Безопасность проведения эмболизации маточных артерий. Артерии кровоснабжающие матку


Кровоснабжение матки - как оно устроено, вероятные проблемы, способы улучшения

Человеческий организм имеет высочайший запас прочности. Кровоснабжающая система половой сферы рассчитана на безупречное снабжение органов в условиях высокой скорости кровотока. Поэтому ежемесячные менструальные кровотечения, деятельность плаценты во время беременности незначительно влияют на общее состояние женского организма.

При нарушении кровотока в матке могут возникнуть проблемы с зачатием и вынашиванием плода. При своевременной коррекции кровеносная система половых органов восстанавливается и не страдает от нехватки питания.

Каким образом устроено кровоснабжение матки

Матка снабжается кровью сразу из нескольких крупных кровеносных сосудов:

  • Маточная артерия, исходящая из внутренних ветвей подвздошной артерии;
  • Медиальные ветви бедренной артерии;
  • Яичниковая артерия;
  • Внешние семенные и запирательные ветви подвздошной артерии.

Все оболочки матки, мышечная ткань и слизистые оболочки органа пронизаны кровеносными сосудами. Во время беременности эта сеть становится еще извилистее, не обращаясь к прежнему состоянию после родоразрешения. Поэтому у рожавших женщин артерии более разветвленные, чем у тех, кто не переносил ни одной беременности.

Опасность нарушения кровотока

Если кровоснабжение матки нарушено, она недополучает кислород и питательные вещества, необходимые для нормального функционирования. Эта патология приводит к следующим проблемам:

  • Трудности с зачатием;
  • Отсутствие удовольствия от сексуальной близости;
  • Развитие заболеваний органов малого таза;
  • Появление гормонального дисбаланса;
  • Патологии беременности, частые выкидыши.

Нарушение кровотока сопровождается негативными симптомами:

  • Боль внизу живота;
  • Спазмы мускулатуры матки;
  • Нарушение менструального цикла;
  • Неприятные ощущения при половом акте, во время вынашивания беременности.

Отдаленные последствия нарушенного кровоснабжения:

  • Снижение фертильности;
  • Развитие варикозного расширения вен;
  • Появление геморроя;
  • Повышенный риск развития гинекологических патологий.
От этой патологии страдает кровоснабжение не только матки, но и придатков, ухудшается общее состояние организма.

Способы улучшения кровоснабжения

Особенно важен правильный кровоток во время переноса яйцеклетки перед ЭКО. Чтобы создать условия для прикрепления яйцеклетки к эндометрию, он должен быть в идеальном состоянии. Такие условия создаются при хорошем кровоснабжении матки.

Начинать восстановление кровотока репродуктивной системы следует с посещения врача. Он направит женщину на УЗИ с допплерометрией сосудов матки, разработает стратегию комплексной терапии, опираясь на индивидуальные особенности женского организма. Лечение может включать в себя:

  • Лекарственную терапию;
  • Физиотерапию;
  • Лечебную гимнастику;
  • Формирование определенного образа жизни;
  • Гинекологический массаж.

Лекарственная терапия направлена на улучшение кровотока матки и придатков, решает следующие задачи:

  • Улучшение проходимости даже мелких сосудов;
  • Повышение эластичности вен и артерий;
  • Снижение ломкости капиллярной системы;
  • Укрепление стенок крупных сосудов.

Для этого рекомендован курсовой прием таких препаратов, как Троксерутин, Троксевазин, Флебодиа 600.

Физиотерапевтические процедуры активно улучшают кровоснабжение репродуктивной системы. В системной терапии применяют такие процедуры, как:

Ультразвук.

Восстанавливает кровоток, нормализует гормональный фон и деятельность яичников.

Фототерапия.

Улучшает кровоснабжение, усиливает положительный эффект от приема медикаментов.

Магнитотерапия.

Используется для восстановления тока крови после гинекологических операций, снимает отеки, усиливает приток крови.

Электрофорез.

Воздействует на активные точки матки, снимает спазмы.

Чтобы получить нужную эффективность, каждый курс лечения не может длиться менее 10-14 дней. Лечебная физкультура включает в себя несколько упражнений, разучиваемых под руководством специалистов:

  • Имитация езды на велосипеде;
  • Перекрестные движения ногами по типу «ножницы»;
  • Имитация приседания на стул;
  • Упражнения с гимнастическим мячом.

Занятия выполняются регулярно, желательно по нескольку подходов.

Гинекологический массаж матки проводится пациентке врачом-гинекологом на гинекологическом кресле. Используются различные профессиональные приемы, не доставляющие боли и негативных ощущений. Курс лечения достигает 4 месяцев, по его окончании восстанавливается кровоток матки, улучшается общее состояние организма.

Как поддерживать стабильный кровоток – несколько советов

Рекомендации по улучшению кровотока в матке не отличаются от любых советов по поддержанию в норме сосудистой системы организма. Советы очень просты и действенны:

  • Нужно искоренить вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;
  • Питание должно быть сбалансированным, без употребления вредной пищи;
  • Посильные занятия спортом важны для тонуса сосудов;
  • Желательно ежедневно проводить пробежки или пешие прогулки на свежем воздухе.
Эти универсальные рекомендации важны женщин для любого возраста, их выполнение позитивно действует на весь организм.

cistitus.ru

Допплерэхография матки

Кровообращение внутренних половых органов женщины представляет собой высокообъемную и высокоскоростную систему с огромной возможностью изменяться на протяжении всего репродуктивного периода. Богатое кровоснабжение матки необходимо для возобновления регенерации эндометрия после менструации, имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты. Знание качественных и количественных параметров гемодинамики оказывает существенную помощь в оценке различных клинических ситуаций.

В целом сосудистая анатомия малого таза женщины относительно постоянна. Однако размеры сосудов и характер кровотока в них могут изменяться в зависимости от возраста, репродуктивного состояния и перенесенных заболеваний.

Артерии

Кровоснабжение матки осуществляется маточной и яичниковой артериями. Основным питающим сосудом является маточная артерия — a. uterina, которая отходит от внутренней подвздошной артерии и, располагаясь в основании широкой связки, направляется к матке. В области перешейка она разветвляется на две ветви — нисходящую и восходящую. Нисходящая — a. vaginalis питает шейку и стенки влагалища, образуя позади него большой анастомоз со своей контралатеральной парой. Восходящая ветвь — собственно маточная артерия располагается вдоль линии прикрепления к матке широкой связки, где и соединяется с маточной ветвью яичниковой артерии, являющейся дополнительным питающим источником.

В результате соединения двух сосудов образуется артериальная дуга, лежащая по периферии матки между листками широкой связки, откуда идут многочисленные ветви к передней и задней поверхностям, а также в толщу стенок матки.

Схема кровоснабжения матки: 1 — маточная артерия; 2 — яичниковая артерия; 3 — яичниковая ветвь маточной артерии; 4 — дно матки; 5 — связка яичника; 6 — правый яичник; 7 — левый яичник Сам ствол маточной артерии, дуга, образуемая ею вместе с яичниковой артерией и ветви этой дуги к матке отличаются резко выраженной извилистостью. Следует отметить, что при беременности этот своеобразный характер хода артерий не исчезает — напротив, извилины увеличиваются параллельно увеличению поперечника и удлинению самой артерии.

Ветви маточной артерии проникают в матку и, следуя параллельно его внешнему контуру, образуют одну из разновидностей rete mirabile (чудесная сеть) — аккуратное сплетение, состоящее из сосудов трех типов, различающихся как расположением, так и строением. Наиболее крупные по диаметру артериальные сосуды проходят в виде дуги между наружным (продольным) и средним (круговым) мышечными слоями, образуя stratum vasculosum. От дуговой артерии в перпендикулярном ее ходу направлении идут многочисленные радиальные сосуды, гораздо меньшие по диаметру.

Во внутреннем (продольном) мышечном слое располагаются спиральные сосуды, продолжающиеся из радиальных. Они обеспечивают кровоснабжение эндометрия и представляют сеть анастомозирующих между собой капилляров с очень малым диаметром (в пределах 0,005—0,01 мм). Прежде чем радиальные магистрали входят в эндометрий, они делятся на два вида артериол. Прямые артериолы снабжают базальный слой эндометрия. Спиральные артериолы снабжают функциональный слой, и их изменения заметны на протяжении менструального цикла.

Схема расположения внутриматочных сосудов: 1 — аркуатные сосуды; 2 — радиальные сосуды; 3 — спиральные сосуды Строение стенок артерий определяется их функцией. Так, маточная артерия относится к сосудам с выраженным мышечным слоем, богатым эластическими волокнами. Во внутриматочных артериях media не имеет эластических волокон.

Вены

Кровоснабжение органа и его дренаж осуществляются артерио-венозным комплексом, сосуды которого самым непосредственным образом связаны друг с другом. Поэтому совершенно очевидна целесообразность рассмотрения закономерностей гемодинамики в совокупности с ее венозным звеном.

Венозный отток от внутренних половых органов женщины осуществляется по сосудам, которые своим ходом и названием соответствуют артериальным ветвям.

Венозные сосуды миометрия многочисленнее артериальных и образуют своеобразный каркас матки. Для вен матки характерна значительная вариабельность размеров: от микроскопических в области базального слоя эндометрия до 2 мм в диаметре в наружном слое миометрия.

Венозный каркас матки Спиральные вены, обеспечивающие отток от эндометрия, продолжаются в радиальные и аркуатные вены миометрия, располагающиеся в среднем, наиболее толстом мышечном слое матки (stratum vasculosum). Ветви их сливаются с маточной ветвью маточной вены в области боковых краев органа и, анастомозируя с влагалищными ветвями, образуют маточно-влагалищное сплетение. Последнее располагается вокруг влагалища и у перешейка в слое клетчатки, находящейся между двумя листками широкой связки. Отток крови из маточно-влагалищного сплетения совершается по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные вены.

Особенностью венозной системы малого таза является наличие обширных сплетений из сосудов, дренирующих различные органы. Маточно-влагалищное сплетение имеет анастомозы со срамным сплетением, сплетением мочевого пузыря и сплетением прямой кишки. Кроме того, в воронкотазовой связке трубная и яичниковая ветви маточной вены образуют сплетение с маточной и трубной ветвями яичниковой вены.

К особенностям строения стенок вен относятся клапаны, представляющие собой складки внутренней оболочки полулунной формы, округленный край которых прикреплен к стенке, а прямой (или вогнутый) свободен. Вследствие этого на стенке сосуда образуется карман, обращенный отверстием в сторону тока крови. Еще одной анатомической особенностью маточных вен является наличие небольших расширений просвета непосредственно над клапанами.

Ультразвуковое исследование артериальных сосудов матки

Для изучения состояния гемодинамики внутренних половых органов женщины предпочтителен трансвагинальный доступ при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов.

Визуализация внутренних подвздошных артерий возможна в 100% наблюдений. Расположенные ретроперитонеально, они определяются при продольном сканировании выше и латеральнее яичников в виде гипоэхогенных линейных структур, ограниченных сосудистой стенкой, которая имеет высокую эхогенность. Диаметр сосудов варьирует от 5 до 6 мм. При использовании цветового режима просвет сосуда равномерно заполняется цветом. Исследование в спектральном допплеровском режиме позволяет получить форму допплеровской кривой, характерную для сосудов с высоким периферическим сопротивлением.

Маточные артерии имеют меньший диаметр, извитой ход и более выраженную вариабельность локализации. Поэтому визуализация и идентификация их в течение ультразвукового исследования может быть затруднена. Наиболее четкое изображение маточных артерий удается получить при поперечном сканировании области внутреннего зева латеральнее маточно-влагалищного сосудистого сплетения. Визуализация маточных сосудов значительно упрощается при использовании 3D технологии.

