бесплодия у женщин. Это позволило предположить, что оценка показателей кровотока маточных артерий в циклах вспомогательных репродуктивных технологий может дать дополнительную информацию в целях оптимизации их проведения. 

Допплерометрия кровотока в сосудах матки в программах вспомогательной репродукцмии.Допплерометрия кровотока маточных артерий, проводимая при помощи цветного допплеровского картирования, предложена как один из физиологических параметров для косвенной оценки способности эндометрия к имплантации эмбриона. Предложено проводить оценку допплерометрических характеристик кровотока в маточных артериях и их ветвях, размещенных во внешней трети миометрия.

R. Goswamy и P. Steptoe показали, что характеристика маточного кровотока в значительной степени определяется содержанием эстрогенов в сыворотке крови и продолжительностью их влияния. Так, при увеличении концентрации эстрогенов в крови увеличивалась и маточная перфузия, а при снижении их концентрации она снижалась. Кроме того, интенсивность кровотока в маточных артериях вновь увеличивалась параллельно увеличению концентрации прогестерона и эстрогенов в лютеиновой фазе цикла. Последние исследования выявили достоверные различия сосудистого сопротивления маточных артерий при недостаточности лютеиновой фазы по сравнению с таковым у женщин при нормальном соотношении гормонов в лютеиновую фазу цикла.При этом исследования маточного кровотока проводили параллельно с анализом концентрации прогестерона в сыворотке крови и биопсией эндометрия во вторую фазу цикла, что позволяло соотнести уровень гормонов сыворотки крови, исследуемые характеристики кровотока и изменения, происходящие в эндометрии. Подтверждением этих данных может служить исследование, проведенное R. Achiron и соавт. у женщин с преждевременным истощением функции яичников: при применении заместительной гормональной терапии значительно улучшаются допплерометрические характеристики маточного кровотока. Однако говорить о достоверной корреляции между уровнем эстрогенов в сыворотке крови, взятой из локтевой вены, и характером кровотока в сосудах матки представляется спорным. Так, S. Kupesic и соавт. [35] показали, что при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), несмотря на нормальные показатели Е в сыворотке крови, увеличивается сопротивление кровотоку в маточной артерии, что отрицательно сказывается на имплантации эмбриона.

Исследования, проведенные P. Serafini и соавт. также не подтвердили предположение о связи между концентрацией Еи прогестерона с интенсивностью кровотока в сосудах матки. У всех женщин, обследованных при сравнимых концентрациях стероидных гормонов в крови и сравнимой дозировке гонадотропинов, при достижении подобных концентраций Ев сыворотке крови были выявлены различные характеристики маточного кровотока. S. Bassil и соавт. при исследовании содержания Ев сыворотке крови выявили достоверную связь между его концентрацией и интенсивностью маточной перфузии в циклах ЭКО с применением а-ГнРГ и гонадотропинов. Аналогичные данные получены другими авторами. Назначение ХГ вызывало снижение маточного кровотока и соответственно увеличение индекса сопротивления (RI) на 48 ч, затем с увеличением секреции прогестерона и Еотмечены значительные улучшения в характеристиках маточного кровотока. Индекс резистентности, определяемый за 2 дня перед введением человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ; в циклах с применением а-ГнРГ, "длинный протокол"), оказался выше у тех пациенток, у которых беременность не наступила.

Изучая действие а-ГнРГ, C. Battaglia и соавт. показали, что изменение кровотока матки (супрессивный эффект проявлялся на 25-й день введения) связано исключительно с гипоэстрогенемией. Эти данные подтверждены другими исследователями.

При измерении скорости кровотока в маточных, радиальных, спиральных и яичниковых артериях в течение периовуляторного периода в спонтанном и индуцируемом антиэстрогенами циклах с подтвержденной овуляцией выявлены лучшие допплерометрические характеристики кровотока в естественных циклах.

Отмечено, что увеличение сосудистого сопротивления кровотока, как правило, выражается в увеличении индекса пульсации (PI), что достоверно снижает вероятность наступления беременности в течение циклов ЭКО. Данные, полученные при измерении PI спиральных артерий, подтверждают эти результаты. Показано наличие положительной корреляции между концентрацией Есыворотки крови и величиной кровотока в эндометрии, однако при увеличении концентрации прогестерона корреляция между концентрацией Еи уровнем кровотока исчезает. 