В репродуктивном возрасте качественные (форма огибающей допплеровского спектра) и количественные (пиковая систолическая скорость кровотока, максимальная конечная диастолическая скорость, индекс периферического сопротивления, индекс пульсации) параметры кровотока изменяются соответственно фазе менструального цикла. Так, в течение овуляторного цикла отмечается статистически достоверное увеличение перфузии матки к началу второй фазы цикла. Этот процесс характеризуется увеличением пиковой систолической скорости от 40 см/с в средней стадии фолликулярной фазы до 50 см/с и выше в средней стадии лютеиновой фазы. При этом значение индекса периферического сопротивления снижается от 0,9 в середине первой фазы до 0,7 в середине второй фазы менструального цикла.

Подобная модель изменений встречается во всех ветвях маточных артерий.

В постменопаузе в связи с уменьшением перфузии органа кровоток в маточных артериях претерпевает значительные изменения. Индекс периферического сопротивления имеет высокие значения: от 0.9 до 1.0 при отсутствии циклических изменений скоростей.

При исследовании в В-режиме боковых краев матки маточные сосуды визуализируются как многочисленные эхонегативные структуры. Использование одного из цветовых допплеровских режимов позволяет легко идентифицировать их как сосуды.

Следует иметь в виду, что эхографическое изображение структуры миометрия и внутриматочных кровеносных сосудов во многом определяется контрактильной активностью матки. Маточные сокращения регистрируются при трансвагинальном исследовании во всех фазах цикла. Эти волнообразные движения перед менструацией возникают с частотой 2,3 (от 1 до 6) сокращения в минуту и направлены к внутреннему зеву. В других фазах цикла частота сокращений составляет в среднем 3,3 (от 1 до 9) в минуту в направлении дна. Самая высокая частота сократительных движений и наибольшая задействованная в этом процессе площадь миометрия регистрируются в периовуляторном периоде.

Своеобразная мелкоячеистая структура матки в В-режиме отражает наличие большого количества кровеносных сосудов в миометрии, которые четко определяются при использовании цветового режима.

При продольном исследовании матки аркуатные сосуды эхографически визуализируются как линейные структуры во внешнем слое миометрия, следующие параллельно наружному контуру органа. При динамическом наблюдении в разные фазы цикла диаметр их изменяется от 3 мм в первой фазе до 1—2 мм во второй.

Наиболее четкое их изображение может быть получено в фазе пролиферации. Однако непосредственно до и во время менструации внутриматочные сосуды визуализировать трудно. Некоторое сужение сосудов в позднюю лютеиновую фазу, а затем их дилатация в фолликулярную фазу обусловлены как циклическим действием эстрогенов, так и сократительной активностью матки.

Исследование кровеносных сосудов матки в спектральном допплеровском режиме позволяет констатировать значительные различия параметров кровотока в зависимости как от типа исследуемого сосуда (аркуатная, радиальная артерия, спиральная артериола), так и от фазы менструального цикла у женщин репродуктивного возраста. Так, скорость кровотока и индексы периферического сопротивления снижаются по мере деления сосудов на более мелкие ветви. Вместе с тем в пролиферативной фазе встречаются относительно высокие скорости и индексы периферического сопротивления по сравнению с секреторной фазой.

Ультразвуковое исследование венозных сосудов матки

Лучшая визуализация и оптимальная возможность изучения венозных сосудов малого таза обеспечиваются использованием трансвагинальной методики.

Органные вены матки изучают в средней трети миометрия (сосудистом слое) — месте локализации наиболее крупных аркуатных вен. Маточные ветви маточной вены визуализируются при сканировании боковых краев органа, венозные сосуды сплетения в воронкотазовой связке — в области трубных углов, а сосуды маточно-влагалищного сплетения — латеральнее боковых краев перешейка при сканировании на уровне внутреннего зева.

Гемодинамику в маточных венах исследуют при получении их четкого изображения дистальнее маточно-влагалищных сплетений. Внутренние подвздошные вены, расположенные ретроперитонеально, определяются в непосредственной связи с внутренними подвздошными артериями выше и латеральнее яичников при исследовании медиальной поверхности боковой стенки малого таза. В ряде случаев, в частности в постменопаузе, они благодаря постоянству локализации являются основным ориентиром при поиске постменопаузальных яичников.

В В-режиме оценивают геометрию сосуда, его диаметр, наличие пульсациии состояние сосудистой стенки. При цветовом допплеровском картировании определяют проходимость сосуда, наличие зон турбулентности и регургитации. Спектральный допплеровский режим применяют для оценки фазности допплеровской кривой и ее синхронизации с актом дыхания, расчета максимальной и усредненной по времени максимальной скоростей кровотока.

При неизмененном изображении матки у женщин как в постменопаузе, так и в репродуктивном возрасте поиск венозных сосудов миометрия может быть затруднен. Это связано с особенностью анатомического строения вен миометрия, относящихся к сосудам со слабым развитием мышечных элементов, а также с контрактильной активностью матки. У женщин репродуктивного возраста сократительные движения миометрия обусловливают кратковременную полную компрессию внутриорганных вен.

Поэтому четкая, но фрагментарная визуализация вен миометрия возможна лишь в отсутствие сократительных движений миометрия. Кроме того, изучение органного кровотока возможно при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов, поскольку исследование сосудов только в В-режиме не позволяет получать достоверной информации о сосудистых структурах ввиду отсутствия патогномоничных критериев их визуальной идентификации.

Максимальный диаметр аркуатных венозных сосудов миометрия не превышает 2 мм. Изучение состояния стенки вен невозможно, так как ее эхогенность идентична таковой окружающего миометрия. В цветовом допплеровском режиме сосуды миометрия равномерно заполняются цветом, длина визуализируемых фрагментов может быть разной в зависимости от особенностей расположения и сократительной деятельности матки. При использовании спектрального допплеровского режима в аркуатных венах миометрия выявляется монофазный кровоток, не синхронизированный с актом дыхания. Средняя максимальная скорость кровотока во внутриматочных венах составляет 5,87 ± 3,41 см/с.

В наших наблюдениях венозное русло миометрия не удалось визуализировать у 73,6% женщин в постменопаузальном периоде длительностью более 5 лет с неизмененным изображением внутренних половых органов. Следует заметить, что у 22,3% женщин в периоде постменопаузы длительностью более 10 лет определяются линейные структуры повышенной эхогенности в месте, соответствующем в репродуктивном возрасте локализации аркуатных сосудов. Признаки кровотока в них отсутствуют. Наличие у женщин в постменопаузе гиперэхогенных линейных структур в средней трети миометрия — месте сосудистого слоя обусловлено, по-видимому, петрификацией сосудистых стенок в этом возрасте.

Маточные ветви маточных вен четко определяются в боковых краях матки в виде извитых сосудов диаметром от 3 до 5 мм с однородно эхонегативным просветом и равномерным заполнением цветом . В спектральном режиме фиксируется двухфазный кровоток, синхронизированный с дыханием и со средним значением максимальной скорости 6,2 ±2,1 см/с.

Выявление в В-режиме совокупности венозных сосудов и их извитого хода в области воронкотазовых (латеральнее трубных углов) и широких (латеральнее перешейка) связок свидетельствует всего лишь о наличии в указанных местах венозных сплетений. Для выявления варикозных деформаций требуется комплексное использование допплеровских режимов.

В сосудах венозных сплетений воронкотазовых и широких связок у здоровых женщин имеют место значительная вариабельность диаметров вен (от 1 до 5 мм, в среднем 3 мм) и извилистый ход сосудов. Просвет вен выглядит однородно эхонегативным и от окружающих тканей отграничивается тонкой эхопозитивной стенкой. Клапаны в венозных сосудах сплетений не визуализируются ввиду настолько малой толщины их створок, что их эхогенность идентична эхогенности просвета вен. В режиме цветового допплеровского кодирования просветы вен сплетений равномерно заполняются цветом.

В спектральном допплеровском режиме обнаруживается монофазный кровоток в маточно-влагалищном сплетении и двухфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания в сплетении воронкотазовой связки. Средняя максимальная скорость кровотока в сосудах венозных сплетений воронкотазовых и широких связок составляет 8,5 ± 3,3 и 6 ± 2,5 см/с соответственно.

Визуализация и идентификация маточных вен не представляют сложностей во всех возрастных группах и осуществляются дистальнее маточно-влагалищного сплетения. Диаметр сосудов варьирует от 4 до 7 мм, составляя в среднем 5,1 ± 0,99 мм.

Эхографические характеристики маточных вен при исследовании их в цветовом допплеровском режиме не отличаются от таковых в сосудах венозных сплетений. Однако, среднее значение максимальной скорости кровотока в маточных венах выше и составляет справа и слева 10,3 ± 3,7 и 9,9 + 3,9 см/с соответственно.

Не выявлено достоверных различий показателей венозной гемодинамики в разные фазы менструального цикла, однако в небольшой части наблюдений изменялась фазность кровотока в маточных ветвях маточных вен.

Диаметр внутренних подвздошных вен характеризуется меньшей вариабельностью от 10 до 12 мм. При использовании цветового режима просвет сосудов равномерно заполняется цветом. При использовании спектрального допплеровского режима определяется трехфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания. Фазность допплеровской кривой венозного кровотока отражает фазы сердечного цикла. Средняя максимальная скорость кровотока справа составляет 20,3 ± 7,2 см/с (максимальная 35 см/с, минимальная 15 см/с), слева — 18,8 ± 8,3 см/с, (соответственно 40 и 12 см/с).

Ультразвуковое исследование сосудов шейки матки

Исследование шейки матки начинают после получения ее четкого изображения в В-режиме. По сравнению с основным стволом в нисходящей ветви маточной артерии спектральный допплеровский режим демонстрирует более низкие значения пиковой систолической скорости — в среднем 12 см/с. Показатели периферического сопротивления в сосудах шейки и сосудах тела матки практически одинаковы.

Как в артериальных, так и в венозных интрамускулярных сосудах регистрируются более низкие значения скорости кровотока. Использование цветового режима позволяет четко оценить расположение экстра- и интрамускулярных сосудов, что может иметь значение в дифференциальной диагностике различных патологических состояний шейки матки.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев

medbe.ru

В чем суть метода эмболизации маточных артерий?

Маточные артерии — это основной источник кровоснабжения матки. При этом матка получает кровоснабжение и из других артерий. Разветвленная артериальная сеть позволяет поддерживать полноценное кровоснабжение в матке даже в случае полного прекращения поступления крови по основным — маточным — артериям. Это касается здорового миометрия.

Однако возникающие в матке миоматозные узлы кровоснабжаются только из маточных артерий и крайне редко из бассейна яичниковых артерий. При этом структура артериальной сети миомы матки такова, что она не может образовывать коллатерали и получать кровоснабжение из других источников, поскольку артерии самой миомы — концевые, не имеющие множественных «соединений» с сосудистой сетью миометрия.

В чем же суть метода эмболизации маточных артерий?

В процессе эмболизации маточных артерий через тонкий (не более 1,5 мм) катетер в маточные артерии вводятся специальные шарики — эмболы. Эмболы выполнены из специального медицинского полимера и имеют строго определенный размер. Они избирательно закрывают просвет артерий, питающих все миоматозные узлы в матке

Ниже смотрите ролик с анимированной схемой методики ЭМА. Для просмотра нажмите кнопку Начать

Эмболы в небольшом количестве могут попадать и в мелкие артерии, кровоснабжающие матку, но это не влияет на степень ее кровоснабжения, поскольку доля попавших туда эмболов минимальна, а разветвленная сеть сосудов позволяет быстро восстановить кровоснабжение здоровой части матки. Восстановления кровоснабжения в миоматозных узлах не происходит из-за отсутствия коллатеральной сети.

Размер эмболов, применяемых для ЭМА, обычно варьирует в пределах 500–900 микрон. Врач выбирает необходимый размер в зависимости от типа эмбола и особенностей сосудистой сети миомы. Материал, из которого изготовлены эмболы, абсолютно биологически инертен и никак не взаимодействует с организмом. Эмболы, попавшие в сосуды, питающие миоматозные узлы, там и остаются. Они оказываются заключенными внутри скопления волокон фибрина и тромботических масс, образующихся в закупоренном сосуде. В процессе замещения узла соединительной тканью эмболы либо разрушаются, либо оказываются заключенными в массе соединительной ткани.

Уже через 5 минут после ЭМА сосудов миомы как таковых не остается — они полностью закрываются эмболами, фибрином и тромботическими массами. Эмболы никуда не могут «сдвинуться», «улететь» или «попасть». Напомним, что речь идет о сосудах диаметром не более 1 мм.

Эмболы, попадающие в сосуды, кровоснабжающие матку, могут через некоторое время выходить в процессе менструации, небольшая часть со временем также разрушается. Фактически с эмболами происходит все то же самое, что происходит с нитками, которыми хирурги шьют ткани во время операции.

Эмболизация при множественной миоме матки

В процессе эмболизации эндоваскулярному хирургу необязательно подходить катетером к каждому конкретному узлу и эмболизировать именно его. Напротив, благодаря особенностям кровотока в миоматозных узлах, вводя взвесь эмболов из дистальной части ствола маточной артерии, удается добиться их избирательного попадания именно в артерии миомы, минуя артерии здоровой части матки.

Это становится возможным благодаря нескольким особенностям:

  1. Во-первых, вне беременности и при наличии миомы матки до 90% периферического маточного кровотока относится к сосудам миомы, а не здорового миометрия.
  2. Во-вторых, для сосудов миомы характерно низкое периферическое сосудистое сопротивление, благодаря чему эмболизационные частицы прежде всего устремляются именно в эти артерии.
  3. И в-третьих, сосуды миомы, как правило, толще сосудов здоровой части матки, в результате чего эмболы соответствующего размера и формы просто не могут попасть в сосуды здоровой части матки, но легко попадают в артерии миомы и застревают в них.

Как проводится эмболизация? Новое видео из операционной

Во время вмешательства взвесь эмболов медленно, дискретными волнами вводится в просвет маточной артерии — до тех пор, пока не достигается так называемая конечная точка эмболизации. «Конечная точка» — это совокупность ангиографических признаков, позволяющая с высокой уверенностью судить о том, что артерии миомы эмболизированы. Часть этих признаков контролируются с помощью контрастного вещества, используемого в процессе процедуры. Вначале контрастное вещество прокрашивает все артерии матки, и хирург видит патологическую сосудистую сеть миоматозных узлов. В конце процедуры введенное контрастное вещество больше не прокрашивает артерии, и это означает, что кровоток прекращен.

Использование контрастного вещества позволяет проводить эмболизацию только маточных артерий и исключает попадание эмболов в другие артерии. Конечно, это чрезвычайно упрощенное описание технической стороны процедуры эмболизации маточных артерий. На самом деле от эндоваскулярного хирурга, выполняющего ЭМА, требуется очень высокая квалификация, детальное знание особенностей рентгеноанатомии матки и органов малого таза, способность к чрезвычайно точным и быстрым манипуляциям на очень мелких сосудах. Это обычно достигается с существенным персональным опытом выполнения ЭМА.

Что происходит с миомой после ЭМА?

Когда прекращается кровоснабжение миоматозных узлов, в них начинается процесс гибели гладкомышечных клеток и их замещения соединительной тканью — фиброз. Этот процесс продолжается в течение года. За это время узел уменьшается в размерах и фактически больше не является миомой, так как по структуре это более не гладкомышечное образование, а просто конгломерат соединительной ткани, которая не растет, не создает симптомов и не представляет какой-либо проблемы.

Часть узлов, растущих в полость матки, после эмболизации могут вести себя несколько иначе. Начавшийся в них фиброз приводит к тому, что узел теряет связь со стенкой матки, выталкивается в полость матки и через некоторое время выходит — рождается. Таким образом матка сама освобождается от такого узла.

Что получается: узлы, расположенные в толще стенки матки, в результате эмболизации уменьшаются в размере в среднем в 3–4 раза по объему (не путайте с линейными размерами) и превращаются в своего рода рубец, а узлы, растущие в полость матки, — исчезают из матки полностью. Это называется также рождением узла или экспульсией.

Эмболизация маточных артерий — самодостаточный метод, то есть после проведения ЭМА никакого дополнительного лечения не требуется, кроме ситуаций, когда ЭМА изначально используется в комплексном лечении как один из этапов.

Эмболизация позволяет добиться полного замещения миоматозных узлов соединительной тканью (т. е. узлы после ЭМА — это уже не миома), необратимо уменьшить эти узлы в размере, избавиться от обильных менструаций и компрессионных симптомов (давление увеличенной матки на мочевой пузырь, прямую кишку). Часть узлов могут пропадать из матки полностью, выходя через шейку матки (явление экспульсии, или рождения узла).

 

Читайте также:

therapycancer.ru

Кровоснабжение матки и маточно-плацентарный кровоток

 

Кровоснабжение матки осуществляется из двух источников: из маточной артерии (a. uterina), берущей начало от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna), яичниковой артерии (a. ovarica). Маточная артерия идет в основании широкой связки, достигает боковой стенки матки и на уровне внутреннего зева шейки матки поворачивается вверх, отдавая влагалищную артерию (a. vaginalis), которая проходит по переднебоковой стенке влагалища, питает верхнюю его треть и соединяется с такими же ветвями противоположной стороны. Верхняя часть маточной артерии делится чаще на две, иногда на три ветви, из которых одна идет ко дну матки, другая — в брыжейку яичника.

Артериальные сосуды миометрия проявляют самостоятельную сократительную активность, независимо от сократительной активности матки, особенно в субплацентарной зоне. Спонтанные сокращения артерий человеческой матки вне беременности характеризуются двумя сосудистыми ритмами. Первый вид ритмических сокращений—это 2—3 сокращения за 10 мин (характерен для первой фазы менструального цикла при высокой эстрогенной насыщенности). Второй вид — во второй фазе менструального цикла, когда имеет место значительное повышение амплитуды сокращений; на основной ритм сокращений сосудистой стенки накладываются быстрые сокращения артерий с очень низкой амплитудой и высокой частотой.

Спонтанная сократительная активность артерий, обусловливающая мгновенные изменения просвета сосудов, является решающим фактором в сохранении непрерывного и оптимального кровоснабжения матки.

Яичники и маточные трубы получают кровь из яичниковой артерии, отходящей от брюшной части аорты и спускающейся в малый таз вместе с мочеточником. Дойдя до связки, подвешивающей яичник, яичниковая артерия подходит к воротам яичника и отдает часть веточек. Другая часть анастомозирует с маточной артерией.

Артерии сопровождаются одноименными венами, которые в параметрии образуют мощные венозные сплетения, анастомозирующие между собой (мочепузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое). В миометрии имеются множественные венозные коллекторы.

В венах матки отсутствуют клапаны, препятствующие обратному току крови. Венозная система, в которую поступает большое количество крови (до 1 л), является своего рода гидродинамической системой, регулирующей отток из миометрального и плацентарного контуров кровообращения.

Во время родовой схватки часть венозной крови депонируется в венозных коллекторах матки, обеспечивая тем самым почти постоянное давление в интравиллезных пространствах.

Во время беременности вместе с увеличением массы миометрия в стенке матки происходит образование дополнительных артериальных и венозных сосудов, в результате чего матка представляет собой клубок сосудов. У здоровой молодой женщины сохраняется стабильное количество сосудов в матке. Однако сосуды матки сильно изменяются в процессе гестации. Во время беременности во много раз увеличиваются количество, длина, извилистость артериальных и венозных сосудов. Образуются многочисленные артериовенозные и артерио-артериальные анастомозы. Между слоями миометрия, особенно между внутренним и срединным, формируются многочисленные венозные полости (отстойники, коллекторы), необходимые для депонирования венозной крови. Стенки венозных полостей структурно связаны с мышечными пучками, разделяющими и объединяющими отдельные мышечные пласты миометрия. Венозные полости составляют основу разделяющих слоев и названы разделительным венозным синусом.

Спиральные артерии проходят через миометрий и базальную пластинку и достигают межворсинчатого пространства, где полностью теряют свои мышечные и эластические волокна.

Во время беременности основные спиральные артерии выбрасывают находящуюся в них кровь за счет характерных сокращений, направленных к центру межворсинчатого пространства, откуда кровь расходится в направлении подворсинчатой пластинки. Пройдя через узкое межворсинчатое пространство, кровь возвращается по венозным каналам плацентарных перегородок и доходит до губчатого слоя матки. Через дренаж в краевом синусе проходит каждую минуту до 1/3 венозной крови.

В межворсинчатом пространстве материнской части плаценты артериальное кровообращение объединяется с венозным.

В плодовой части плаценты также имеется сеть капиллярных сосудов между артериями и венами пуповины. Эти структуры образуют в межворсинчатом пространстве как бы «подушечки» из капиллярных сосудов плода, что облегчает плацентарный обмен.

Объем сосудистого русла и кровоток матки во время беременности возрастают во много раз. Сосудистое сопротивление с началом беременности снижается на 30—40 %.

В период беременности по кровоснабжению матка приравнивается к жизненно важным органам (сердце, мозг), вне беременности матка кровоснабжается как периферические органы.

Спонтанные сокращения миометрия и самих сосудов регулируют поступление артериальной и отток венозной крови. Большое значение имеет диаметр сосудов. Сужение их просвета на 50 % приводит к 16-кратному повышению сосудистого сопротивления, поэтому заболевания и осложнения беременности, связанные со спазмом сосудов (гипертоническая болезнь, поздний гестоз, наличие миоматозных узлов в толще миометрия, а также повышение базального тонуса матки), могут стать причиной длительной ишемии матки, повышения ее сократительной функции и развития фетоплацентарной недостаточности (преждевременное прерывание беременности).

Кровоток в матке зависит от содержания гормонов в крови (эстрогены, прогестерон), а также медиаторов симпатической и парасимпатической системы.

Сосуды матки иннервированы большим количеством симпатических нервов. Постганглионарные нервы, отходящие от тазового и парааортального сплетения, образуют перивазальную сеть, которая проходит вдоль кровеносных сосудов. Аналогичный ход имеют парасимпатические волокна.

В настоящее время установлена тесная взаимозависимость базального тонуса и сократительной активности матки с интенсивностью кровоснабжения и кровотока в миометрии.

Первоначально может измениться кровоснабжение, а затем нарушается моторная функция матки, что имеет место у беременных и рожениц с миоматозными узлами [Сидорова И. С., 1979, 1985, 1999, 2003]. В то же время длительный гипертонус матки сопровождается уменьшением кровотока в миометрии на фоне неизменной центральной гемодинамики.

В процессе беременности спонтанная сократительная активность матки носит нерегулярный характер. В первой половине беременности это сокращения низкой амплитуды и высокой частоты. Именно они играют важную роль в обеспечении нормального кровоснабжения миометрия.

Во второй половине беременности спонтанные сокращения матки характеризуются более высокой амплитудой и низкой частотой, которые в последний месяц беременности переходят в предродовые сокращения. Сокращения миометрия регулируют поступление крови к различным отделам матки, способствуя достаточной перфузии миометрия.

Кровоток в полной мере обеспечивает трофические потребности миометрия и адекватное снабжение плода, но кровоснабжение это различно, поэтому выделяют миометральный и маточно-плацентарный кровоток. Межклеточное вещество в миометрии соединяется с его капиллярной системой, в связи с чем реакция сосудистого русла существенно влияет на метаболизм клеток миометрия. Снижение миометрального кровотока приводит к недостаточному обеспечению матки кислородом, глюкозой, биологически активными соединениями и гормонами.