Аналогичные данные получены А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым при допплерометрии сосудов малого таза у больных с внутренним эндометриозом. Эти данные можно интерпретировать как результат недостаточного локального эстрогенного влияния на миометрий и эндометрий. При исследовании уровня Ев сыворотке крови, полученной из локтевой, трубной и маточной вен, выявлены существенные различия этих значений. J. Zaidi и соавт. отметили достоверные различия в допплерометрических характеристиках кровотока в маточных сосудах при различной ультразвуковой структуре эндометрия (более частое отсутствие кровотока в базальных артериях эндометрия при гипер-эхогенной ультразвуковой структуре), причем когда субэндометриальный кровоток не был обнаружен, имплантации не наступало.

При проспективном изучении допплерометрических характеристик кровотока, измеряемых на участке первого деления на ветви маточной артерии, P. Serafini и соавт. сделали вывод, что диастолический кровоток и многослойная структура эндометрия являются наиболее ценными прогностическими критериями для оценки вероятности наступления беременности при проведении циклов с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. На основании этих данных с применением регрессивного анализа получено уравнение для вычисления ультразвукового имплантационного индекса матки. Индекс резистенции (RI) имеет меньшую значимость для прогноза наступления и развития беременности по сравнению с характеристиками диастолического маточного кровотока. Выявлено, что пороговые значения диастолического кровотока оказались статистически недостоверными для прогнозирования беременности по сравнению со средними значениями PI, определенными в обеих маточных артериях.

P. Levi-Setti и соавт. утверждают, что наиболее ценным прогностическим критерием для оценки вероятности наступления беременности в циклах ЭКО является измерение величины PIперед введением разрешающей дозы чМГ. Значения PI, меньшие или равные 3,0, могут рассматриваться благоприятным прогностическим фактором в циклах ЭКО. Другие авторы не только подтверждают эти результаты, но и дополняют их: PI от 2,0 до 3,0, измеряемый перед введением разрешающей дозы чМГ, рассматривается как показатель, не только влияющий на частоту наступления беременности, но и существенно повышающий частоту имплантации. При измерении PI перед введением разрешающей дозы ХГ (или в день пика ЛГ в естественных циклах) прогностически благоприятными считаются значения PI, не превышающие 3,3. Как показывают C. Steer и соавт., PI имеет высокую корреляцию с биохимическими маркерами имплантации, включая 24 кД протеин, рецепторами Еи гистологическими данными состояния эндометрия. Кроме того, неудовлетворительные допплерометрические характеристики маточного кровотока выявлены не только у пациенток с неудачной попыткой ЭКО, но и у больных с ранним невынашиванием беременности после проведения ЭКО.

Таким образом, измерение таких допплерометрических показателей кровотока, как PI и RI маточных сосудов, может быть использовано для прогноза возможности наступления беременности в циклах ЭКО.

С другой стороны, M. Locci и соавт. при допплерометрии кровотока в маточных артериях не нашли каких-либо различий в его показателях, полученных у фертильных женщин и у больных, у которых беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Применение современных ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток не только в маточных артериях, но также в более мелких маточных сосудах, что существенно повышает объективность полученных данных.

Допплерометрия кровотока сосудов матки не только позволяет получить характеристику кровотока, но и в 96% случаев дает возможность получить критерии готовности эндометрия к имплантации эмбриона. Кроме того, при недостаточности кровоснабжения эндометрия возможно провести своевременную его коррекцию для успешного завершения циклов вспомогательных репродуктивных технологий.

Анализ приведенных данных позволяет заключить, что допплерометрия сосудов матки дает дополнительную информацию о состоянии репродуктивной системы женщины, и можно полагать, что она является достаточно объективным методом для прогнозирования возможности наступления беременности у женщин при проведении ЭКО. Таким образом, допплерометрическая оценка кровотока сосудов позволяет судить о функциональных особенностях эндометрия, что существенным образом дополняет широко используемые его анатомические характеристики. 

Б. Каменецкий как составить уравнение регрессии

www.babyblog.ru


Смотрите также