Нарушение гемодинамики в результате гипертонуса матки может привести к нарушению метаболизма гладкомышечных клеток и «биохимической травме миометрия», которая выражается в снижении упругости и эластичности мышечной ткани. Это может стать причиной разрыва стенки матки при трудных родах (так называемый вербовский разрыв матки).

Состояние кровеносных сосудов и кровообращения в матке являются решающими факторами в поддержании метаболических процессов в миометрии на оптимальном уровне.

Различают две группы факторов, влияющих на сосудистое русло миометрия. Первая группа — факторы, уменьшающие кровоток: это медиаторы симпатической нервной системы (катехоламины), вазоконстрикторы, повышение базального тонуса матки. Вторая — факторы, увеличивающие кровоток: медиаторы парасимпатической нервной системы (ацетилхолин), β-адреноблокаторы, β-адреномиметики, а также стимуляторы β-адренорецепторов (партусистен, гинипрал), спазмолитики (но-шпа), эстрогены, ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин), ГАМК (фенибут) и др.

Сосуды матки, как и клетки миометрия, обладают двумя видами адренергической рецепции. Средства, возбуждающие адренорецепторы, вызывают сокращение сосудов, тогда как средства, возбуждающие β-адренорецепторы, приводят к их релаксации.

В нормальных условиях симпатическая и парасимпатическая подсистемы находятся в состоянии динамического равновесия, которое обеспечивает нормальную сократительную активность матки как при беременности, так и вне небеременности, а также ее оптимальное кровоснабжение.

Нарушение этого равновесия приводит либо к функциональному доминированию симпатической системы, что служит причиной ишемии матки (повышение ее тонуса, гипервозбудимость), либо к преобладанию тонуса парасимпатической нервной системы, при котором наблюдаются расширение кровеносных сосудов матки и венозный застой. И то и другое нарушает биохимические процессы и энергетику сокращений матки.

Гемодинамика в матке является сложным процессом и находится в тесной связи с ее сократительной функцией.

В миометральный контур входят артерии, артериолы, капилляры, венулы, вены и венозное депо, выводные венозные коллекторы (венозные синусы). Перед родами миометральный контур содержит 800—1000 мл крови, из которых 80— 85 % протекает через маточно-плацентарный контур и только 15—20 % остается в матке.

Маточно-плацентарный контур включает в себя от 100 до 200 спиральных артерий, которые впадают в интравиллезные пространства. Общая емкость их составляет 400—500 мл. Пространства дренируются короткими венозными стволами, которые впадают в венозные депо матки. Необходимо подчеркнуть, что дренирующая система в обоих сосудистых контурах одинаковая — это венозный синус матки, объединяющий оба контура в единую гидродинамическую систему.

Хотя оба контура, миометральный и маточно-плацентарный, функционируют независимо друг от друга, они тесно связаны с сократительной деятельностью матки. Во время схватки повышается эндоамниотическое и интрамиометральное давление, вследствие чего увеличивается миометральный и уменьшается плацентарный кровоток. К концу схватки все показатели, характеризующие кровоток в обоих сосудистых контурах, полностью восстанавливаются. Период релаксации матки проходит на фоне восстановленной до исходного уровня гемодинамики.

Возрастание кровенаполнения миометрия в паузу между схватками обусловлено включением депонированной крови из сосудистых резервуаров матки (250—300 мл крови), необходимой для биохимических реакций.

Координированный характер родовой деятельности поддерживают компенсаторно-приспособительные механизмы, позволяющие сохранить маточно-плацентарный кровоток на необходимом уровне.

По современным представлениям, внутриматочное давление и базальный тонус миометрия являются основными регуляторами кровотока в сосудах матки, интравиллезном пространстве и в плаценте. При слишком длительных и сильных схватках, чрезмерно высоком базальном тонусе матки кровоток через плаценту значительно уменьшается (вплоть до полного прекращения), что может явиться причиной интранатальной смерти плода.

Установлено, что критическим давлением в полости амниона, при котором полностью прекращается кровоток в интравиллезном пространстве и возникает асфиксия плода, является давление выше 30 мм рт. ст. (35—50 мм рт. ст.). При этом сосуды пережимаются сократившимся миометрием, объем крови уменьшается вплоть до прекращения.

Внутримиометральное давление свыше 30 мм рт. ст. возможно при тяжелой дискоординации родовой деятельности, а также при длительных потугах.

В большинстве случаев в процессе физиологических родов кислородные и метаболические резервы бывают достаточными, и благодаря этому не происходит значительных нарушений кровообращения плода. Уменьшение маточного кровотока на 20 % от исходного уровня не может не отразиться на состоянии плода, а уменьшение на 25 % вызывает гипоксию плода.

Частые (свыше 5 за 10 мин) и длительные схватки, особенно на фоне повышенного базального тонуса матки, уже через 20—30 мин приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и урежению сердцебиения плода. Если сократительная деятельность матки не нормализуется, возникает опасность прогрессирования асфиксии или кровоизлияния в головной мозг.

Важное значение имеет степень прохождения кислорода через плацентарный барьер. Количество кислорода зависит от объема протекающей крови, содержания гемоглобина и парциального напряжения кислорода крови.

При дискоординированных схватках (длительные, частые на фоне высокого базального тонуса матки) в межворсинчатое пространство поступает слишком малое количество крови (менее 300 мл), в результате чего возрастает давление в венозной системе матки (опасность преждевременной отслойки плаценты в родах).

В нормальных условиях плацента как бы прижата давлением амниотической жидкости и определенным внутриматочном давлением. Если давление в венозной системе превысит допустимое давление межворсинчатого пространства, может произойти преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение часто сопутствует дискоординированной родовой деятельности.

Потребление кислорода доношенным плодом, масса тела которого равна 3500 г, составляет 15 мл/мин. В нормальных условиях существует определенное поле безопасности между потребностью плода в кислороде и его обеспеченности. Содержание гемоглобина в крови и степень насыщения кислородом играют важную роль в нормальной оксигенации плода. Снижение уровня гемоглобина до 50 г/л и уменьшение насыщения крови кислородом до 30 % являются критическими (плод умирает).

Частыми причинами нарушения оксигенации плода служат ишемия матки, недостаточность кровообращения, низкий минутный объем сердца у матери, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, уменьшение функционирующей поверхности плаценты.

Кровоток в матке уменьшается при высоком базальном тонусе, при чрезмерно частых и длительных схватках и потугах. Он полностью зависит от амплитуды, частоты и продолжительности маточных сокращений.

При чрезмерном возбуждении адренергической рецепторной системы миометрия развивается длительный спазм маточных и периферических сосудов, повышается сосудистое сопротивление, снижается маточный кровоток.

Подобная ситуация часто наблюдается во втором периоде родов, поэтому длительные потуги не только оказывают неблагоприятное влияние на плод, но и являются фактором риска развития гипотонического маточного кровотечения.

Давление крови в межворсинчатом пространстве при релаксации матки равняется разнице давлений артериальной и венозной крови в покое. В промежутках между сокращениями оно составляет в среднем 10 мм рт. ст., что соответствует среднему эндоамниотическому давлению.

Во время пика схватки приток артериальной крови в межворсинчатое пространство и отток венозной крови снижается, но в паузе между схватками быстро восстанавливается. Эндоамниотическое и внутримиометральное давление в схватку тоже повышается, но разница давлений в интравиллезных пространствах сохраняется постоянной.

В процессе родовых координированных схваток кислородные и метаболические резервы крови, находящейся в интравиллезных пространствах, поддерживают жизнедеятельность плода в течение не менее 3 мин при полном прекращении кровообращения. В случае хронической плацентарной недостаточности энергетические резервы плода значительно снижаются и это резервное время отсутствует.

Повышение эндоамниотического и миометрального давления во время длительной схватки сопровождается снижением кровенаполнения матки и уменьшением притока крови к плоду, что отражается на частоте сердцебиений плода (урежение).

Таким образом, сосудистые сплетения матки функционально связаны с ее сокращением и расслаблением (систола — диастола схватки). Механические колебания миометрия передаются на стенки сосудов, вызывают перемещение массы крови то к нижнему сегменту и шейке матки, то обратно. Тем самым усиливается давление на внутренний зев и шейку матки. Перистальтические волны крови распространяются в срединном слое миометрия, и определить (ощутить) их рукой не удается. Роль дискретной волны крови, раскрывающей шейку матки в родах, признается многими исследователями.

 

Похожие статьи:

poznayka.org

Допплерэхография матки

Кровообращение внутренних половых органов женщины представляет собой высокообъемную и высокоскоростную систему с огромной возможностью изменяться на протяжении всего репродуктивного периода. Богатое кровоснабжение матки необходимо для возобновления регенерации эндометрия после менструации, имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты. Знание качественных и количественных параметров гемодинамики оказывает существенную помощь в оценке различных клинических ситуаций.

В целом сосудистая анатомия малого таза женщины относительно постоянна. Однако размеры сосудов и характер кровотока в них могут изменяться в зависимости от возраста, репродуктивного состояния и перенесенных заболеваний.

Артерии

Кровоснабжение матки осуществляется маточной и яичниковой артериями. Основным питающим сосудом является маточная артерия — a. uterina, которая отходит от внутренней подвздошной артерии и, располагаясь в основании широкой связки, направляется к матке. В области перешейка она разветвляется на две ветви — нисходящую и восходящую. Нисходящая — a. vaginalis питает шейку и стенки влагалища, образуя позади него большой анастомоз со своей контралатеральной парой. Восходящая ветвь — собственно маточная артерия располагается вдоль линии прикрепления к матке широкой связки, где и соединяется с маточной ветвью яичниковой артерии, являющейся дополнительным питающим источником.

В результате соединения двух сосудов образуется артериальная дуга, лежащая по периферии матки между листками широкой связки, откуда идут многочисленные ветви к передней и задней поверхностям, а также в толщу стенок матки.

Схема кровоснабжения матки: 1 — маточная артерия; 2 — яичниковая артерия; 3 — яичниковая ветвь маточной артерии; 4 — дно матки; 5 — связка яичника; 6 — правый яичник; 7 — левый яичник Сам ствол маточной артерии, дуга, образуемая ею вместе с яичниковой артерией и ветви этой дуги к матке отличаются резко выраженной извилистостью. Следует отметить, что при беременности этот своеобразный характер хода артерий не исчезает — напротив, извилины увеличиваются параллельно увеличению поперечника и удлинению самой артерии.

Ветви маточной артерии проникают в матку и, следуя параллельно его внешнему контуру, образуют одну из разновидностей rete mirabile (чудесная сеть) — аккуратное сплетение, состоящее из сосудов трех типов, различающихся как расположением, так и строением. Наиболее крупные по диаметру артериальные сосуды проходят в виде дуги между наружным (продольным) и средним (круговым) мышечными слоями, образуя stratum vasculosum. От дуговой артерии в перпендикулярном ее ходу направлении идут многочисленные радиальные сосуды, гораздо меньшие по диаметру.

Во внутреннем (продольном) мышечном слое располагаются спиральные сосуды, продолжающиеся из радиальных. Они обеспечивают кровоснабжение эндометрия и представляют сеть анастомозирующих между собой капилляров с очень малым диаметром (в пределах 0,005—0,01 мм). Прежде чем радиальные магистрали входят в эндометрий, они делятся на два вида артериол. Прямые артериолы снабжают базальный слой эндометрия. Спиральные артериолы снабжают функциональный слой, и их изменения заметны на протяжении менструального цикла.

Схема расположения внутриматочных сосудов: 1 — аркуатные сосуды; 2 — радиальные сосуды; 3 — спиральные сосуды Строение стенок артерий определяется их функцией. Так, маточная артерия относится к сосудам с выраженным мышечным слоем, богатым эластическими волокнами. Во внутриматочных артериях media не имеет эластических волокон.

Вены

Кровоснабжение органа и его дренаж осуществляются артерио-венозным комплексом, сосуды которого самым непосредственным образом связаны друг с другом. Поэтому совершенно очевидна целесообразность рассмотрения закономерностей гемодинамики в совокупности с ее венозным звеном.

Венозный отток от внутренних половых органов женщины осуществляется по сосудам, которые своим ходом и названием соответствуют артериальным ветвям.

Венозные сосуды миометрия многочисленнее артериальных и образуют своеобразный каркас матки. Для вен матки характерна значительная вариабельность размеров: от микроскопических в области базального слоя эндометрия до 2 мм в диаметре в наружном слое миометрия.

Венозный каркас матки Спиральные вены, обеспечивающие отток от эндометрия, продолжаются в радиальные и аркуатные вены миометрия, располагающиеся в среднем, наиболее толстом мышечном слое матки (stratum vasculosum). Ветви их сливаются с маточной ветвью маточной вены в области боковых краев органа и, анастомозируя с влагалищными ветвями, образуют маточно-влагалищное сплетение. Последнее располагается вокруг влагалища и у перешейка в слое клетчатки, находящейся между двумя листками широкой связки. Отток крови из маточно-влагалищного сплетения совершается по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные вены.

Особенностью венозной системы малого таза является наличие обширных сплетений из сосудов, дренирующих различные органы. Маточно-влагалищное сплетение имеет анастомозы со срамным сплетением, сплетением мочевого пузыря и сплетением прямой кишки. Кроме того, в воронкотазовой связке трубная и яичниковая ветви маточной вены образуют сплетение с маточной и трубной ветвями яичниковой вены.

К особенностям строения стенок вен относятся клапаны, представляющие собой складки внутренней оболочки полулунной формы, округленный край которых прикреплен к стенке, а прямой (или вогнутый) свободен. Вследствие этого на стенке сосуда образуется карман, обращенный отверстием в сторону тока крови. Еще одной анатомической особенностью маточных вен является наличие небольших расширений просвета непосредственно над клапанами.

Ультразвуковое исследование артериальных сосудов матки

Для изучения состояния гемодинамики внутренних половых органов женщины предпочтителен трансвагинальный доступ при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов.

Визуализация внутренних подвздошных артерий возможна в 100% наблюдений. Расположенные ретроперитонеально, они определяются при продольном сканировании выше и латеральнее яичников в виде гипоэхогенных линейных структур, ограниченных сосудистой стенкой, которая имеет высокую эхогенность. Диаметр сосудов варьирует от 5 до 6 мм. При использовании цветового режима просвет сосуда равномерно заполняется цветом. Исследование в спектральном допплеровском режиме позволяет получить форму допплеровской кривой, характерную для сосудов с высоким периферическим сопротивлением.

Маточные артерии имеют меньший диаметр, извитой ход и более выраженную вариабельность локализации. Поэтому визуализация и идентификация их в течение ультразвукового исследования может быть затруднена. Наиболее четкое изображение маточных артерий удается получить при поперечном сканировании области внутреннего зева латеральнее маточно-влагалищного сосудистого сплетения. Визуализация маточных сосудов значительно упрощается при использовании 3D технологии.

В репродуктивном возрасте качественные (форма огибающей допплеровского спектра) и количественные (пиковая систолическая скорость кровотока, максимальная конечная диастолическая скорость, индекс периферического сопротивления, индекс пульсации) параметры кровотока изменяются соответственно фазе менструального цикла. Так, в течение овуляторного цикла отмечается статистически достоверное увеличение перфузии матки к началу второй фазы цикла. Этот процесс характеризуется увеличением пиковой систолической скорости от 40 см/с в средней стадии фолликулярной фазы до 50 см/с и выше в средней стадии лютеиновой фазы. При этом значение индекса периферического сопротивления снижается от 0,9 в середине первой фазы до 0,7 в середине второй фазы менструального цикла.

Подобная модель изменений встречается во всех ветвях маточных артерий.

В постменопаузе в связи с уменьшением перфузии органа кровоток в маточных артериях претерпевает значительные изменения. Индекс периферического сопротивления имеет высокие значения: от 0.9 до 1.0 при отсутствии циклических изменений скоростей.

При исследовании в В-режиме боковых краев матки маточные сосуды визуализируются как многочисленные эхонегативные структуры. Использование одного из цветовых допплеровских режимов позволяет легко идентифицировать их как сосуды.

Следует иметь в виду, что эхографическое изображение структуры миометрия и внутриматочных кровеносных сосудов во многом определяется контрактильной активностью матки. Маточные сокращения регистрируются при трансвагинальном исследовании во всех фазах цикла. Эти волнообразные движения перед менструацией возникают с частотой 2,3 (от 1 до 6) сокращения в минуту и направлены к внутреннему зеву. В других фазах цикла частота сокращений составляет в среднем 3,3 (от 1 до 9) в минуту в направлении дна. Самая высокая частота сократительных движений и наибольшая задействованная в этом процессе площадь миометрия регистрируются в периовуляторном периоде.

Своеобразная мелкоячеистая структура матки в В-режиме отражает наличие большого количества кровеносных сосудов в миометрии, которые четко определяются при использовании цветового режима.

При продольном исследовании матки аркуатные сосуды эхографически визуализируются как линейные структуры во внешнем слое миометрия, следующие параллельно наружному контуру органа. При динамическом наблюдении в разные фазы цикла диаметр их изменяется от 3 мм в первой фазе до 1—2 мм во второй.

Наиболее четкое их изображение может быть получено в фазе пролиферации. Однако непосредственно до и во время менструации внутриматочные сосуды визуализировать трудно. Некоторое сужение сосудов в позднюю лютеиновую фазу, а затем их дилатация в фолликулярную фазу обусловлены как циклическим действием эстрогенов, так и сократительной активностью матки.

Исследование кровеносных сосудов матки в спектральном допплеровском режиме позволяет констатировать значительные различия параметров кровотока в зависимости как от типа исследуемого сосуда (аркуатная, радиальная артерия, спиральная артериола), так и от фазы менструального цикла у женщин репродуктивного возраста. Так, скорость кровотока и индексы периферического сопротивления снижаются по мере деления сосудов на более мелкие ветви. Вместе с тем в пролиферативной фазе встречаются относительно высокие скорости и индексы периферического сопротивления по сравнению с секреторной фазой.

Ультразвуковое исследование венозных сосудов матки

Лучшая визуализация и оптимальная возможность изучения венозных сосудов малого таза обеспечиваются использованием трансвагинальной методики.

Органные вены матки изучают в средней трети миометрия (сосудистом слое) — месте локализации наиболее крупных аркуатных вен. Маточные ветви маточной вены визуализируются при сканировании боковых краев органа, венозные сосуды сплетения в воронкотазовой связке — в области трубных углов, а сосуды маточно-влагалищного сплетения — латеральнее боковых краев перешейка при сканировании на уровне внутреннего зева.

Гемодинамику в маточных венах исследуют при получении их четкого изображения дистальнее маточно-влагалищных сплетений. Внутренние подвздошные вены, расположенные ретроперитонеально, определяются в непосредственной связи с внутренними подвздошными артериями выше и латеральнее яичников при исследовании медиальной поверхности боковой стенки малого таза. В ряде случаев, в частности в постменопаузе, они благодаря постоянству локализации являются основным ориентиром при поиске постменопаузальных яичников.

В В-режиме оценивают геометрию сосуда, его диаметр, наличие пульсациии состояние сосудистой стенки. При цветовом допплеровском картировании определяют проходимость сосуда, наличие зон турбулентности и регургитации. Спектральный допплеровский режим применяют для оценки фазности допплеровской кривой и ее синхронизации с актом дыхания, расчета максимальной и усредненной по времени максимальной скоростей кровотока.

При неизмененном изображении матки у женщин как в постменопаузе, так и в репродуктивном возрасте поиск венозных сосудов миометрия может быть затруднен. Это связано с особенностью анатомического строения вен миометрия, относящихся к сосудам со слабым развитием мышечных элементов, а также с контрактильной активностью матки. У женщин репродуктивного возраста сократительные движения миометрия обусловливают кратковременную полную компрессию внутриорганных вен.

Поэтому четкая, но фрагментарная визуализация вен миометрия возможна лишь в отсутствие сократительных движений миометрия. Кроме того, изучение органного кровотока возможно при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов, поскольку исследование сосудов только в В-режиме не позволяет получать достоверной информации о сосудистых структурах ввиду отсутствия патогномоничных критериев их визуальной идентификации.

Максимальный диаметр аркуатных венозных сосудов миометрия не превышает 2 мм. Изучение состояния стенки вен невозможно, так как ее эхогенность идентична таковой окружающего миометрия. В цветовом допплеровском режиме сосуды миометрия равномерно заполняются цветом, длина визуализируемых фрагментов может быть разной в зависимости от особенностей расположения и сократительной деятельности матки. При использовании спектрального допплеровского режима в аркуатных венах миометрия выявляется монофазный кровоток, не синхронизированный с актом дыхания. Средняя максимальная скорость кровотока во внутриматочных венах составляет 5,87 ± 3,41 см/с.

В наших наблюдениях венозное русло миометрия не удалось визуализировать у 73,6% женщин в постменопаузальном периоде длительностью более 5 лет с неизмененным изображением внутренних половых органов. Следует заметить, что у 22,3% женщин в периоде постменопаузы длительностью более 10 лет определяются линейные структуры повышенной эхогенности в месте, соответствующем в репродуктивном возрасте локализации аркуатных сосудов. Признаки кровотока в них отсутствуют. Наличие у женщин в постменопаузе гиперэхогенных линейных структур в средней трети миометрия — месте сосудистого слоя обусловлено, по-видимому, петрификацией сосудистых стенок в этом возрасте.

Маточные ветви маточных вен четко определяются в боковых краях матки в виде извитых сосудов диаметром от 3 до 5 мм с однородно эхонегативным просветом и равномерным заполнением цветом . В спектральном режиме фиксируется двухфазный кровоток, синхронизированный с дыханием и со средним значением максимальной скорости 6,2 ±2,1 см/с.

Выявление в В-режиме совокупности венозных сосудов и их извитого хода в области воронкотазовых (латеральнее трубных углов) и широких (латеральнее перешейка) связок свидетельствует всего лишь о наличии в указанных местах венозных сплетений. Для выявления варикозных деформаций требуется комплексное использование допплеровских режимов.

В сосудах венозных сплетений воронкотазовых и широких связок у здоровых женщин имеют место значительная вариабельность диаметров вен (от 1 до 5 мм, в среднем 3 мм) и извилистый ход сосудов. Просвет вен выглядит однородно эхонегативным и от окружающих тканей отграничивается тонкой эхопозитивной стенкой. Клапаны в венозных сосудах сплетений не визуализируются ввиду настолько малой толщины их створок, что их эхогенность идентична эхогенности просвета вен. В режиме цветового допплеровского кодирования просветы вен сплетений равномерно заполняются цветом.

В спектральном допплеровском режиме обнаруживается монофазный кровоток в маточно-влагалищном сплетении и двухфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания в сплетении воронкотазовой связки. Средняя максимальная скорость кровотока в сосудах венозных сплетений воронкотазовых и широких связок составляет 8,5 ± 3,3 и 6 ± 2,5 см/с соответственно.

Визуализация и идентификация маточных вен не представляют сложностей во всех возрастных группах и осуществляются дистальнее маточно-влагалищного сплетения. Диаметр сосудов варьирует от 4 до 7 мм, составляя в среднем 5,1 ± 0,99 мм.

Эхографические характеристики маточных вен при исследовании их в цветовом допплеровском режиме не отличаются от таковых в сосудах венозных сплетений. Однако, среднее значение максимальной скорости кровотока в маточных венах выше и составляет справа и слева 10,3 ± 3,7 и 9,9 + 3,9 см/с соответственно.

Не выявлено достоверных различий показателей венозной гемодинамики в разные фазы менструального цикла, однако в небольшой части наблюдений изменялась фазность кровотока в маточных ветвях маточных вен.

Диаметр внутренних подвздошных вен характеризуется меньшей вариабельностью от 10 до 12 мм. При использовании цветового режима просвет сосудов равномерно заполняется цветом. При использовании спектрального допплеровского режима определяется трехфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания. Фазность допплеровской кривой венозного кровотока отражает фазы сердечного цикла. Средняя максимальная скорость кровотока справа составляет 20,3 ± 7,2 см/с (максимальная 35 см/с, минимальная 15 см/с), слева — 18,8 ± 8,3 см/с, (соответственно 40 и 12 см/с).

Ультразвуковое исследование сосудов шейки матки

Исследование шейки матки начинают после получения ее четкого изображения в В-режиме. По сравнению с основным стволом в нисходящей ветви маточной артерии спектральный допплеровский режим демонстрирует более низкие значения пиковой систолической скорости — в среднем 12 см/с. Показатели периферического сопротивления в сосудах шейки и сосудах тела матки практически одинаковы.

Как в артериальных, так и в венозных интрамускулярных сосудах регистрируются более низкие значения скорости кровотока. Использование цветового режима позволяет четко оценить расположение экстра- и интрамускулярных сосудов, что может иметь значение в дифференциальной диагностике различных патологических состояний шейки матки.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев

medbe.ru

Безопасность проведения эмболизации маточных артерий

Осложнения бывают в любом деле, даже никак не связанном с медициной. Возьмем, к примеру, процесс глажки белья: можно уронить утюг и сломать пальцы на ноге, обжечься, испортить одежду. Или забыть выключить утюг, что может закончиться пожаром в квартире. С такой точки зрения глажка — довольно опасное занятие, в результате которого можно покалечиться и остаться без имущества.

Любая медицинская манипуляция имеет риск осложнений, опасным является даже внутримышечный укол. Рассматривая осложнения процедуры, их надо разделять на несколько групп:

  • Осложнения, которые могут возникать при низкой квалификации врача (небольшой опыт или «кривые руки»).
  • Осложнения, которые можно отнести к категории «несчастный случай». Они встречаются крайне редко, связаны с индивидуальной реакцией организма, и предсказать или предупредить их невозможно.
  • Осложнения, которые встречаются с определенной частотой. Как правило, они не опасны и легко поддаются коррекции.

В реальности эмболизация маточных артерий — одна из наиболее безопасных процедур в медицине. Для неё характерна существенно меньшая частота и разнообразие осложнений, чем для хирургического лечения миомы матки. И это на самом деле так.

Эмболизация маточных артерий при миоме: как делают, последствия, стоимость

Информацию об осложнениях, связанных с эмболизаций маточных артерий, можно разделить на четыре группы:

  1. Истинные осложнения, которые могут возникнуть при проведении ЭМА.
  2. Придуманные осложнения — то есть осложнения, которые никогда не случались, но о них часто рассказывают некоторые ангажированные врачи .
  3. Осложнения, которые были зафиксированы в единичных случаях.
  4. Осложнения, которые встречались в самом начале использования этой методики, но не встречаются сейчас, так как разработаны меры, их предупреждающие.

Кровоснабжение органов малого таза

Всё непонятное в первую очередь вызывает страх и опасение. В отличие от хирургии, где все более-менее понятно и привычно — наркоз, разрез, удаление, зашивание, — процесс эмболизации сложен для понимания не только пациентов, но и части гинекологов.

Для многих между процессом прекращения кровоснабжения органа и некрозом этого органа стоит знак равенства. Действительно, если перетянуть руку жгутом, то уже через несколько часов рука омертвеет. Но у руки нет дополнительных артерий, которые бы могли кровоснабжать её в обход той, которая была пережата жгутом.

В организме есть органы, не имеющие дополнительного кровоснабжения, кроме основной артерии этого органа, и перекрытие этой единственной артерии будет всегда приводить к некрозу. В то же время есть органы, кровоснабжение которых довольно сложно и не ограничивается только основными стволами. Большинство органов, расположенных в малом тазу, имеет несколько источников кровоснабжения, и прекращение кровотока по одной из артерий никак не сказывается на состоянии органа в целом и на его функционировании.

Матка — именно такой орган. Помимо маточных артерий матку также кровоснабжают яичниковые артерии и артерии из широкой связки матки. Перевязка обеих маточных артерий никогда не приводила к некрозу матки. Именно этим способом пользуются уже много десятков лет в случае развития обильного маточного кровотечения.

С начала ХХ века применяется методика перевязки более крупных артерий малого таза при кровотечениях, от которых берут начало несколько крупных артерий, в том числе и маточная, и это не приводит к некрозу органов. Другими словами, более ста лет в медицине широко используется перевязка крупных артерий в малом тазу без каких-либо последствий, в то время как эмболизация органа — селективная процедура, предполагающая не полное 100-процентное прекращение кровоснабжения, а закрытие преимущественно патологической сосудистой сети, появившейся в результате возникновения узлов — миомы матки.

Некроз матки

Некроз матки при проведении эмболизации маточных артерий в современных условиях невозможен. Все единичные случаи некрозов матки после эмболизации маточных артерий, которые были описаны в конце 90-х — начале 2000-х годов были связаны с погрешностями в выполнении процедуры. В те годы использовались самые разные эмболизирующие вещества, не всегда подходящие по размеру и характеристикам материалов. Ситуацию усугубляла не всегда правильная подготовка пациентов, неверная интерпретация клинических проявлений рождения миоматозного узла и т. п. Но даже в те годы имелись лишь единичные, чрезвычайно редкие сообщения о некрозе матки. Сейчас таких сообщений нет.

Вполне закономерно, что в начале применения методики наблюдается много осложнений. Впоследствии эти осложнения не встречаются, так как становятся понятны причины их появления. Разрабатываются рекомендации, модернизируется сама методика и инструменты. К примеру, трудно сравнить то, как проводилась лапароскопия 10 лет назад, с тем, как проводится сейчас. За время существенным изменениям подверглось все — от инструментов до самой техники проведения таких операций, и надо признать, что осложнений в начале использования лапароскопии было на порядок больше, чем при проведении эмболизации маточных артерий в те же годы. Сейчас об этих осложнениях даже не вспоминают.

Итак, важные выводы:

  1. Непонимание механизма эмболизации маточных артерий порождает настороженное отношение к этому методу лечения и возникновение множества мифов .
  2. Осложнения эмболизации, описанные в первые годы появления ЭМА, до сих пор считают актуальными, несмотря на существенную модификацию методики.

Реальные осложнения при эмболизации

Если правильно готовить пациентов к ЭМА, использовать только специально разработанные для этой процедуры эмболы и инструменты, если хирург имеет большой опыт проведения эмболизаций и после процедуры осуществляется грамотное ведение пациентки — самым большим осложнением может быть… только синяк на месте пункции бедренной артерии. Все остальные описанные для ЭМА осложнения невозможны. Конечно, за исключением осложнений категории «несчастный случай».

Некроз матки после ЭМА невозможен, так как используется частичная и селективная эмболизация ветвей маточных артерий, снабжающих миоматозные узлы, с использованием специальных эмболов определенного размера. К настоящему времени уже хорошо известно, что мелкие эмболы и их избыточное введение может вызывать некроз внутренних слоев матки. Аналогичным образом любые нестандартные эмболы непредсказуемы в своем распределении по сосудистому руслу матки и могут вызывать повреждение миометрия и эндометрия. Еще один возможный фактор — неполное представление хирурга о «конечной точке» эмболизации, то есть когда надо прекратить введение эмболов. Таким образом, понятно, что все зависит от того, кто, как и чем проводит эмболизацию маточных артерий.

Инфекция и перитонит

Инфекционные осложнения, включая перитонит, также невозможны при соблюдении правил подготовки пациентов. Очевидно, что если у пациентки есть воспалительный процесс, на эмболизацию миомы матки она не попадет до тех пор, пока воспаление не будет устранено. Дополнительно к этому в программу подготовки к процедуре входит профилактический прием антибиотиков. Антибиотики вводятся непосредственно перед процедурой и после, в течение 5 дней. То есть возможность развития воспалительного процесса перекрывается многократно. Нарушения, отступления от стандарта ведения пациентов с ЭМА действительно могут привести к развитию инфекционных осложнений.

Рождение миомы после эмболизации

Довольно часто инфекционными осложнениями эмболизации называют процесс распада миоматозных узлов, расположенных на границе с полостью матки или непосредственно в полости, с последующей их экспульсией в виде гнойно-некротических выделений. Это явление сопровождается картиной воспалительного процесса (который и происходит в матке), но не является осложнением. В начале становления метода, в конце 90-х годов, данное явление считали осложнением. Процесс экспульсии, или рождения миоматозного узла (именно так это называется сейчас) — событие, которое является одной из целей эмболизации. Теперь это осложнением не считается, напротив, экспульсия — один из самых благоприятных результатов ЭМА. Рождение миоматозного узла происходит не у всех пациентов — все зависит от расположения узлов относительно стенки матки. Процесс рождения узла миомы — полностью контролируемое состояние, которое требует определенного протокола ведения. В конечном итоге пациентка освобождается от миомы матки полностью. Безусловно, врачи, не знакомые с этими нюансами, могут воспринимать данное состояние как осложнение, но, еще раз повторимся, осложнением это больше не считается и рассматривается как наиболее благоприятный исход процедуры.

Эмболизация яичников и соседних органов

Эмболизация соседних органов или попадание эмболов в другие места, кроме матки и миоматозных узлов, невозможны технически, если процедура выполняется опытным хирургом. Чтобы это было понятно и очевидно, стоит подробнее остановиться на методике введения эмболов в артерию. Видео этого процесса можно посмотреть тут.

Артерии — это сосуды, которые несут кровь от сердца под давлением в среднем 120 мм рт. ст. то есть напор достаточно сильный. Из сердца берет начало аорта — самый крупный артериальный сосуд в человеческом организме, далее от аорты ответвляются артерии меньшего калибра. Ближе к органу калибр артерий еще уменьшается, артерии ветвятся внутри органа на всё меньшие и меньшие (подобно кроне дерева), становятся артериолами и далее капиллярами. Просвет капилляра настолько мал, что в нем еле протискивается один эритроцит. Из капилляров берут свое начало венулы, которые собираются в вены, укрупняются в диаметре и далее впадают в полую вену, откуда поступают в сердце. Это объяснение устройства сосудистой системы человека необходимо для, чтобы вы понимали, что делает хирург во время проведения эмболизациии маточных артерий.

С помощью специального тонкого (менее 1,5 миллиметра) и очень гибкого катетера, под контролем ангиографического аппарата, который позволяет видеть внутренние структуры в рентгеновском диапазоне, рентгенохирург проводит катетер до устья маточной артерии.

Как доктор понимает, что уже достиг маточной артерии?

Во время своего движения по сосудам хирург вводит через катетер рентгеноконтрастное вещество. Это вещество устремляется по артерии с током крови и прокрашивает всю сеть. Теперь хирург видит, куда ему проводить катетер и где расположена та или иная артерия. Артерии имеют очень характерные отличия друг от друга и разные уровни отхождения от крупных сосудов.

Когда катетер введен в маточную артерию, вновь вводится контрастное вещество, которое прокрашивает всю сосудистую сеть матки, включая характерные сосуды миоматозных узлов. Видно всё, вплоть до мельчайших веточек. Так как катетер уже введен в маточную артерию — прокрашивается только маточная артериальная сеть. Сосуды, питающие другие органы, не прокрашиваются.

Введение эмболов в маточные артерии

Убедившись, что катетер находится именно в маточной артерии, хирург медленно и дискретно вводит эмболы (крошечные шарики определенного размера). Эти шарики с током крови устремляются только в артериальную сеть матки и никуда дальше, так как обратное их движение (против тока крови) невозможно — представьте бурную горную реку, по которой вы пускаете кораблик, — он не может плыть против течения, а «течение» в артерии во много раз сильнее, чем в самой быстрой горной реке. Попасть в другую сосудистую сеть шарики не могут, так как маточная артериальная сеть не имеет контактов с сосудами других органов.

Эмболизировать другие органы во время этой процедуры также невозможно, как и, например, находясь на автозаправочной станции и вставив пистолет в горловину бака свой машины, случайно заправить и автомобиль, стоящий рядом. Очень яркий пример, показывающий, что если катетер, как пистолет, установлен в маточную артерию, эмболы, как бензин, будут литься только в русло маточной артерии (бак вашей машины) и не могут попасть в другую артерию (бак соседней машины). Чтобы эмболизировать другой орган, надо вынуть катетер из маточной артерии и ввести его в соседнюю. Еще раз повторим, что артерии настолько сильно отличаются друг от друга, что перепутать их невозможно.

Теперь про эмболы, которые вводятся во время эмболизации. Представьте себе дуршлаг, в котором есть два вида дырочек — крупные, превышающие диаметр шарика в несколько раз, и мелкие, размер которых как минимум в два раза меньше больших отверстий. В этот дуршлаг вы медленно насыпаете шарики. Очевидно, что шарики устремятся в большие отверстия и не смогут проникнуть в мелкие. Именно это и происходит в матке. Здоровая матка кровоснабжается из:

  • маточных артерий,
  • яичниковых артерий,
  • артерий широкой связки матки.

Все эти источники кровоснабжения внутри матки формируют артериальную сеть со множеством ответвлений на уровне артериол мелкого диаметра.

Когда в матке начинают расти миоматозные узлы, они в подавляющем большинстве случаев формируют свою сосудистую сеть из маточных артерий. Крайне редко узел может иметь дополнительное кровоснабжение из яичниковой артерии. Узлы миомы матки формируют свою сеть неправильно — в узел впадает несколько артерий крупного диаметра, внутри которого она делится на более мелкие артерии. Так как миоматозным узлам необходимо больше кровоснабжения, чем матке в покое, артерии, идущие от маточной артерии к узлам, укрупняются. Если сравнить с дорогой: из крупного шоссе (маточная артерия) берут свое начало большие улицы (артерии миоматозных узлов) и множество узких заездов во дворы (сосуды, кровоснабжающие матку).

Эмболы, которые используются для эмболизации маточных артерий, имеют диаметр, который существенно больше артериол, кровоснабжающих ткань матки (вспомните аналогию с дуршлагом), но немного меньше диаметра артерий, идущих к миоматозным узлам. Далее простая физика: хирург медленно вводит взвесь эмболов в просвет маточной артерии — эмболы основным потоком устремляются по крупным артериям, где сопротивление кровотоку меньше, то есть в сторону миоматозных узлов, и заклинивают просвет этих сосудов. Это происходит потому, что внутри узла диаметр артерии уменьшается и эмбол останавливается в просвете. Кровоснабжение ткани узла в этом месте прекращается. Куда-либо передвинуться, выйти, сместиться, попасть в другое место эмбол не может — на него давит давление крови в артерии (120 мм рт. ст.), а дальше он продвинуться не может, так как ему не позволяет размер. Пример: футбольный мяч, попавший в трубу на водохранилище, не может «вытечь» из вашего крана в ванной.

Если бы для эмболизации использовались мелкие эмболы — тогда бы они попадали в мелкие артерии, кровоснабжающие матку, то есть плотно запломбировали мелкую сосудистую сеть, и это бы привело к серьезному повреждению ткани.

Дело в том, что если сосудистая сеть матки, состоящая из мелких артерий, свободна (в ней нет эмболов), в неё просто перестала поступать кровь из маточной артерии, и эту сеть заполняет кровь из других источников кровоснабжения матки (как если на реке формируется плотина, вода собирается и по мелким канавкам формирует обходное русло, то есть канавки и протоки должны быть свободны).

Таким образом, подавляющее большинство эмболов с током крови отправляется в сторону крупных сосудов, питающих миоматозные узлы, и прекращает кровоток там. Часть эмболов все же нарушает поступление крови из маточных артерий в сосудистую сеть матки (плотина), но сосудистая сеть матки свободна (так как эмболы в диаметре больше и не могут ее запломбировать). Эта сеть заполняется кровью из других источников (яичниковая артерия, широкая связка матки), а через несколько недель восстанавливается кровоснабжение из маточной артерии (в обход «плотины»). В миоматозных узлах такое восстановление невозможно, так как их система кровоснабжения порочна, и нет механизмов восстановления своей сосудистой сети.

Что происходит с эмболами, которые остаются в матке?

Для начала надо уточнить, что эмболы (тут речь будет идти только об эмболах последнего поколения, которые созданы специально для проведения ЭМА) представляют собой маленькие круглые шарики (капельки), оболочка которых представлена специальным полимером, не взаимодействующим с организмом. Внутри шарик заполнен обычным физраствором. Размер шариков — 500–700 микрон, то есть размер песчинки. Основная задача эмбола — остановить кровоток в артерии, заклинив ее просвет, и обеспечивать это в течение некоторого времени. Как только кровь встречает препятствие на своем пути, начинается процесс тромбообразования, то есть в этом месте в сосуде образуется тромб, в основе которого будет эмбол. Далее тромб замещается соединительной тканью, просвет сосуда зарастает. Через некоторое время стенка эмбола растворяется специальными клетками — фагоцитами (именно эти клетки рассасывают шовный материал, которым шьют ткани во время операций), и эмбол исчезает. Так как выше прозвучало слово «тромб», необходимо внести ясность.

Нередко наши пациенты спрашивают нас: а эти тромбы никуда не оторвутся и не полетят в другое место? Выше об этом уже говорилось: что-либо «оторваться и полететь» может только в крупных венах, поскольку кровь в них движется в сторону увеличения диаметра сосудов (от узкого места к широкому и далее в сердце). В артериях наоборот — от широкого сосуда к узкому и далее к капилляру, другими словами, мяч, попавший из водохранилища в трубу, заклинивает просвет при дальнейшем уменьшении диаметра трубы и не может вернуться в водохранилище, так как на него давит напор воды. Тромб не может фрагментироваться и мелкими фрагментами проскочить дальше. В процессе тромбообразования происходит замещение не только тромба, но и всего сосуда соединительной тканью, в результате он запустевает и зарастает.

Итак, становится понятно:

  • эмболы вводятся точно в маточную артерию;
  • имеют такой размер, который не пломбирует сосудистую сеть матки;
  • эмболы останавливают кровоток и остаются в запустевших сосудах, как пломба в зубе;
  • тромбы, образовавшиеся в сосудах матки, некуда деться не могут.

Нарушение репродуктивной функции и развитие ранней менопаузы в настоящий момент также не встречается — безусловно, при соблюдении всех современных требований к проведению процедуры.

ЭМА: мифы и реальность

Чаще всего в отношении эмболизации можно услышать следующую информацию: в процессе эмболизации происходит попадание эмболов в яичники, что нарушает их работу, а это приводит к развитию преждевременной менопаузы. Еще говорят, что во время процедуры пациентка получает большую дозу рентгеновского излучения. Ну и еще один миф — после эмболизации некротизируется слизистая оболочка матки, что проявляется в отсутствии менструаций.

Давайте разбираться по порядку.

В период становления метода эмболы вводили непосредственно из устья маточной артерии, не придавая значения одному важному нюансу. Маточная артерия имеет связь с яичниковой артерией, но, как оказалось, существует несколько вариантов таких связей, точнее — три, и у каждой женщины наблюдается один их таких анатомических вариантов строения артерий. У большинства женщин маточная артерия связана с яичниковой таким образом, что введенные эмболы не могут проникнуть в яичниковую артерию, так как артерии соединяются друг с другом за счет соединительных веточек, диаметр которых меньше диаметра эмболов, то есть они туда проникнуть не могут. В других вариантах строения этих артерий — попадание эмболов возможно, но его можно предотвратить, просто изменив процесс введения эмболов (существует особая методика, позволяющая исключить попадание эмболов в яичниковую артерию). В настоящий момент оценка видаматочно-яичникового анастомоза (так называют соединение сосудов) является рутинной процедурой перед введением эмболов. Заранее уточнить это невозможно, но очень хорошо видно во время процедуры, когда хирург устанавливает катетер в маточную артерию и вводит контрастное вещество — при этом прокрашивается вся сосудистая сеть матки и видно, какой тип анастомоза имеется в данном случае. Если хирург видит, что имеет место анастомоз, в который могут попасть эмболы, — выполняются специальные действия, которые позволяют ввести эмболы в обход этого анастомоза. Таким образом, современная данные о наличии нескольких видов анастомозов между маточной и яичниковой артериями и разработанная методика введения эмболов при разных видах этих анастомозов позволила исключить случайное попадание эмболов в яичники. Очевидно, что если хирург незнаком с этими нюансами, вероятность повреждения яичников во время ЭМА есть.

В 2011 году появились дополнительные доказательства безопасности ЭМА для функции яичников.

Вот данные публикации наших американских коллег из клиники Университета Джорджтауна, убедительно доказавших на солидном клиническом опыте отсутствие признаков нарушения функции яичников в случае даже полной эмболизции яичниковых артерий. Ниже прилагается абстракт.

J Vasc Interv Radiol. 2011 May;22(5):710-715.e1.Menopause and menopausal symptoms after ovarian artery embolization: a comparison with uterine artery embolization controls.Hu NN, Kaw D, McCullough MF, Nsouli-Maktabi H, Spies JB.Department of Radiology, Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Rd. NW, CG 201, Washington, DC 20007-2113, USA.

AbstractPURPOSE:To determine the impact on menstrual status and menopausal symptoms of ovarian artery embolization (OAE) to supplement uterine embolization (UAE) for uterine leiomyomas.

MATERIALS AND METHODS:A single-center case-control study was conducted in women who underwent UAE for leiomyomas. Between May 2004 and July 2009, 77 patients underwent unilateral or bilateral OAE during UAE procedures. Contemporaneous control subjects undergoing UAE alone were identified based on age and race. Questionnaires queried menstrual cycle regularity, onset of menopause, hormone use, and subsequent leiomyoma interventions, as well as the Menopause Rating Scale (MRS), a validated menopausal symptom questionnaire. Records were reviewed for baseline clinical and procedure data. Case and control subjects were compared for baseline characteristics and outcomes with the use of appropriate statistics, with the primary outcome the summary score on the MRS.

RESULTS:Of 154 patients, 51 case subjects and 49 control subjects responded to the MRS (65%). Case subjects had greater tumor volumes (median, 129.3 cm(3) vs 69.3 cm(3) in control subjects; P = .0252) and longer fluoroscopy times (mean, 20.5 min vs 14 min in control subjects; P

CONCLUSIONS:Compared with standard UAE, the addition of OAE does not appear to precipitate the onset of menopause nor increase menopausal symptom severity.

Смысл публикации в том, что даже если умышленно проводить эмболизацию яичниковых артерий — функция яичников никак не страдает.

Эмболизация и рентгеновское облучение

Доза рентгеновского излучения — это больше миф, чем реальное осложнение. Во время эмболизации маточных артерий используется особый вид рентгеновского излучения — оно более мягкое по сравнению с тем, которое рутинно используется для обычных снимков. К примеру, когда вам делают снимок грудной клетки, по интенсивности излучения это можно сравнить с мощным светом, который направлен на вас из прожектора. Это необходимо, чтобы четко разглядеть все ткани и кости. А теперь представьте, что тот же прожектор светит на вас, но уже через ставни — свет проходит в комнату, но он рассеянный и неяркий. Именно такое — мягкое и рассеянное — излучение используется во время ЭМА. Это позволяет видеть только необходимое для проведения процедуры: сосуды, катетеры, контрастное вещество.

Суммарное время излучения во время процедуры редко превышает 2–3 минуты (конечно, если процедуру проводит опытный врач). Получается, что 2–3 минуты такого рассеянного излучения соответствует, по сути, одному рентгеновскому снимку грудной клетки.

Тут можно возразить, что излучение направлено на область яичников, и это может быть опасно. На самом деле это не так. В гинекологии уже много десятков лет используется метод проверки проходимости маточных труб, который назначается пациенткам, страдающим бесплодием. Во время этой процедуры в полость матки вводится контрастное вещество, выполняется два полноценных рентгеновских снимка области придатков, чтобы оценить прохождение этого вещества по трубам и попадание его в брюшную полость. Лучевая нагрузка этих двух снимков в среднем соответствуют той, что применяется во время проведения ЭМА. Напомним, что такие снимки делают женщинам, которые планируют беременность. Таким образом, доза рентгеновского облучения во время эмболизации минимальна и совершенно безопасна.

Эмболизация и некроз матки

В целом мы уже касались этого вопроса выше, но еще раз напомним. Если вводить в маточную артерию эмболы мелкого диаметра и в большом количестве — возможно «запломбировать» мелкую сосудистую сеть матки, что на самом деле может привести к некрозу отдельных слоев матки, в том числе вызвать атрофию эндометрия. Эмболизация же выполняется эмболами достаточно большого размера, что приводит к нарушению кровоснабжения в миоматозных узлах, но никак не затрагивает сосудистую сеть матки, которая впоследствии заполняется кровью из других артерий, питающих матку, а позже — из маточной артерии за счет развития обходных сосудов.

Отделение миоматозного узла в брюшную полость

Это еще одно мифологическое осложнение. Речь идет о миоматозных узлах «на ноже», которые растут снаружи матки на тонком основании. Еще такие узлы называют субсерозными на тонком основании. Дело в том, что часть врачей исходят только из своих рассуждений, предполагая, что если проводить эмболизацию маточных артерий при наличии таких узлов, ножка этого узла некротизируется и узел «отделится» от матки и упадет в брюшную полость, что потребует срочного хирургического лечения. На самом деле за всю историю проведения ЭМА ни одного такого случая не было описано. Более того, в 2006 году было проведено отдельное исследование: группе пациенток именно с такими узлами проводилась ЭМА и оценивались отдаленные результаты. В итоге было показано, что узлы от матки не отделяются и никаких особенностей в результатах ЭМА и состоянии пациенток после процедуры нет. Таким образом, данное осложнение — миф.

Абстракт: J Vasc Interv Radiol. 2009 Sep;20(9):1172-5. Epub 2009 Jul 29. Safety and effectiveness of uterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids.Smeets AJ, Nijenhuis RJ, Boekkooi PF, Vervest HA, van Rooij WJ, de Vries J, Lohle PN.

Source Department of Radiology, St. Elisabeth Ziekenhuis, Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC Tilburg, The Netherlands. Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.AbstractPURPOSE: To assess complications and outcomes of uterine artery embolization (UAE) in women with pedunculated fibroids in a large single-center patient cohort.

MATERIALS AND METHODS: From a database with prospectively collected data from 716 women treated with UAE between 1996 and 2008, 29 women were identified with 31 pedunculated fibroids. Magnetic resonance images obtained before and 3 months after UAE were used to calculate stalk diameter change and volume reduction of both the pedunculated fibroid and uterus. Two observers assessed the overall percentage infarction and infarction of pedunculated fibroid. Complications were recorded and long-term clinical follow-up (mean, 33 months; range, 10-78 months) assessed with use of a questionnaire.

RESULTS: The mean reduction in uterine and pedunculated fibroid volume was 37% and 33%, respectively. The mean reduction in stalk diameter was 0.3 cm (95% confidence interval [CI]: 0.18, 0.52 cm) or 13% from initial mean diameter. Stalk enhancement was not affected by UAE. The mean pedunculated fibroid infarction and mean overall infarction rates were 87% and 92%, respectively, for observer 1 and 88% and 92% for observer 2, with good interobserver variability. All women returned the questionnaire and no early or late complications of UAE were reported (0%; 95% CI: 0.0%-13.9%).

In this small series of pedunculated subserosal fibroids treated with UAE, no complications occurred. The findings suggest that the use of UAE to treat pedunculated subserosal fibroids may be safe and effective. PMID: 19640736 [PubMed — indexed for MEDLINE]

Невыносимые боли после эмболизации

Это тоже можно отнести к осложнениям эмболизации маточных артерий, во всяком случае об этом нюансе процедуры говорят довольно часто. Если не проводить обезболивание, боли после этой процедуры очень сильные, некоторые сравнивали их с родовыми схватками. Поэтому проведение адекватного обезболивания — важнейшая задача, с которой мы научились неплохо справляться.

Секрет нашего подхода заключается в том, что мы проводим профилактику развития боли, а не боремся с уже развившейся болью. В данном случае можно привести удачный пример с пожаром: если огонь уже разгорелся, тушение займет больше времени и процесс горения будет активным, а если дерево обработано средством, препятствующим возгоранию, оно может тлеть, но большого огня не будет. Так и с болью — при профилактическом обезболивании организм заранее (за сутки) насыщается обезболивающими препаратами, много анальгетиков вводится непосредственно перед процедурой и в момент её окончания. Это приводит к тому, что боль не может развиться в полную силу, и если пациентка испытывает болевые ощущения — они терпимые и не вызывают выраженного дискомфорта.

Увы, но такой подход используется только в нашей клинике, поэтому до сих пор можно встретить отзывы пациенток, которым выполнялась эмболизация маточных артерий в других клиниках, где они описывают, что пережили страшные боли, от которых «хотелось лезть на стену».

Активные боли после ЭМА, как правило, продолжаются 6–8 часов. После выписки живот может болеть еще 3–5 дней, но интенсивность этих болей существенно меньше, и они хорошо снимаются прописанными препаратами. Рассказы о том, что женщины мучаются от болей месяцами — вымысел. В нашей практике мы с таким не сталкивались, да и представить механизм возникновения столь длительного болевого синдрома довольно сложно.

Таким образом, мучительный болевой синдром после эмболизации маточных артерий — осложнение, ушедшее в прошлое. В настоящий момент наши пациентки больше не сталкиваются с такой проблемой.

  • В чем суть метода ЭМА?
  • 9 фактов о миоме матки
  • 12 мифов о миоме матки
  • Кому показана ЭМА?
  • Безопасность эмболизации
  • Кто проводит ЭМА?
  • История метода ЭМА
  • ЭМА и хирургия
  • 20 неприятных вопросов хирургу
  • Не удаляйте матку
  • ЭМА и беременность
  • Противники ЭМА
  • Реальные истории
  • Почему не надо делать ЭМА?
Эмболизация маточных артерий при миоме: как делают, последствия, стоимость

healthyorgans.ru

Топографическая анатомия органов малого таза. Кровоснабжение

Кровоснабжение органов малого таза обеспечивают сосуды, отходящие от брюшной аорты, расположенной забрюшинно на позвоночном столбе слева от средней линии. Брюшная аорта на уровне III—IV поясничных позвонков (на уровне проекции пупка или несколько выше) делится на общие подвздошные артерии. Правая и левая подвздошные артерии направляются кнаружи и вниз вдоль внутреннего края поясничных мышц.

Одноимённые вены, следуя направлению артерий, располагаются сзади и правее их. На уровне и спереди от крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные сосуды делятся на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия, следуя по медиальному краю поясничной мышцы, направляется под паховую связку и покидает пределы малого таза, отдавая у медиального края внутреннего отверстия пахового канала ветвь — нижнюю надчревную артерию (aa. epigastrica inferior).

Внутренняя подвздошная артерия, отходя от общей подвздошной артерии, располагается вдоль суставной линии крестцово-подвздошного сочленения и выходит за пределы таза через большое седалищное отверстие.

Кровоснабжение органов малого таза: 1 — общая подвздошная артерия; 2 — наружная подвздошная артерия; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — яичниковая артерия; 5 — верхняя ягодичная артерия; 6 — мочеточник; 7 — запирательный нерв; 8 — запирательная артерия; 9 — маточная артерия; 10 — нижняя надчревная артерия; 11 — пупочная артерия; 12 — верхняя пузырная артерия; 13 — мочевой пузырь; 14 — средняя пупочная складка; 15 — круглая связка матки; 16 — боковые крестцовые артерии; 17 — срединная крестцовая артерия; 18 — матка; 19 — урахус

От внутренней подвздошной артерии отходят следующие основные висцеральные ветви:

1. Верхние пузырные артерии — к боковым стенкам мочевого пузыря. 2. Средняя прямокишечная артерия, направляясь по тазовой стенке мышцы, поднимающей задний проход, разветвляется в нижних отделах боковой стенки прямой кишки. 3. Внутренняя срамная артерия, лежащая на стволах крестцового сплетения и у нижнего края грушевидной мышцы, уходит за пределы малого таза. 4. Маточная артерия обычно отходит от внутренней подвздошной артерии на расстоянии 4—5 см от бифуркации общей подвздошной артерии, идёт вниз по боковой стенке таза снаружи от мочеточника.

Вступив в основание широкой связки и отдав несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, маточная артерия направляется к средней линии, пересекает мочеточник (располагаясь сверху него). Место перекреста маточной артерии чаще располагается на расстоянии 1—2,5 см от матки на уровне её перешейка.

Сосуды матки (внутриорганные). После перекреста с мочеточником маточная артерия подходит к боковой стенке матки, чаще на уровне внутреннего зева или несколько ниже. В этом месте маточная артерия отдаёт одну или несколько нисходящих влагалищных артерий. Основной ствол маточной артерии идёт вверх по ребру матки, отдавая на пути до 14 ветвей к передней и задней стенкам матки.

В области отхождения собственной связки яичника маточная артерия часто отдаёт крупную ветвь к дну матки и веточки к круглой маточной связке. Далее маточная артерия проходит горизонтально по направлению к воротам яичника и анастомозирует с ветвями яичниковой артерии.

Направление хода внутриорганных ветвей маточной артерии имеет определённые закономерности:

1. В области перешейка матки артериальные ветви располагаются горизонтально. 2. В теле матки ветви маточной артерии направляются косо — снаружи внутрь и снизу вверх. 3. У рёберного края ветви артерии направляются круто вверх дугообразно и анастомозируют в горизонтальном направлении по оси тела матки. 4. По мере приближения к дну направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна соответствует очертаниям дна матки.

Внутриорганные ветви противоположных сторон, как уже упоминалось, широко анастомозируют между собой. Наиболее выраженный анастомоз расположен в области перешейка. Направление его, как правило, горизонтальное.

Вены таза, как правило, сопровождают артериальные ветви в виде парных сосудов. Кроме того, висцеральные вены образуют вокруг органов малого таза венозные сплетения (пузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое, влагалищное), широко анастомозирующие друг с другом, а также с венами тазовых костей.

Важные особенности вен таза: широкое анастомозирование, отсутствие клапанов во многих венах, фиксация пристеночных вен к стенкам таза, вследствие чего они зияют при повреждениях.

Венозный отток от органов малого таза в основном осуществляется через подвздошные вены в систему нижней полой вены.

Г.М. Савельева

medbe.ru